Эндоскопическая симпатэктомия: Показания, риски и спорные аспекты

Введение

Эндоскопическая торакальная симпатэктомия (ЭТС) – это хирургическая процедура, при которой разрушается часть симпатического нервного ствола в грудной области. ЭТС используется для лечения чрезмерного потоотделения в определенных частях тела (фокальный гипергидроз), покраснения лица, болезни Рейно и рефлекторной симпатической дистрофии. Наиболее частой причиной обращения за помощью ЭТС является повышенная потливость ладоней (пальмарный гипергидроз). Данное вмешательство является спорным и запрещено в некоторых странах. Как и любая хирургическая процедура, оно сопряжено с рисками; процедура эндоскопической симпатической блокады (ЭСБ) и процедуры, затрагивающие меньшее количество нервов, имеют более низкие риски. Симпатэктомия физически разрушает соответствующие нервы в любом месте одного из двух симпатических стволов, которые представляют собой длинные цепочки нервных ганглиев, расположенных двусторонне вдоль позвоночного столба (локализация, которая подразумевает низкий риск повреждения), отвечающих за различные важные аспекты периферической нервной системы (ПНС). Каждый нервный ствол условно делится на три области: шейную (область шеи), грудную (область груди) и поясничную (область поясницы). Наиболее часто при симпатэктомии воздействуют на верхнюю грудную область, ту часть симпатической цепи, которая находится между первым и пятым грудными позвонками.

Показания

Наиболее распространенными показаниями для грудной симпатэктомии являются локальный гипергидроз (особенно рук и подмышек), синдром Рейно и покраснение лица в сочетании с локальным гипергидрозом. Также она может применяться для лечения бромидроза, хотя обычно он поддается нехирургическому лечению, и иногда пациенты с синдромом обонятельных иллюзий обращаются к хирургам с просьбой о проведении симпатэктомии. Имеются сообщения об использовании ЭТС для достижения церебральной реваскуляризации у пациентов с болезнью Моямоя, а также для лечения головных болей, гиперреактивности бронхов, синдрома удлиненного интервала QT, социальной фобии, тревожных расстройств и других состояний.

Хирургическая операция

ETS включает в себя рассечение основного симпатического ствола в верхней грудной области симпатической нервной системы, необратимо нарушая нервные импульсы, которые обычно передаются многим различным органам, железам и мышцам. Именно по этим нервам мозг способен вносить коррективы в работу организма в ответ на изменяющиеся условия окружающей среды, колебания эмоционального состояния, уровень физической активности и другие факторы, поддерживая организм в оптимальном состоянии (см. гомеостаз). Поскольку эти нервы также регулируют такие состояния, как чрезмерное покраснение или потоотделение, от которых и предназначено устранить данная процедура, нормальные функции, выполняемые этими физиологическими механизмами, будут отключены или значительно нарушены в результате симпатэктомии. Среди хирургов, выполняющих ETS, существует множество разногласий относительно наилучшего хирургического метода, оптимального места рассечения нерва, а также характера и степени первичных эффектов и побочных явлений. При эндоскопическом выполнении, что обычно и делается, хирург проникает в грудную полость, делая несколько разрезов диаметром с соломинку между ребрами. Это позволяет хирургу ввести видеокамеру (эндоскоп) через одно отверстие, а хирургический инструмент – через другое. Операция заключается в рассечении нервной ткани основного симпатического ствола. Другой метод, метод наложения зажимов, также известный как "эндоскопическая симпатическая блокада" (ЭСБ), использует титановые зажимы вокруг нервной ткани и был разработан как альтернатива более старым методам в безуспешной попытке сделать процедуру обратимой. Техническое обращение процедуры наложения зажимов должно быть выполнено в короткий срок после их наложения (оценивается в несколько дней или недель максимум), однако имеющиеся данные свидетельствуют о том, что восстановление не будет полным.

