Пневмоторакс: причины, диагностика и осложнения.

Введение

Аномальное скопление воздуха в плевральной полости.

Первичный спонтанный пневмоторакс – это состояние, возникающее без видимой причины и при отсутствии значительного заболевания легких. Курение повышает риск развития первичного спонтанного пневмоторакса, в то время как основными причинами вторичного пневмоторакса являются ХОБЛ, астма и туберкулез. Травматический пневмоторакс может развиться в результате физической травмы грудной клетки (включая баротравму) или как осложнение медицинского вмешательства. Диагностика пневмоторакса только на основании физического осмотра может быть затруднительной (особенно при небольших пневмотораксах). Обычно для подтверждения его наличия используют рентген грудной клетки, компьютерную томографию (КТ) или ультразвуковое исследование. Другие состояния, которые могут вызывать схожие симптомы, включают гемоторакс (накопление крови в плевральной полости), тромбоэмболию легочной артерии и инфаркт миокарда. Большая буллезная эмфизема может выглядеть аналогично на рентгенограмме грудной клетки. У новорожденных наиболее распространенными признаками являются тахипнея, цианоз и стридор. Люди, страдающие первичным спонтанным пневмотораксом, часто не осознают потенциальную опасность и могут отложить обращение за медицинской помощью на несколько дней. Первичные спонтанные пневмотораксы чаще возникают при изменениях атмосферного давления, что частично объясняет, почему эпизоды пневмоторакса могут возникать группами. Это приводит к типу циркуляторного шока, называемому обструктивным шоком. Пневмоторакс под напряжением чаще развивается в клинических ситуациях, таких как искусственная вентиляция легких, реанимация, травма или у пациентов с заболеваниями легких. Причина первичного спонтанного пневмоторакса неизвестна, но установленными факторами риска являются мужской пол, курение и наличие пневмоторакса в семейном анамнезе. У 11,5% пациентов со спонтанным пневмотораксом есть родственник, у которого ранее был пневмоторакс. Ряд наследственных заболеваний – синдром Марфана, гомоцистинурия, синдромы Элерса-Данлоса, дефицит альфа-1 антитрипсина (приводящий к эмфиземе) и синдром Бирт-Хогга-Дубе – связаны с семейным анамнезом пневмоторакса. Как правило, эти состояния сопровождаются другими признаками и симптомами, и пневмоторакс обычно не является основным проявлением.

A primary spontaneous pneumothorax is one that occurs without an apparent cause and in the absence of significant lung disease. Smoking increases the risk of primary spontaneous pneumothorax, while the main underlying causes for secondary pneumothorax are COPD, asthma, and tuberculosis. A traumatic pneumothorax can develop from physical trauma to the chest (including a blast injury) or from a complication of a healthcare intervention. Diagnosis of a pneumothorax by physical examination alone can be difficult (particularly in smaller pneumothoraces). A chest X ray, computed tomography (CT) scan, or ultrasound is usually used to confirm its presence. Other conditions that can result in similar symptoms include a hemothorax (buildup of blood in the pleural space), pulmonary embolism, and heart attack. A large bulla may look similar on a chest X ray. In newborns tachypnea, cyanosis and grunting are the most common presenting symptoms. People who are affected by a PSP are often unaware of the potential danger and may wait several days before seeking medical attention. PSPs more commonly occur during changes in atmospheric pressure, explaining to some extent why episodes of pneumothorax may happen in clusters. This causes a type of circulatory shock, called obstructive shock. Tension pneumothorax tends to occur in clinical situations such as ventilation, resuscitation, trauma, or in people with lung disease. The cause of primary spontaneous pneumothorax is unknown, but established risk factors include being of the male sex, smoking, and a family history of pneumothorax. 11.5% of people with a spontaneous pneumothorax have a family member who has previously experienced a pneumothorax. Several hereditary conditions – Marfan syndrome, homocystinuria, Ehlers–Danlos syndromes, alpha 1 antitrypsin deficiency (which leads to emphysema), and Birt–Hogg–Dubé syndrome – have all been linked to familial pneumothorax. Generally, these conditions cause other signs and symptoms as well, and pneumothorax is not usually the primary finding.

