Ладислас Медуна: пионер конвульсивной терапии и исследования шизофрении.

Введение

Психиатр и нейропатолог (1896–1964)

Ладислас Йозеф Медуна (27 марта 1896 – 31 октября 1964) – венгерский нейропатолог и психиатр, который впервые начал использовать конвульсивную терапию, заключающуюся в повторном вызывании генерализованных судорожных приступов, для лечения психозов. Заметив высокую концентрацию глии в мозге умерших пациентов с эпилепсией и её недостаток у пациентов с шизофренией, он предположил, что шизофрению можно лечить, вызывая "эпилептические" приступы. Таким образом, химически индуцированные приступы стали основой для электросудорожной терапии, которая сейчас широко применяется во всем мире. С началом подъема нацизма в Европе он эмигрировал в Чикаго в 1939 году. В ходе исследований с американскими учеными Медуна изучал терапию углекислым газом при депрессии и тревоге, а также описал онейрофрению как поддающееся лечению психическое расстройство.

Ранняя жизнь и семья

Медуна родился в состоятельной семье в Будапеште, Венгрия, в 1896 году. Его дед Джузеппе Карло (Йожеф), потомок семьи Медуна, приехал из Кастелькукко, Италия, в Венгрию, где стал успешным и отмеченным наградами производителем салями. Многие члены этой ветви семьи, включая Ладисласа Медуну во время военной службы в Первой мировой войне, нередко использовали имя Медуна ди Монтекукко или, альтернативно, дворянский титул "фон" в своем имени. Медуна изучал медицину в Будапеште с 1914 по 1921 год, прервав обучение из-за военной службы на итальянском фронте с 1915 по 1918 год.

Начало карьеры

Он был назначен в Венгерский Межакадемический институт изучения мозга, также в Будапеште, где работал под руководством Кароли Шаффера. Он изучал нейропатологию структуры и развития шишковидной железы и микроглии, отравление свинцом и авитаминоз. В 1927 году он перешел в Институт психиатрии вместе с доктором Шаффером и начал клиническую и исследовательскую работу в психопатологии.

Индукция приступов

Интерес Медуны к лечению шизофрении возник из наблюдений за тем, что концентрация глиальных клеток в мозге различалась у пациентов, умерших от эпилепсии (более высокая, чем обычно), и у пациентов с шизофренией (более низкая, чем обычно). Он предполагал, что индуцирование судорог у пациентов с шизофренией повысит концентрацию глиальных клеток и облегчит течение заболевания. Эту концепцию подтверждали сообщения о крайне низкой частоте эпилепсии среди госпитализированных пациентов с шизофренией, а также о том, что у немногих пациентов с шизофренией, у которых судороги развились после инфекции или травмы головы, наблюдалось облегчение психотических симптомов. Он искал способы вызывать судороги у животных с помощью химических веществ. После испытаний алкалоидов стрихнина, тебаина, корамина, кофеина и бруцина он остановился на камфоре, растворенной в масле, как на эффективном и надежном средстве. Для работы с пациентами, страдающими тяжелой формой шизофрении, он переехал из Будапешта в психиатрическую больницу Липотмезё, расположенную недалеко от Будапешта. Он начал свои эксперименты по подбору дозы 2 января 1934 года. Ему удалось вызвать судороги лишь у трети испытуемых. Тем не менее, у трех из первых одиннадцати пациентов наблюдалась положительная динамика, что воодушевило его в работе (см. Gazdag et al., 2009). В своей автобиографии он вспоминает случай 33-летнего пациента с тяжелой кататонией, который начал лечение 23 января 1934 года. Уже после пяти сеансов кататония и психотические симптомы были устранены. Увеличив размер выборки до двадцати шести пациентов, Медуна добился выздоровления у десяти и улучшения состояния у еще трех. Важным фактором успеха Медуны был его отбор пациентов: девять из первых одиннадцати страдали кататонией. Кататония – это синдром, который особенно хорошо поддается лечению путем индуцирования судорог. То, что в то время кататонию считали разновидностью шизофрении, сделало его открытие возможным. Вскоре Медуна заменил камфору пентилентетразолом – внутривенным препаратом, который обычно вызывал судороги в течение нескольких минут, в отличие от длительной задержки в 15–45 минут после внутримышечного введения камфоры. Помимо мощного аналептического действия, пентилентетразол является сильным стимулятором сердечно-сосудистой и дыхательной систем; в результате пациенты испытывали ощущения, которые большинство считали неприятными. Они оставались в полном сознании до наступления бессознательного состояния из-за судорог, и, в отличие от электросудорожной терапии, которая вызывала ретроградную амнезию, смягчающую любые неприятные воспоминания о лечении, пациенты помнили ощущения, предшествовавшие судорогам, вызванным метазолом. Медуна и некоторые другие врачи полагали, что реакция страха могла быть одной из причин эффективности лечения у некоторых пациентов.

