Трахеотомия и трахеостомия: хирургическое создание дыхательных путей.

Введение

Временный хирургический разрез для создания дыхательных путей в трахею – аналогичная процедура.

Трахеотомия (,/t//r//eɪ//k//i/'/ɒ//t//ə//m//i/, ,/t//r//æ//k//i///), или трахеостомия, – это хирургическая процедура обеспечения проходимости дыхательных путей, заключающаяся в выполнении разреза на передней поверхности шеи и создании прямого доступа в трахею (дыхательное горло) через разрез в ее стенке. Образовавшееся стома (отверстие) может использоваться как самостоятельный дыхательный путь или как место для введения трахеальной или трахеостомической трубки, позволяющей человеку дышать, минуя нос и рот.

Этимология и терминология

Этимология слова трахеотомия происходит от двух греческих слов: корня *том* (от греческого τομή *tomḗ*) означающего "разрез", и слова трахея (от греческого τραχεία *tracheía*). Слово трахеостомия, включающее корень *стом* (от греческого στόμα *stóma*) означающий "отверстие, устье", относится к созданию полупостоянного или постоянного отверстия, а также к самому отверстию. Некоторые источники предлагают различные определения этих терминов. Частичная неоднозначность связана с неопределенностью предполагаемой долгосрочности стомы (отверстия) на момент ее формирования.

Альтернативы

Бифазная вентиляция с помощью нагрудного аппарата — это форма неинвазивной искусственной вентиляции легких, которая в некоторых случаях может помочь пациентам избежать трахеостомии.

Компоненты

Трубка для трахеостомии может быть однопросветной или двухпросветной, а также с манжетой или без нее. Двухпросветная трубка для трахеостомии состоит из наружной канюли или основного ствола, внутренней канюли и обтуратора. Обтуратор используется при введении трубки для трахеостомии для направления установки наружной канюли и удаляется после фиксации наружной канюли. Наружная канюля остается на месте, но из-за накопления секрета внутренняя канюля может быть удалена для очистки после использования или заменена. Однопросветные трубки для трахеостомии не имеют съемной внутренней канюли и подходят для более узких дыхательных путей. Трубки для трахеостомии с манжетой имеют на конце надувной баллон для надежной фиксации. Трубка для трахеостомии может быть оснащена отверстиями (фенострацией) – одним или несколькими – для прохождения воздуха через гортань, что позволяет говорить. Специальные клапаны для трахеостомических трубок (например, клапан Пасси-Мюра) разработаны для облегчения речи. Пациент может вдыхать через однонаправленную трубку. При выдохе давление закрывает клапан, направляя воздушный поток вокруг трубки, мимо голосовых связок, что позволяет производить звук.

Открытая хирургическая трахеотомия (OST)

Типичная процедура – открытая хирургическая трахеотомия (OST), которая обычно проводится в стерильной операционной. Оптимальное положение пациента предполагает подкладывание валика под плечи для разгибания шеи. Чаще всего выполняется поперечный (горизонтальный) разрез на два ширины пальца выше яремной выемки. Альтернативно, можно сделать вертикальный разрез по средней линии шеи от щитовидного хряща до яремной выемки. Кожа, подкожная клетчатка и ремневидные мышцы (специфическая группа мышц шеи) разводятся в стороны для обнажения перешейка щитовидной железы, который можно рассечь или приподнять вверх. После точной идентификации перстневидного хряща и установки трахеального крючка для фиксации и выдвижения трахеи вперед, трахея вскрывается либо в межхрящевом пространстве, либо вертикально через несколько хрящевых колец (крестообразный разрез). Иногда для облегчения введения трубки может быть удален фрагмент хрящевого кольца трахеи. После выполнения разреза вводится трубка соответствующего размера. Трубка подключается к аппарату искусственной вентиляции легких, и подтверждается адекватная вентиляция и оксигенация. Затем трахеотомический аппарат фиксируется на шее с помощью трахеотомических шнуров, кожных швов или их комбинации.

Перкутанная дилатационная трахеотомия (ПДТ)