Травматический

Травматический пневмоторакс может быть вызван как тупой травмой, так и проникающим повреждением грудной стенки. Травматический пневмоторакс также может наблюдаться у лиц, подвергшихся воздействию взрывной волны, даже при отсутствии видимых повреждений грудной клетки. Пневмоторакс был зарегистрирован как нежелательное явление, вызванное неправильным положением назогастральных зондов для питания. Система установки зонда для питания CORTRAK* 2 EAS компании Avanos Medical была отозвана FDA в мае 2022 года в связи с сообщениями о неблагоприятных событиях, включая пневмоторакс, что привело к 60 травмам и 23 случаям смерти пациентов, как сообщила FDA. Медицинские процедуры, такие как установка центрального венозного катетера в одну из грудных вен или взятие биопсии из ткани легкого, также могут привести к пневмотораксу. Использование вентиляции с положительным давлением, будь то искусственная вентиляция легких или неинвазивная вентиляция, может вызвать баротравму (травму, связанную с давлением), приводящую к пневмотораксу. Дополнительной проблемой в этих случаях является то, что пациенты с другими признаками декомпрессионной болезни обычно лечатся в барокамере с применением гипербарической терапии, что может привести к быстрому увеличению небольшого пневмоторакса и развитию признаков напряжения. Дефекты грудной стенки обычно очевидны при травмах грудной стенки, таких как колото-резаные или огнестрельные ранения ("открытый пневмоторакс"). При вторичных спонтанных пневмотораксах уязвимость ткани легкого обусловлена различными заболеваниями, особенно разрывом булл (крупных воздушных полостей) при тяжелой эмфиземе. Участки некроза (отмирание ткани) могут спровоцировать эпизоды пневмоторакса, хотя точный механизм неясен. Курение может дополнительно вызывать воспаление и обструкцию мелких дыхательных путей, что объясняет значительно повышенный риск развития спонтанного пневмоторакса у курильщиков. Не считается, что регулярные снимки на выдохе дают какую-либо пользу. Тем не менее, они могут быть полезны для выявления пневмоторакса при высокой клинической подозрительности, но нормальной рентгенограмме при вдохе. Кроме того, если рентгенограмма не выявляет пневмоторакс, но есть сильное подозрение на его наличие, могут быть выполнены боковые рентгеновские снимки (с направлением луча сбоку), хотя это не является стандартной практикой. Последний метод может переоценивать размер пневмоторакса, если он расположен преимущественно в верхушке, что является распространенным явлением. Ультразвуковое исследование может быть более чувствительным, чем рентген грудной клетки, в выявлении пневмоторакса после тупой травмы грудной клетки. Ультразвуковое исследование также может обеспечить быструю диагностику в других неотложных ситуациях и позволить оценить размер пневмоторакса. Для подтверждения или исключения диагноза можно использовать ряд специфических признаков при ультразвуковом исследовании грудной клетки.