Meduna's interest in treating schizophrenia began with observations that the concentration of brain glia varied among patients who died with epilepsy (more glia than normal) and those with schizophrenia (less glia than normal). He thought that the inductions of seizures in patients with schizophrenia would increase the concentration of glia and relieve the illness. The concept was supported by reports that the incidence of epilepsy in hospitalized patients with schizophrenia was extremely low; and that a few schizophrenic patients who developed seizures after infection or head trauma, were relieved of their psychosis. He sought ways to induce seizures in animals with chemicals. After trials with the alkaloids strychnine, thebaine, coramine, caffeine, and brucin, he settled on camphor dissolved in oil as effective and reliable. For a population with severe schizophrenia, he moved from Budapest to the psychiatric hospital at Lipotmező, outside Budapest. He began his dose finding experiments on January 2, 1934. He was able to induce seizures in only about one third of his subjects. Nevertheless, three of the first eleven patients had a positive response, encouraging his work (see Gazdag et al., 2009). In his autobiography, he recalls the case of a 33 year old patient with severe catatonia who began his treatment on January 23, 1934. After just five sessions, catatonia and psychotic symptoms were abolished. Increasing his sample size to twenty six patients, Meduna achieved recovery in ten and improvement in three more. A major factor in Meduna's achievement was his selection of patients: nine of the first eleven were catatonic. Catatonia is a syndrome that is remarkably responsive to induced seizures. The serendipity that catatonia was considered schizophrenia at the time made his discovery possible. Early on, Meduna replaced camphor with pentylenetetrazol, an intravenous agent that typically induced seizures within a few minutes, compared with the long delay of 15 to 45 minutes after intramuscular administration of camphor. In addition to being a powerful analeptic drug, pentylenetetrazol is a potent cardiac and respiratory stimulant; consequently, patients experienced sensations most considered unpleasant. They were completely alert until unconsciousness from the convulsion set in, and unlike with electroconvulsive therapy, which caused retrograde amnesia that ameliorated any unpleasant memory of that treatment, patients remembered any sensations that preceded the Metrazol induced convulsion. Meduna and some other physicians felt that the fear reaction may have been part of the reason the treatment was successful in some patients.

Опубликованные исследования

Он впервые опубликовал свои результаты в 1935 году, а затем свою основную работу в 1937 году. В книге «Конвульсивная терапия шизофрении» описаны результаты лечения 110 пациентов. Примерно половина из них выздоровели. Результаты были значительно лучше у пациентов, болеющих менее года, по сравнению с теми, кто страдал болезнью много лет. После того как его результаты были быстро воспроизведены во многих других центрах по всему миру, этот вид терапии получил широкое распространение и был признан первым эффективным методом лечения шизофрении. (Параллельно развивалась инсулиновая кома-терапия.) Более простой способ вызывать приступы, с использованием электричества вместо химических веществ, был разработан итальянскими психиатрами Уго Серлетти и Лусио Бини. Они провели первое лечение методом ЭСТ в апреле 1938 года, и к середине 1940-х годов электричество заменило Метразол в качестве средства для индукции приступов.

Терапия углекислым газом

Медуна также разработала терапию углекислым газом, в которой пациент вдыхал газообразную смесь, состоящую из 30% углекислого газа и 70% кислорода, называемую карбоксигеном или карбогеном (иногда – "смесью Медуны"). Она была предназначена для вызова сильного ощущения удушья, что быстро приводило к нечувствительному, но интенсивно измененному состоянию сознания. Хотя лечение обычно было неприятным или даже ужасающим, оно оказалось очень эффективным для выявления ранее бессознательных страхов. Пережитый опыт с карбогеном глубоко подготавливал пациентов к последующей психоделической терапии. Однако, в облегчении симптомов обсессивно-компульсивного расстройства карбоген был менее эффективен, чем конвульсивная терапия, и поэтому от него отказались.