Первая широко распространенная техника перкутанной трахеотомии была описана Патом Сиаглией, хирургом из Нью-Йорка, в 1985 году. Следующая широко используемая техника была разработана в 1989 году Биллом Григгсом, австралийским специалистом по интенсивной терапии. В 1995 году Фантони разработал транслярингеальный доступ при перкутанной трахеостомии. Методики Григгса и Сиаглии "Blue Rhino" являются двумя основными используемыми в настоящее время техниками. Было проведено несколько сравнительных исследований этих двух методик, однако четких различий выявлено не было. Преимущество перкутанной трахеотомии (ПДТ) перед открытой хирургической трахеотомией (ОХТ) заключается в возможности проведения процедуры непосредственно у постели пациента. Это значительно снижает затраты и потребность во времени и персонале операционной. Существуют также трудности при работе с пациентами с деформированной шеей, ожирением и большим зобом. Возможные осложнения включают кровотечение, потерю проходимости дыхательных путей, подкожную эмфизему, раневые инфекции, целлюлит в области стомы, переломы трахеальных колец, неправильное положение трахеостомической трубки и бронхоспазм. Аналогичный систематический обзор 2017 года (данные с 1990 по 2015 год), изучавший летальность при ОХТ и ПДТ, выявил схожие показатели смертности и причины смерти в обеих группах. Потенциальным фактором риска при использовании перкутанной техники, выявленным в систематическом обзоре 2013 года, было отсутствие бронхоскопического контроля. Использование бронхоскопа – инструмента, вводимого через рот пациента для визуализации дыхательных путей – помогает правильно установить инструменты и лучше визуализировать анатомические структуры. Однако это также может зависеть от опыта и знакомства хирурга с процедурой и анатомией пациента. В связи с серьезностью ситуации пациентам с трахеостомической трубкой следует проконсультироваться со своим лечащим врачом для разработки конкретного письменного плана экстренной интубации и реканнуляции трахеостомы. Трахеальный стеноз, или аномальное сужение дыхательных путей, является возможным долгосрочным осложнением. Наиболее распространенным симптомом стеноза является прогрессирующее затруднение дыхания (диспноэ). Однако частота его возникновения невелика – от 0,6 до 2,8%, и повышается при выраженных кровотечениях или раневых инфекциях. Систематический обзор 2016 года выявил более высокую частоту трахеального стеноза у пациентов, перенесших хирургическую трахеостомию, по сравнению с ПДТ, однако эта разница не была статистически значимой. Испанское исследование 2000 года, посвященное перкутанной трахеостомии у постели больного, показало общий уровень осложнений 10–15% и процедурную смертность 0%, что сопоставимо с данными других серий, опубликованных в литературе из Нидерландов и США. Систематический обзор 2013 года показал, что процедурная смертность составляет 0,17% или 1 случай на 600 операций. В частности, систематический обзор 2017 года определил наиболее частые причины смерти и их частоту при всех трахеотомиях: кровотечение (ОХТ: 0,26%, ПДТ: 0,19%), потеря проходимости дыхательных путей (ОХТ: 0,21%, ПДТ: 0,20%) и неправильное положение трубки (ОХТ: 0,11%, ПДТ: 0,20%). В сравнительном исследовании также были выявлены переломы трахеальных колец у 9 из 30 выживших пациентов. Долгосрочное значение переломов трахеальных колец неизвестно.

The first widely accepted percutaneous tracheotomy technique was described by Pat Ciaglia, a New York surgeon, in 1985. The next widely used technique was developed in 1989 by Bill Griggs, an Australian intensive care specialist. In 1995, Fantoni developed a translaryngeal approach of percutaneous tracheostomy. The Griggs and Ciaglia Blue Rhino techniques are the two main techniques in current use. A number of comparison studies have been undertaken between these two techniques with no clear differences emerging An advantage of PDT over OST is the ability to perform the procedure at the patient's bedside. This significantly decreases costs and time/people power needed for an operating room (OR) procedure. There are other difficulties with patients with irregular necks, the obese, and those with a large goitre. The many possible complications include hemorrhage, loss of airway, subcutaneous emphysema, wound infections, stomal cellulites, fracture of tracheal rings, poor placement of the tracheostomy tube, and bronchospasm. A similar systematic review in 2017 (cases from 1990 to 2015) studying fatality in both open surgical tracheotomy (OST) and PDT identified similar rates of mortality and causes of death between the two techniques. A potential risk factor identified in a 2013 systematic review of the percutaneous technique was the lack of bronchoscopic guidance. Use of the bronchoscope, an instrument inserted through a patient's mouth for internal visualization of the airway, can help with proper placement of instruments and better visualization of anatomical structures. However, this can also be dependent on the skills and familiarity of the surgeon with both the procedure and the patient's anatomy. Due to the seriousness of such a situation, individuals with a tracheotomy tube should consult with their healthcare providers to have a specific, written, emergency intubation and tracheostomy recannulation (reinsertion) plan prepared in advance. Tracheal stenosis, otherwise known as an abnormal narrowing of the airway, is a possible long term complication. The most common symptom of stenosis is gradually worsening difficulty with breathing (dyspnea). However incidence is low, ranging from 0.6 to 2.8% with increased rates if major bleeding or wound infections are present. A 2016 systematic review identified a higher rate of tracheal stenosis in individuals who underwent a surgical tracheostomy, as compared to PDT, however the difference was not statistically significant. A 2000 Spanish study of bedside percutaneous tracheostomy reported overall complication rates of 10–15% and a procedural mortality of 0%, which is comparable to those of other series reported in the literature from the Netherlands and the United States. A 2013 systematic review calculated procedural mortality to be 0.17% or 1 in 600 cases. Specifically a 2017 systematic review calculated the most common causes of death and their frequencies, out of all tracheotomies, to be hemorrhage (OST: 0.26%, PDT: 0.19%), loss of airway (OST: 0.21%, PDT: 0.20%), and misplacement of tube (OST: 0.11%, PDT: 0.20%). The comparative study above also identified ring fractures in 9 of 30 live patients The long term significance of tracheal ring fractures is unknown.

