Введение

Частичный спад легкого, вызывающий снижение газообмена, – ателектаз легкого.

Это очень распространенное явление, обнаруживаемое при рентгенографии грудной клетки и других радиологических исследованиях, и может быть вызвано нормальным выдохом или различными заболеваниями. Хотя ателектаз часто описывают как спадение легочной ткани, он не является синонимом пневмоторакса, который представляет собой более специфическое состояние, способное вызвать ателектаз. Острый ателектаз может возникать как послеоперационное осложнение или вследствие дефицита сурфактанта. У недоношенных детей это приводит к синдрому дыхательного дистресса. Термин образован из сочетания форм "атель-" и "эктазис", происходящих от греч. ἀτελής – "неполный" и ἔκτασις – "расширение".

Причины

Наиболее распространенной причиной является постхирургический ателектаз, характеризующийся ограничением дыхания после операции на брюшной полости. Ателектаз развивается у 75–90% пациентов, которым проводится общая анестезия во время хирургического вмешательства. Другой распространенной причиной является туберкулез легких. Курильщики и пожилые люди также подвержены повышенному риску. Вне этого контекста ателектаз подразумевает какую-либо обструкцию бронхиолы или бронха, которая может быть внутри дыхательного пути (инородное тело, слизистая пробка), со стороны стенки (опухоль, обычно плоскоклеточный рак) или сдавление извне (опухоль, лимфатический узел, туберкулез). Другой причиной является недостаточное распределение сурфактанта во время вдоха, что приводит к максимальному поверхностному натяжению и, как следствие, к спадению мелких альвеол. Ателектаз также может возникать во время аспирации, поскольку вместе с мокротой из легких удаляется и воздух. Существуют различные типы ателектаза в зависимости от лежащих в его основе механизмов или характера альвеолярного спадения: резорбционный, компрессионный, микроателектаз и ателектаз с контракцией. Ателектаз расслабления (также называемый пассивным ателектазом) возникает, когда плевральный выпот или пневмоторакс нарушают контакт между париетальной и висцеральной плеврой. Факторы риска, связанные с повышенной вероятностью развития ателектаза, включают: тип операции (торакальная, кардиопульмональная хирургия), использование миорелаксантов, ожирение, высокая концентрация кислорода, нижние отделы легких. Факторы, также связанные с развитием ателектаза, включают: возраст, наличие хронической обструктивной болезни легких или астмы, и тип анестезии. В начале 1950-х годов в авиационной медицине Великобритании состояние ателектаза ускорения получило название "легкие Хантера" из-за его распространенности среди пилотов трансонического истребителя Hawker Hunter, который использовал 100% кислород.

Диагноз

Клинически значимый ателектаз обычно виден на рентгенограмме грудной клетки; признаки могут включать уплотнение легочной ткани и/или уменьшение объема легкого. Послеоперационный ателектаз обычно имеет двустороннюю базальную локализацию. Компьютерная томография грудной клетки или бронхоскопия могут потребоваться, если причина ателектаза не является клинически очевидной. Прямые признаки ателектаза включают смещение междолевых щелей и подвижных структур в грудной клетке, перераздувание не затронутой ипсилатеральной доли или контрлатерального легкого, а также уплотнение спавшегося легкого. Помимо клинически значимых изменений на рентгенограмме грудной клетки, у пациентов могут наблюдаться непрямые признаки и симптомы, такие как повышение купола диафрагмы, смещение трахеи, сердца и средостения, смещение корня легкого и смещение гранулем.

Классификация

Ателектаз может быть острым или хроническим состоянием. При острой ателектазе легкое недавно спалось и характеризуется прежде всего отсутствием воздушности. При хронической ателектазе пораженный участок часто характеризуется сложным сочетанием воздушности, инфекции, расширения бронхов (бронхоэктаз), разрушения и рубцевания (фиброз).