Миграция в Соединенные Штаты

С ростом антисемитизма и приходом к власти нацизма Медуна эмигрировал в США в следующем году (1938), чтобы стать профессором неврологии в Университете Лойолы в Чикаго. Одним из его последних вкладов в психиатрию стало изучение спутанности сознания и состояний, похожих на сновидения, при психозах (онеирофрении). Он также был основателем Журнала нейропсихиатрии и президентом Общества биологической психиатрии. После войны он перенес свои исследования в Иллинойский психиатрический институт, где работал до своей смерти в 1964 году.

Публикации Ладисласа Медуны

Медуна, Л. Дж. Эволюция шишковидной железы у младенцев. Hung. Med. Arch. 6:18, 1924a. Медуна, Л. Дж. Die Entwicklung d. Zirbeldrüse im Säuglingsalter. Z. Anat. Ent. 76:534–547, 1924b. Медуна, Л. Дж. Экспериментальная авитаминоз кроликов. Arch. Psychiatr. Nervenkr. 80:480–512, 1927a. Медуна, Л. Дж. Beiträge zur Histopathologie der Mikroglia. Arch. Psychiatr. Nervenkr. 82:9–193, 1927b. Медуна, Л. Дж. Untersuchungen über die experimentelle Bleivergiftung beim Meerschweinchen. Arch. Psychiatr. Nervenkr. 87:569–598, 1929. Медуна, Л. Дж. Klinische und anatomische Beiträge zur Frage der genuinen Epilepsie. Dtsch. Z. Nervenkr. 129:17–42, 1932. Медуна, Л. Дж. Über experimentelle Campherepilepsie. Arch. Psychiatr. Nervenkr. 102:333–339, 1934. Медуна, Л. Дж. Versuche über die biologische Beeinflussung des Ablaufes der Schizophrenie. I. Campher und Cardiozolkrämpfe. Z. Neurol. Psychol. 152:235–262, 1935a. Медуна, Л. Дж. Die Konvulsionstherapie der Schizophrenie. Psychiatr. Neurol. Wochenschr. 37:317–319, 1935b. Медуна, Л. Дж. New methods of medical treatment of schizophrenia. Arch. Neurol. Psychiatr. 35:361–363, 1936. Медуна, Л. Дж. Die Bedeutung des epileptischen Anfalls in der Insulin- und Cardiozolbehandlung der Schizophrenie. Psychiatr. Neurol. Wochenschr. 39:331–334, 1937a. Медуна, Л. Дж. Die Konvulsionstherapie der Schizophrenie. Carl Marhold, Halle, Germany, 121 pp., 1937b. Медуна, Л. Дж. General discussion of cardiozol therapy. In: S. Katzenelbogen and F. Santee (Eds.): The Treatment of Schizophrenia. Insulin Shock, Cardiozol, Sleep Treatment. (Proc. Swiss Psychiatric Association, Muensingen, Berne, 1937.) Am. J. Psychiatry 94 (Suppl.):40–50, 1938a. Медуна, Л. Дж. Significance of convulsive reaction during insulin and cardiozol therapy. J. Nerv. Ment. Dis. 87:133–134, 1938b. Медуна, Л. Дж. Die Konvulsionstherapie der Schizophrenie. Rückblick und Ausblick. Psychiatr. Neurol. Wochenschr. 41:165–169, 1939. Медуна, Л. Дж. Pharmacodynamic treatment of psychoneuroses. Dis. Nerv. Syst. 8:2–8, 1947. Медуна, Л. Дж. Oneirophrenia. The Confusional State. University of Illinois Press, Urbana, 100 pp., 1950a. Медуна, Л. Дж. Carbon Dioxide Therapy. C. C Thomas, Springfield, Ill., 236 pp., 1950b. Медуна, Л. Дж., Braceland, F. J., Vaichules, J. Diagnostic difficulties and levulose tolerance test in "functional" mental diseases. Dis. Nerv. Syst. 4:101–114, 1943. Медуна, Л. Дж. и Friedman, E. The convulsive irritative therapy of the psychoses. JAMA 112:501–509, 1939. Медуна, Л. Дж., Gerty, F. J. и Urse, V. G. Biochemical disturbances in mental disorders; anti-insulin effect of blood in cases of schizophrenia. Arch. Neurol. Psychiatr. 47:38–52, 1941. Медуна, Л. Дж. и McCulloch, W. S. Modern concept of schizophrenia. Med. Clin. North Am. 29:147–164, 1945. Медуна, Л. Дж. и Vaichules, J. A. Hyperglycemic factor in urine of so-called schizophrenics. Dis. Nerv. Syst. 9:208–250, 1948.