Древняя история

Впервые трахеотомия была потенциально изображена на египетских артефактах в 3600 году до н.э. Гиппократ осуждал практику трахеотомии, считая, что она сопряжена с неприемлемым риском повреждения сонной артерии. Предупреждая о возможности смерти от случайного повреждения сонной артерии во время трахеотомии, он вместо этого рекомендовал интубацию трахеи. Несмотря на опасения Гиппократа, считается, что раннюю трахеотомию выполнил Асклепиад из Вифинии, живший в Риме около 100 года до н.э. Гален и Аретей, оба жившие в Риме во II веке н.э., считают Асклепиада первым врачом, выполнившим не экстренную трахеотомию. Антилл, еще один греческий врач римской эпохи II века н.э., поддерживал трахеотомию при лечении заболеваний ротовой полости. Он усовершенствовал технику, приблизив ее к современной, рекомендуя выполнять поперечный разрез между третьим и четвертым трахеальными кольцами для лечения опасных для жизни обструкций дыхательных путей. В 1000 году Абу аль-Касим аль-Захрави (936–1013), араб, живший в арабской Испании, опубликовал 30-томный труд Kitab al Tasrif – первую иллюстрированную работу по хирургии. Он сам никогда не проводил трахеотомию, но лечил рабыню, предпринявшую попытку самоубийства путем перерезания горла. Аль-Захрави (известный европейцам как Альбукасис) зашил рану, и девушка выздоровела, доказав тем самым, что разрез в гортани может зажить. Около 1020 года н.э. Авиценна (980–1037) описал интубацию трахеи в «Каноне врачебной науки» для облегчения дыхания. Первое четкое описание операции трахеотомии для лечения асфиксии было дано Ибн Зухром (1091–1161) в XII веке. По словам Мостафы Шехаты, Ибн Зухр (также известный как Авензоар) успешно провел процедуру трахеотомии на козе, что оправдывало одобрение Галеном этой операции.

XVI-XVIII века

Европейский Ренессанс принес с собой значительные достижения во всех научных областях, особенно в хирургии. Повышенное знание анатомии стало ключевым фактором в этих достижениях. Хирурги проявляли все больший интерес к экспериментальным операциям на трахее. В этот период многие хирурги пытались выполнить трахеотомию по различным причинам и с использованием разных методов. Было предложено множество идей, но ощутимого прогресса в повышении эффективности процедуры достигнуто не было. Трахеотомия оставалась опасной операцией с очень низким процентом выживаемости, и многие хирурги по-прежнему считали ее бесполезной и рискованной. Высокая смертность, которая не снижалась, подтверждала их мнение. С 1500 по 1832 год известно лишь об 28 задокументированных случаях трахеотомии. В 1543 году Андреас Везалий (1514–1564) писал, что интубация трахеи и последующая искусственная вентиляция легких могут спасти жизнь. Антонио Муса Брассавола (1490–1554) из Феррары прооперировал пациента с перитонзиллярным абсцессом, выполнив трахеотомию после отказа цирюльников-хирургов. Пациент, по всей видимости, полностью выздоровел, и Брассавола опубликовал описание случая в 1546 году. Эта операция была признана первой задокументированной успешной трахеостомией, несмотря на многочисленные упоминания трахеи и, возможно, ее вскрытия в древних источниках. В 1620 году французский хирург Николас Хабико (1550–1624), хирург герцога де Немур и анатом, опубликовал отчет о четырех успешных «бронхотомиях», которые он провел. Один из этих случаев – первый зафиксированный случай трахеотомии для удаления инородного тела, а именно сгустка крови в гортани жертвы ножевого ранения. Он также описал первую трахеотомию, выполненную ребенку. Четырнадцатилетний мальчик проглотил мешочек с девятью золотыми монетами, пытаясь предотвратить его кражу разбойником. Мешочек застрял в пищеводе, перекрыв трахею. Хабико предположил, что операция может быть эффективна и для пациентов с воспалением гортани. Он разработал инструменты для этой хирургической процедуры, которые имели сходство с современными конструкциями (за исключением использования однотрубной канюли). Считается, что Санкторий (1561–1636) первым использовал троакар при проведении операции и рекомендовал оставлять канюлю на месте в течение нескольких дней после вмешательства. Ранние устройства для трахеостомии изображены в труде Habicot's Question Chirurgicale. Томас Файенус (1567–1631), профессор медицины в Лувенском университете, впервые использовал термин «трахеотомия» в 1649 году, однако этот термин не получил широкого распространения до столетия спустя. Георг Детардинг (1671–1747), профессор анатомии в Ростокском университете, провел трахеостомию утонувшему в 1714 году.