A traumatic pneumothorax may result from either blunt trauma or penetrating injury to the chest wall. Traumatic pneumothorax may also be observed in those exposed to blasts, even when there is no apparent injury to the chest. Pneumothorax was reported as an adverse event caused by misplaced nasogastric feeding tubes. Avanos Medical's feeding tube placement system, the CORTRAK* 2 EAS, was recalled in May 2022 by the FDA due to adverse events reported, including pneumothorax, leading to 60 injuries and 23 patient deaths as communicated by the FDA. Medical procedures, such as inserting a central venous catheter into one of the chest veins or taking biopsy samples from lung tissue, may also lead to pneumothorax. The administration of positive pressure ventilation, either mechanical ventilation or non invasive ventilation, can result in barotrauma (pressure related injury) leading to a pneumothorax. An additional problem in these cases is that those with other features of decompression sickness are typically treated in a diving chamber with hyperbaric therapy; this can lead to a small pneumothorax rapidly enlarging and causing features of tension. Chest wall defects are usually evident in cases of injury to the chest wall, such as stab or bullet wounds ("open pneumothorax"). In secondary spontaneous pneumothoraces, vulnerabilities in the lung tissue are caused by a variety of disease processes, particularly by rupturing of bullae (large air containing lesions) in cases of severe emphysema. Areas of necrosis (tissue death) may precipitate episodes of pneumothorax, although the exact mechanism is unclear. Smoking may additionally lead to inflammation and obstruction of small airways, which account for the markedly increased risk of PSPs in smokers. It is not believed that routinely taking images during expiration would confer any benefit. Still, they may be useful in the detection of a pneumothorax when clinical suspicion is high but yet an inspiratory radiograph appears normal. Also, if the PA X ray does not show a pneumothorax but there is a strong suspicion of one, lateral X rays (with beams projecting from the side) may be performed, but this is not routine practice. The latter method may overestimate the size of a pneumothorax if it is located mainly at the apex, which is a common occurrence. Ultrasound may be more sensitive than chest X rays in the identification of pneumothorax after blunt trauma to the chest. Ultrasound may also provide a rapid diagnosis in other emergency situations, and allow the quantification of the size of the pneumothorax. Several particular features on ultrasonography of the chest can be used to confirm or exclude the diagnosis.

Лечение

Лечение пневмоторакса зависит от ряда факторов и может варьироваться от выписки с ранним последующим наблюдением до немедленной декомпрессии иглой или установки дренажа плевральной полости. Лечение определяется тяжестью симптомов и признаков острого заболевания, наличием сопутствующих заболеваний легких, предполагаемым размером пневмоторакса по данным рентгенографии и, в некоторых случаях, личными предпочтениями пациента. Любую открытую рану грудной клетки следует герметично закрывать, поскольку это сопряжено с высоким риском развития напряженного пневмоторакса. В идеале следует использовать повязку типа "Ашермановский клапан", поскольку она, по всей видимости, более эффективна, чем стандартная "трехсторонняя" повязка. Ашермановский клапан – это специально разработанное устройство, которое прикрепляется к грудной стенке и, благодаря клапанному механизму, позволяет воздуху выходить из плевральной полости, но не проникать внутрь. Напряженный пневмоторакс обычно лечат неотложной декомпрессией иглой. Она может потребоваться до транспортировки в больницу и может быть выполнена фельдшером или другим обученным специалистом. Если напряженный пневмоторакс приводит к остановке сердца, декомпрессия иглой или простая торакостомия выполняются в рамках реанимационных мероприятий, поскольку они могут восстановить сердечный выброс.

Консервативный

Не всегда требуется лечение небольших спонтанных пневмоторакс, поскольку они маловероятно приведут к дыхательной недостаточности или пневмотораксу под напряжением и обычно разрешаются самостоятельно. Этот подход наиболее уместен, если предполагаемый размер пневмоторакса невелик (определяется как менее 50% объема гемиторакса), нет одышки и нет сопутствующих заболеваний легких. Вторичные пневмотораксы лечатся консервативно только при очень малом размере (воздушная полость 1 см или менее) и ограниченной симптоматике. Обычно рекомендуется госпитализация. Подача кислорода с высокой скоростью потока может ускорить обратное всасывание в четыре раза.

Стремление

При большом спонтанном пневмотораксе (>50%) или при пневмотораксе, сопровождающемся одышкой, некоторые рекомендации предлагают, что уменьшение его размера путем аспирации столь же эффективно, как и установка дренажа плевральной полости. Это включает введение местного анестетика и введение иглы, соединенной с трехходовым краном; удаляется до 2,5 литров воздуха (у взрослых). Если последующая рентгенограмма показывает значительное уменьшение пневмоторакса, остальное лечение может быть консервативным. Этот подход оказался эффективным более чем в 50% случаев. Аспирация также может быть рассмотрена при вторичном пневмотораксе умеренного размера (воздушный ободок 1–2 см) без одышки, с той разницей, что даже после успешной процедуры требуется продолженное наблюдение в стационаре. При травматическом пневмотораксе используются более крупные дренажи (28 F, 9,3 мм). Дренаж плевральной полости необходим при спонтанных пневмотораксах, не поддающихся аспирации иглой, при больших вторичных пневмотораксах (>50%) и при напряженном пневмотораксе. Они подключаются к односторонней клапанной системе, которая позволяет воздуху выходить из плевральной полости, но не возвращаться обратно. Это может быть бутылка с водой, функционирующая как водяной затвор, или клапан Хаймлиха. Обычно их не подключают к системе отрицательного давления, так как это может привести к быстрому расправлению легкого и риску развития отека легких ("отек легких при реэкспансии"). Дренаж оставляют на месте до тех пор, пока не прекратится поступление воздуха из него в течение определенного времени, и рентгенограмма не подтвердит расправление легкого.