Meduna, L. J. The evolution of the pineal body in infants. Hung. Med. Arch. 6:1 8, 1924a. Meduna, L. J. Die entwicklung d. Zilberdruse in Sauglingsalter. Z. Anat. Ent. 76:534 547, 1924b. Meduna, L. J. Experimentelle B Avitaminose des Kaninchens. Arch. Psychiatr. Nervenkr. 80:480–512, 1927a. Meduna, L. J. Beitrage zur Histopathologie der Mikroglia. Arch. Psychr. Nervenkr. 82:9 193, 1927b. Meduna, L. J. Untersuchungen über die experimentelle Bleivergiftung beim Meerschweinchen. Arch. Psychr. Nervenkr. 87:569 598, 1929. Meduna, L. J. Klinische und anatomische Beitrag zur Frage der genuinen Epilepsie. Deutsche Z. Nervenkr. 129:17 42, 1932 Meduna, L. J. Uber experimentel!e Campherepilepsie. Arch. Psychr. Nervenkr. 102:333 339, 1934. Meduna, L. J. Versuche über die biologische Beeinflussung des Ablaufes der Schizophrenie. I. Campher und Cardiozolkriimpfe. Z. Neural. Psychr. 152:235 262, 1935a. Meduna, L. J. Die Konvulsionstherapie der Schizophrenie. Psychr. Neural. Wochenschr. 37:317 319, 1935b. Meduna, L. J. New methods of medical treatment of schizophrenia. Arch. Neural. Psychiatr. 35:361 363, 1936. Meduna, L. J. Die Bedeutung des epileptischen Anfalls in der Insulin und Cardiozolbehandlung der Schizophrenie. Psychr. Neural. Wochenschr. 39:331 334, 1937a. Meduna, L. J. Die Konvulsionstherapie der Schizophrenie. Carl Marhold, Halle, Germany, 121 pp., 1937b. Meduna, L. J. General discussion of cardiozol therapy. In: S. Katzenelbogen and F. Santee (Eds. ): The Treatment of Schizophrenia. Insulin Shock, Cardiozol, Sleep Treatment. (Proc. Swiss Psychiatric Association, Muensingen, Berne, 1937.) Am J Psychiatry 94 ( Suppl ):40 50 , 1938a. Meduna, L. J. Significance of convulsive reaction during insulin and cardiozol therapy. J Nerv. Ment. Dis. 87:133 134, 19 38b. Meduna, L. J. Die Konvulsionstherapie der Schizophrenie. Rückblick und Ausblick. Psychr. Neural. Wochenschr. 4/:165 169, 1939. Meduna, L. J. Pharmaco dynamic treatment of psychoneuroses. Dis. Nerv. Syst. 8:2 8, 1947. Meduna, L. J. Oneirophrenia. The Confusional State. University of Illinois Press, Urbana , 100 pp., 1950a. Meduna, L. J. Carbon Dioxide Therapy. C. C Thomas, Springfield, Ill., 236 pp., 1950b. Meduna, L. J., Braceland , F. J., Vaichules, J. Diagnostic difficulties and levulose tolerance test in "functional" mental diseases. Dis. Nerv. Syst 4:101 114, 1943. Meduna, L. J. and Friedman, E. The convulsive irritative therapy of the psychoses. JAMA 112:501 509, 1939. Meduna, L. J., Gerty, F. J. and Urse, V G. Biochemical disturbances in mental disorders; anti insulin effect of blood in cases of schizophrenia. Arch. Neurol. Psychiatr. 47:38 52, 1941. Meduna, L. J. and McCulloch, W S. Modern concept of schizophrenia. Med. Clin North Am. 29:147 164, 1945. Meduna, L. J. and Vaichules, J. A. Hyperglycemic factor in urine of so called schizophrenics. Dis. Nerv. Syst 9:208 250, 1948.