The European Renaissance brought with it significant advances in all scientific fields, particularly surgery. Increased knowledge of anatomy was a major factor in these developments. Surgeons became increasingly open to experimental surgery on the trachea. During this period, many surgeons attempted to perform tracheotomies, for various reasons and with various methods. Many suggestions were put forward, but little actual progress was made toward making the procedure more successful. The tracheotomy remained a dangerous operation with a very low success rate, and many surgeons still considered the tracheotomy to be a useless and dangerous procedure. The high mortality rate for this operation, which had not improved, supported their position. From the period 1500 to 1832 there are only 28 known reports of tracheotomy. In 1543, Andreas Vesalius (1514–1564) wrote that tracheal intubation and subsequent artificial respiration could be life saving. Antonio Musa Brassavola (1490–1554) of Ferrara treated a patient with peritonsillar abscess by tracheotomy after the patient had been refused by barber surgeons. The patient apparently made a complete recovery, and Brassavola published his account in 1546. This operation has been identified as the first recorded successful tracheostomy, despite many ancient references to the trachea and possibly to its opening. In 1620 the French surgeon Nicholas Habicot (1550–1624), surgeon of the Duke of Nemours and anatomist, published a report of four successful "bronchotomies" which he had performed. One of these is the first recorded case of a tracheotomy for the removal of a foreign body, in this instance a blood clot in the larynx of a stabbing victim. He also described the first tracheotomy to be performed on a pediatric patient. A 14 year old boy swallowed a bag containing 9 gold coins in an attempt to prevent its theft by a highwayman. The object became lodged in his esophagus, obstructing his trachea. Habicot suggested that the operation might also be effective for patients with inflammation of the larynx. He developed equipment for this surgical procedure which displayed similarities to modern designs (except for his use of a single tube cannula). Sanctorius (1561–1636) is believed to be the first to use a trocar in the operation, and he recommended leaving the cannula in place for a few days following the operation. Early tracheostomy devices are illustrated in Habicot's Question Chirurgicale Thomas Fienus (1567–1631), Professor of Medicine at the University of Louvain, was the first to use the word "tracheotomy" in 1649, but this term was not commonly used until a century later. Georg Detharding (1671–1747), professor of anatomy at the University of Rostock, treated a drowning victim with tracheostomy in 1714.

19 век

В 1820-х годах трахеотомия стала признаваться законным средством лечения тяжелой обструкции дыхательных путей. В 1832 году французский врач Пьер Бретонно использовал ее в качестве крайней меры для лечения дифтерии. В 1852 году студент Бретонно Арман Труссо сообщил о серии из 169 трахеотомий (158 из которых были выполнены при крупе и 11 – при «хронических заболеваниях гортани»). В 1858 году Джон Сноу впервые сообщил о трахеотомии и канюляции трахеи для введения хлороформной анестезии на моделях животных. В 1871 году немецкий хирург Фридрих Тренделенбург (1844–1924) опубликовал статью, описывающую первую успешную плановую трахеотомию у человека, выполненную с целью введения общей анестезии. В 1880 году шотландский хирург Уильям Мейсвен (1848–1924) сообщил об использовании оротрахеальной интубации в качестве альтернативы трахеотомии для обеспечения дыхания пациенту с отеком гортани, а также в условиях общей анестезии с хлороформом. Наконец, в 1880 году в книге Морелла Маккензи обсуждались симптомы, указывающие на необходимость трахеотомии, и случаи, когда операция абсолютно необходима. Рой Хорн, Уильям Ренквист, Габби Гиффордс, Джордж Майкл, Вэл Килмер и многие другие. В фильмах и телешоу часто встречаются ситуации, когда экстренная операция на шее проводится для восстановления дыхательных путей. Например, в фильме ужасов 2008 года «Пила V» персонаж, погруженный в воду по шею, выполняет ручную трахеотомию, протыкая шею ручкой, чтобы создать дыхательное отверстие. Наиболее распространенной процедурой является крикотиротомия (или «крик») – разрез кожи и крикотиреоидной мембраны. Ее часто путают или ошибочно называют трахеотомией (или «трах») и наоборот. Однако они существенно различаются по месту разреза и продолжительности использования альтернативного дыхательного пути.