Физические, психические и эмоциональные последствия

Симпатектомия действует путем отключения части автономной нервной системы (и, тем самым, прерывая передачу ее сигналов от мозга) посредством хирургического вмешательства, с целью устранения или облегчения конкретной проблемы. Многие врачи, не знакомые с ЭТС, считают эту практику сомнительной, главным образом потому, что она направлена на разрушение функционально нарушенных, но анатомически нормальных нервов. Точные результаты ЭТС предсказать невозможно из-за значительных анатомических различий в функции нервов у разных пациентов, а также из-за вариаций в хирургической технике. Автономная нервная система не имеет четкой анатомической структуры, и могут существовать связи, которые непредсказуемо нарушаются при отключении нервов. Эта проблема была продемонстрирована на большом количестве пациентов, которым была проведена симпатектомия на одном и том же уровне для лечения потливости рук, но у которых затем наблюдалось уменьшение или исчезновение потливости ног, в то время как другие пациенты не испытывали подобного эффекта. Надежной операции для лечения потливости ног, за исключением поясничной симпатектомии, расположенной на противоположном конце симпатической цепи, не существует. Симпатектомия грудного отдела влияет на многие функции организма, включая потоотделение, частоту сердечных сокращений, ударный объем сердца, функцию щитовидной железы, барорефлекс, объем легких, расширение зрачков, температуру кожи и другие аспекты автономной нервной системы, такие как реакция «бей или беги». Она снижает физиологические реакции на сильные эмоции, такие как страх и смех, уменьшает физическую реакцию организма на боль и удовольствие, и подавляет кожные ощущения, например, «гусиную кожу». Крупное исследование психиатрических пациентов, перенесших эту операцию, показало значительное снижение страха, настороженности и возбуждения. Возбуждение необходимо для сознания, регулирования внимания и обработки информации, памяти и эмоций. Пациенты, перенесшие ЭТС, изучаются с использованием протокола оценки автономной недостаточности под руководством Дэвида Голдштейна, доктора медицинских наук, старшего научного сотрудника Национального института неврологических расстройств и инсульта США. Он задокументировал потерю терморегуляторной функции, денервацию сердца и потерю вазоконстрикции. Рецидив исходных симптомов из-за регенерации нервов или прорастания нервов может произойти в течение первого года после операции. Прорастание нервов, или аномальный рост нервов после повреждения или травмы, может привести к дальнейшему повреждению. Прорастающие симпатические нервы могут образовывать связи с сенсорными нервами, вызывая болевые состояния, опосредованные симпатической нервной системой. Каждый раз, когда система активируется, это проявляется в виде боли. Это прорастание и его последствия могут привести к синдрому Фрея – известному осложнению после симпатектомии, когда растущие симпатические нервы иннервируют слюнные железы, вызывая чрезмерное потоотделение независимо от температуры окружающей среды при обонятельной или вкусовой стимуляции. Кроме того, пациенты сообщают о вялости, депрессии, слабости, отеках конечностей, снижении либидо, уменьшении физической и умственной реактивности, повышенной чувствительности к звуку, свету и стрессу, а также о наборе веса (British Journal of Surgery 2004; 91: 264–269).

Sympathectomy works by disabling part of the autonomic nervous system (and thereby disrupting its signals from the brain), through surgical intervention, in the expectation of removing or alleviating the designated problem. Many non ETS doctors have found this practice questionable chiefly because its purpose is to destroy functionally disordered, yet anatomically typical nerves. Exact results of ETS are impossible to predict, because of considerable anatomic variation in nerve function from one patient to the next, and also because of variations in surgical technique. The autonomic nervous system is not anatomically exact and connections might exist which are unpredictably affected when the nerves are disabled. This problem was demonstrated by a significant number of patients who underwent sympathectomy at the same level for hand sweating, but who then presented a reduction or elimination of feet sweating, in contrast to others who were not affected in this way. No reliable operation exists for foot sweating except lumbar sympathectomy, at the opposite end of the sympathetic chain. Thoracic sympathectomy will change many bodily functions, including sweating, heart rate, heart stroke volume, thyroid, baroreflex, lung volume, pupil dilation, skin temperature and other aspects of the autonomic nervous system, like the essential fight or flight response. It reduces the physiological responses to strong emotions, such as fear and laughter, diminishes the body's physical reaction to both pain and pleasure, and inhibits cutaneous sensations such as goose bumps. A large study of psychiatric patients treated with this surgery showed significant reductions in fear, alertness and arousal. Arousal is essential to consciousness, in regulating attention and information processing, memory and emotion. ETS patients are being studied using the autonomic failure protocol headed by David Goldstein, M. D. Ph. D., senior investigator at the U. S National Institute of Neurological Disorders and Stroke. He has documented loss of thermoregulatory function, cardiac denervation, and loss of vasoconstriction. Recurrence of the original symptoms due to nerve regeneration or nerve sprouting can occur within the first year post surgery. Nerve sprouting, or abnormal nerve growth after damage or injury to the nerves can cause other further damage. Sprouting sympathetic nerves can form connections with sensory nerves, and lead to pain conditions that are mediated by the SNS. Every time the system is activated, it is translated into pain. This sprouting and its action can lead to Frey's syndrome, a recognized after effect of sympathectomy, when the growing sympathetic nerves innervate salivary glands, leading to excessive sweating regardless of environmental temperature through olfactory or gustatory stimulation. In addition, patients have reported lethargy, depression, weakness, limb swelling, lack of libido, decreased physical and mental reactivity, oversensitivity to sound, light and stress and weight gain (British Journal of Surgery 2004; 91: 264–269).