Ателектаз поглощения (резорбции)

Атмосфера Земли состоит главным образом из 78 об. % азота и 21 об. % кислорода (+ 1 об. % аргона и следы других газов). Поскольку обмен кислородом происходит на капиллярной мембране альвеол, азот играет важную роль в поддержании их расправленного состояния. Если большой объем азота в легких заменить кислородом, кислород может впоследствии абсорбироваться в кровь, уменьшая объем альвеол и вызывая форму альвеолярного коллапса, известную как абсорбционный ателектаз.

Компрессионный (релаксационный) ателектаз

Обычно это связано с накоплением крови, жидкости или воздуха в плевральной полости, что механически вызывает спадение легкого. Это часто встречается при плевральном выпоте, вызванном застойной сердечной недостаточностью (СХС). Попадание воздуха в плевральную полость (пневмоторакс) также приводит к ателектазу сжатия.

Цикатризация (сокращение) ателектаза

Это происходит, когда локальные или генерализованные фибротические изменения в легких или плевре затрудняют расширение и усиливают эластическую отдачу при выдохе.

Хронический ателектаз

Хронический ателектаз может проявляться в одной из двух форм: синдром средней доли легкого или округлый ателектаз.

Синдром правой средней доли

При синдроме средней доли правого легкого происходит сжатие средней доли правого легкого, обычно из-за давления на бронх со стороны увеличенных лимфатических узлов и, реже, опухоли. В заблокированной и сжатой доле легкого может развиться пневмония, которая не разрешается полностью и приводит к хроническому воспалению, образованию рубцов и бронхоэктазу.

Неравномерная ателектаза

Это связано с недостатком сурфактанта, как это наблюдается при болезни гиалиновых мембран новорожденных или остром (у взрослых) респираторном дистресс-синдроме (ОРДС).

Закругленный ательектаз

При округленном ателектазе (свернутом легком или синдроме Блесовского) внешняя часть легкого медленно спадается вследствие рубцевания и сморщивания мембранных слоев, покрывающих легкие (плевры), что проявляется в виде утолщения висцеральной плевры и захвата ткани легкого. На рентгеновском снимке это выглядит как округлое образование, которое врачи могут ошибочно принять за опухоль. Округленный ателектаз обычно является осложнением асбестозного поражения плевры, но может также возникать в результате других видов хронического рубцевания и утолщения плевры.

Лечение

Лечение направлено на устранение основной причины. При проявлениях ателектаза, возникающих вследствие закупорки дыхательных путей слизью, как это наблюдается у пациентов с муковисцидозом и пневмонией, используются муколитические средства, такие как ацетилцистеин (NAC). Эта небулайзерная терапия снижает вязкость и эластичность слизи, разрывая дисульфидные связи в мукопротеинах, входящих в состав слизи, тем самым облегчая ее выведение. Послеоперационный ателектаз лечится физиотерапией, с акцентом на глубокое дыхание и стимуляцию кашля. В качестве части дыхательных упражнений часто используется спирометр с обратной связью. Также настоятельно рекомендуется ходьба для улучшения расширения легких. Людям с деформациями грудной клетки или неврологическими заболеваниями, вызывающими поверхностное дыхание в течение длительного времени, могут быть полезны механические устройства, поддерживающие дыхание. Основным методом лечения острого массивного ателектаза является устранение основной причины. Обструкция, которую невозможно удалить кашлем или аспирацией из дыхательных путей, часто можно устранить с помощью бронхоскопии. При инфекции назначают антибиотики. Хронический ателектаз часто лечат антибиотиками, поскольку инфекция почти неизбежна. В некоторых случаях пораженную часть легкого можно удалить хирургическим путем при рецидивирующих или хронических инфекциях, приводящих к инвалидности, или при значительных кровотечениях. Если опухоль блокирует дыхательные пути, устранение обструкции хирургическим путем, лучевой терапией, химиотерапией или лазерной терапией может предотвратить прогрессирование ателектаза и развитие рецидивирующей обструктивной пневмонии.