Плевродез и хирургическое вмешательство

Плевродез – это процедура, которая необратимо устраняет плевральное пространство и прикрепляет легкое к грудной стенке. Долгосрочных исследований (20 лет и более) о последствиях этой процедуры не проводилось. Хорошие краткосрочные результаты достигаются при торакотомии (хирургическом вскрытии грудной клетки) с выявлением источника утечки воздуха и ушиванием буллезных изменений, за которым следует плеректомия (удаление плевральной оболочки) наружного листка плевры и плевральная абразия (прижигание плевры) внутреннего листка. В процессе заживления легкое срастается с грудной стенкой, эффективно облитерируя плевральное пространство. Частота рецидивов составляет около 1%. Если рецидива не произошло, рекомендуется избегать авиаперелетов в течение семи дней после полного разрешения пневмоторакса. Хирургическое вмешательство может потребоваться пациентам с двусторонним пневмотораксом ("двусторонним"), последовательными эпизодами, затрагивающими обе стороны, или если эпизод был связан с беременностью. Уровень заболеваемости по данным AAIR составляет 7,4 и 1,2 случая на 100 000 человек в год у мужчин и женщин соответственно. Значительно выше среднего рост также связан с повышенным риском развития спонтанного пневмоторакса – у людей ростом не менее 76 дюймов (1,93 метра) уровень заболеваемости составляет около 200 случаев на 100 000 человек в год. Стройное телосложение также, по-видимому, увеличивает риск развития спонтанного пневмоторакса. Курение с высокой интенсивностью повышает риск, причем эффект "более чем линейный"; у мужчин, выкуривающих 10 сигарет в день, риск увеличивается примерно в 20 раз по сравнению с сопоставимыми некурящими, а у курящих 20 сигарет в день – примерно в 100 раз. Риск рецидива зависит от наличия и тяжести сопутствующих заболеваний легких. После второго эпизода вероятность последующих эпизодов значительно возрастает. Смерть от пневмоторакса встречается крайне редко (за исключением напряженного пневмоторакса). Британская статистика показывает ежегодный уровень смертности 1,26 и 0,62 смерти на миллион человеко-лет у мужчин и женщин соответственно. Пневмоторакс был впервые описан в 1803 году Жаном Марком Гаспаром Итаром, учеником Рене Ланнека, который в 1819 году дал подробное описание клинической картины. Хотя Итард и Ланнек признали, что некоторые случаи не связаны с туберкулезом (наиболее распространенной причиной того времени), концепция спонтанного пневмоторакса в отсутствие туберкулеза (первичный спонтанный пневмоторакс) была вновь введена датским врачом Хансом Кьергаардом в 1932 году. В 1941 году хирурги Тайсон и Крандл ввели метод плевральной абразии для лечения пневмоторакса. До появления противотуберкулезных препаратов пневмоторакс намеренно вызывался медицинскими работниками у пациентов с туберкулезом, чтобы вызвать спадение доли или всего легкого вокруг кавитационного поражения. Этот метод назывался "отдыхом легкого". Он был впервые предложен итальянским хирургом Карло Форланини в 1888 году и популяризирован американским хирургом Джоном Бенджамином Мерфи в начале 20 века (после независимого открытия той же процедуры). Мерфи использовал (тогда) недавно изобретенную рентгеновскую технологию для создания пневмотораксов необходимого размера.