История

Симпатэктомия начала развиваться в середине XIX века, когда стало известно, что автономная нервная система иннервирует практически каждый орган, железу и мышечную систему в организме. Предполагалось, что эти нервы играют роль в регуляции организмом множества функций в ответ на изменения внешней среды и эмоциональное состояние. Первая симпатэктомия была выполнена Александром в 1889 году. Симпатэктомия грудного отдела показана при гипергидрозе (чрезмерном потоотделении) с 1920 года, когда Коцарефф продемонстрировал, что она вызывает ангидроз (полную неспособность к потоотделению) выше уровня соска. Также была разработана поясничная симпатэктомия, которая использовалась для лечения гипергидроза стоп и других заболеваний, и обычно приводила к импотенции и ретроградной эякуляции у мужчин. Поясничная симпатэктомия до сих пор предлагается в качестве лечения плантарного гипергидроза или для пациентов, у которых после грудной симпатэктомии по поводу ладонного гипергидроза или эритемы лица наблюдается неблагоприятный исход (выраженное "компенсаторное потоотделение"); однако обширная симпатэктомия сопряжена с риском развития гипотонии. Эндоскопическая симпатэктомия сама по себе относительно проста в исполнении; однако доступ к нервной ткани в грудной полости традиционными хирургическими методами был затруднен, болезнен и привел к разработке различных подходов в прошлом. Задний доступ был разработан в 1908 году и требовал резекции (удаления) ребер. В 1935 году был разработан супраклавикулярный (надключичный) доступ, который был менее болезненным, чем задний, но более подвержен риску повреждения деликатных нервов и сосудов. Из-за этих трудностей и из-за инвалидизирующих последствий, связанных с симпатической денервацией, традиционная или "открытая" симпатэктомия никогда не была широко распространенной процедурой, хотя она продолжала использоваться при гипергидрозе, болезни Рейно и различных психических расстройствах. С кратковременной популяризацией лоботомии в 1940-х годах симпатэктомия утратила популярность как метод психохирургии. Эндоскопическую версию грудной симпатэктомии впервые применили Горен Клес и Кристер Дротт в Швеции в конце 1980-х годов. Развитие эндоскопических "малоинвазивных" хирургических техник сократило время восстановления после операции и повысило ее доступность. Сегодня ЭТС-хирургия практикуется во многих странах мира преимущественно сосудистыми хирургами.

Sympathectomy developed in the mid 19th century, when it was learned that the autonomic nervous system runs to almost every organ, gland and muscle system in the body. It was surmised that these nerves play a role in how the body regulates many different body functions in response to changes in the external environment, and in emotion. The first sympathectomy was performed by Alexander in 1889. Thoracic sympathectomy has been indicated for hyperhidrosis (excessive sweating) since 1920, when Kotzareff showed it would cause anhidrosis (total inability to sweat) from the nipple line upwards. A lumbar sympathectomy was also developed and used to treat excessive sweating of the feet and other ailments, and typically resulted in impotence and retrograde ejaculation in men. Lumbar sympathectomy is still being offered as a treatment for plantar hyperhidrosis, or as a treatment for patients who have a bad outcome (extreme 'compensatory sweating') after thoracic sympathectomy for palmar hyperhidrosis or blushing; however, extensive sympathectomy risks hypotension. Endoscopic sympathectomy itself is relatively easy to perform; however, accessing the nerve tissue in the chest cavity by conventional surgical methods was difficult, painful, and spawned several different approaches in the past. The posterior approach was developed in 1908, and required resection (sawing off) of ribs. A supraclavicular (above the collar bone) approach was developed in 1935, which was less painful than the posterior, but was more prone to damaging delicate nerves and blood vessels. Because of these difficulties, and because of disabling sequelae associated with sympathetic denervation, conventional or "open" sympathectomy was never a popular procedure, although it continued to be practiced for hyperhidrosis, Raynaud's disease, and various psychiatric disorders. With the brief popularization of lobotomy in the 1940s, sympathectomy fell out of favor as a form of psychosurgery. The endoscopic version of thoracic sympathectomy was pioneered by Goren Claes and Christer Drott in Sweden in the late 1980s. The development of endoscopic "minimally invasive" surgical techniques has decreased the recovery time from the surgery and increased its availability. Today, ETS surgery is practiced in many countries throughout the world predominantly by vascular surgeons.