Pleurodesis is a procedure that permanently eliminates the pleural space and attaches the lung to the chest wall. No long term study (20 years or more) has been performed on its consequences. Good results in the short term are achieved with a thoracotomy (surgical opening of the chest) with identification of any source of air leakage and stapling of blebs followed by pleurectomy (stripping of the pleural lining) of the outer pleural layer and pleural abrasion (scraping of the pleura) of the inner layer. During the healing process, the lung adheres to the chest wall, effectively obliterating the pleural space. Recurrence rates are approximately 1%. Air travel is discouraged for up to seven days after complete resolution of a pneumothorax if recurrence does not occur. Surgery may need to be considered if someone has experienced pneumothorax on both sides ("bilateral"), sequential episodes that involve both sides, or if an episode was associated with pregnancy. cites AAIR's of 7.4 and 1.2 cases per 100,000 person years in males and females, respectively. Significantly above average height is also associated with increased risk of PSP – in people who are at least 76 inches (1.93 meters) tall, the AAIR is about 200 cases per 100,000 person years. Slim build also seems to increase the risk of PSP. Individuals who smoke at higher intensity are at higher risk, with a "greater than linear" effect; men who smoke 10 cigarettes per day have an approximate 20 fold increased risk over comparable non smokers, while smokers consuming 20 cigarettes per day show an estimated 100 fold increase in risk. respectively, with the risk of recurrence depending on the presence and severity of any underlying lung disease. Once a second episode has occurred, there is a high likelihood of subsequent further episodes. Death from pneumothorax is very uncommon (except in tension pneumothoraces). British statistics show an annual mortality rate of 1.26 and 0.62 deaths per million person years in men and women, respectively. Pneumothorax was described in 1803 by Jean Marc Gaspard Itard, a student of René Laennec, who provided an extensive description of the clinical picture in 1819. While Itard and Laennec recognized that some cases were not due to tuberculosis (then the most common cause), the concept of spontaneous pneumothorax in the absence of tuberculosis (primary pneumothorax) was reintroduced by the Danish physician Hans Kjærgaard in 1932. In 1941, the surgeons Tyson and Crandall introduced pleural abrasion for the treatment of pneumothorax. Prior to the advent of anti tuberculous medications, pneumothoraces were intentionally caused by healthcare providers in people with tuberculosis in an effort to collapse a lobe, or entire lung, around a cavitating lesion. This was known as "resting the lung". It was introduced by the Italian surgeon Carlo Forlanini in 1888 and publicized by the American surgeon John Benjamin Murphy in the early 20th century (after discovering the same procedure independently). Murphy used the (then) recently discovered X ray technology to create pneumothoraces of the correct size.

Этимология

Слово пневмоторакс происходит от греческих слов «пневмо», означающего воздух, и «торакс», означающего грудную клетку. Множественное число – пневмотораксы.

Другие животные

У животных, не являющихся людьми, может возникнуть как спонтанный, так и травматический пневмоторакс. Спонтанный пневмоторакс, как и у человека, классифицируется как первичный или вторичный, а травматический пневмоторакс делится на открытый и закрытый (с повреждением грудной стенки или без него). Диагноз может быть очевиден ветеринарному врачу, поскольку животное испытывает затрудненное дыхание или поверхностное дыхание. Пневмоторакс может развиваться вследствие поражений легких (например, буллезной болезни) или травмы грудной стенки. У лошадей травматический пневмоторакс может затрагивать оба полугрудия, так как средостение неполное и существует прямое сообщение между половинами грудной клетки. Подозрение на пневмоторакс под напряжением – который может быть заподозрен из-за быстрого ухудшения функции сердца, отсутствия дыхательных шумов по всей грудной клетке и бочкообразной формы груди – требует проведения разреза в грудной клетке животного для декомпрессии, с последующим введением дренажной трубки в плевральную полость. Для диагностики спонтанного пневмоторакса применение компьютерной томографии описано для собак и кунекуне.