Эффект "наркотических ворот": анализ и противоречия.

Введение

Расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ
Эффект наркотического проникновения (alternatively, stepping stone theory, escalation hypothesis, или progression hypothesis) – это всеобъемлющий термин для часто наблюдаемого эффекта, когда употребление психоактивного вещества связано с повышенной вероятностью употребления других веществ. Возможные причины этой связи включают влияние окружающей среды, склонность импульсивных людей к употреблению как легких, так и тяжелых наркотиков (то есть люди, употребляющие один наркотик, вероятно, будут употреблять и другие из-за особенностей личности, а не из-за того, что первый наркотик приводит к употреблению другого), изменения в мозге, вызванные предыдущим употреблением веществ, а также схожие установки людей, употребляющих разные вещества, и, следовательно, испытывающих "общую предрасположенность к зависимости". В 2020 году Национальный институт по борьбе со злоупотреблением наркотиками опубликовал исследовательский отчет, подтверждающий утверждения о том, что марихуана является "воротами" к употреблению более опасных веществ; в одной из рецензируемых статей, цитируемых в отчете, утверждается, что, хотя "некоторые исследования показали, что употребление легальных наркотиков или каннабиса не является обязательным условием для перехода к другим нелегальным наркотикам, большинство исследований подтверждают "последовательность ворот"". Однако обзор литературы, проведенный Национальным институтом юстиции в 2018 году и проанализировавший 23 рецензируемых исследования, пришел к выводу, что "существующие статистические исследования и анализ, относящиеся к гипотезе "ворот", дали неоднозначные результаты", и что "в настоящее время нельзя утверждать о причинно-следственной связи между употреблением каннабиса и употреблением других нелегальных наркотиков". Научная и политическая дискуссия активизировалась с 1975 года после публикации нескольких лонгитюдных исследований Дениз Кандель и других. В 2019 году исследовательский отчет Национального института по борьбе со злоупотреблением наркотиками установил, что употребление марихуаны "вероятно, предшествует употреблению других легальных и нелегальных веществ", и ссылается на лонгитюдное исследование, в котором "взрослые, сообщившие об употреблении марихуаны во время первой волны опроса, с большей вероятностью, чем взрослые, не употреблявшие марихуану, развили расстройство, связанное с употреблением алкоголя, в течение 3 лет; люди, употреблявшие марихуану и уже имевшие расстройство, связанное с употреблением алкоголя, в начале исследования, подвергались большему риску ухудшения этого расстройства".

Substance related disorder
The gateway drug effect (alternatively, stepping stone theory, escalation hypothesis, or progression hypothesis) is a comprehensive catchphrase for the often observed effect that the use of a psychoactive substance is coupled to an increased probability of the use of further substances. Possible reasons for the connection include environmental influence, impulsive people seeking both soft and hard drugs (meaning people who use one drug are likely to use another drug due to personality and that it's not the initial drug that leads to the use of another drug), alterations in the brain due to earlier substance exposure, as well as similar attitudes of people who use different substances, and therefore experience a "common liability to addiction". In 2020, the National Institute on Drug Abuse released a research report which supported allegations that marijuana is a "gateway" to more dangerous substance use; one of the peer reviewed papers cited in the report claims that while "some studies have found that use of legal drugs or cannabis are not a requirement for the progression to other illicit drugs [ ] most studies have supported the "gateway sequence"." However, a 2018 literature review conducted by the National Institute of Justice, which analyzed 23 peer reviewed research studies, concluded "that existing statistical research and analysis relevant to the "gateway" hypothesis has produced mixed results", and that "no causal link between cannabis use and the use of other illicit drugs can be claimed at this time." The scientific and political discussion has intensified since 1975 after the publications of several longitudinal studies by Denise Kandel and others. In 2019, a research report by the National Institute on Drug Abuse determined that marijuana use is "likely to precede use of other licit and illicit substances", and cited a longitudinal study in which "adults who reported marijuana use during the first wave of the survey were more likely than adults who did not use marijuana to develop an alcohol use disorder within 3 years; people who used marijuana and already had an alcohol use disorder at the outset were at greater risk of their alcohol use disorder worsening."

Примеры тенденций

На основе выборки из 6624 человек, которые ранее не употребляли другие нелегальные наркотики до начала употребления каннабиса, общая вероятность последующего употребления других нелегальных наркотиков была оценена в 44,7%. Анализ подгрупп показал, что личные и социальные факторы, такие как пол, возраст, семейное положение, психические расстройства, семейный анамнез употребления психоактивных веществ, общие каналы распространения нелегальных наркотиков, расстройство, связанное с употреблением алкоголя, никотиновая зависимость, этническая принадлежность, степень урбанизации и уровень образования, влияют на величину этой вероятности. Исследование употребления наркотиков среди 14 577 учеников 12-х классов в США показало, что употребление алкоголя связано с повышенной вероятностью последующего употребления табака, каннабиса и других нелегальных наркотиков. Подростки, начавшие курить сигареты до 15 лет, в 80 раз чаще начинали употреблять нелегальные наркотики. Исследования указывают на то, что вейпинг является предвестником употребления традиционных сигарет и каннабиса. Крупномасштабные лонгитюдные исследования, проведенные в Великобритании и Новой Зеландии в 2015 и 2017 годах, выявили связь между употреблением каннабиса и повышенной вероятностью развития расстройств, связанных с употреблением других наркотиков, в более позднем возрасте. У студентов, регулярно употребляющих энергетические напитки, содержащие кофеин, повышен риск развития расстройства, связанного с употреблением алкоголя, употребления кокаина и злоупотребления рецептурными стимуляторами. Повышенный риск сохраняется даже с учетом предшествующего употребления психоактивных веществ и других факторов риска. Мета-анализ 2018 года показал, что использование электронных сигарет увеличивает риск последующего употребления обычных сигарет.

Связи, кроме первого использования

Роль употребления каннабиса в отношении употребления алкоголя и расстройств, связанных с употреблением алкоголя (AUD), до сих пор не полностью понята. Некоторые исследования показывают более успешное завершение лечения алкогольной зависимости у тех, кто употребляет каннабис, в то время как другие исследования демонстрируют противоположные результаты. Обзор 39 исследований, проведенный в 2016 году и посвященный взаимосвязи между употреблением каннабиса и алкоголя, показал, что 16 исследований подтверждают идею о том, что каннабис и алкоголь могут заменять друг друга, 10 исследований выявили, что они дополняют друг друга, 12 исследований не обнаружили ни взаимозаменяемости, ни взаимодополняемости, а одно исследование показало, что они могут быть и тем, и другим. Исследование, основанное на самоотчетах 27 461 человека, изучало связь между употреблением каннабиса и AUD. У этих респондентов ранее не было диагностировано AUD. Из 27 461 человека 160 сообщили об употреблении каннабиса в течение последнего года. По истечении трехлетнего периода было установлено, что у тех, кто ранее сообщал об употреблении каннабиса, вероятность постановки диагноза AUD была в пять раз выше, чем у тех, кто не употреблял каннабис. После корректировки с учетом определенных вмешивающихся факторов (возраст, раса, семейное положение, доход и образование) эта вероятность снизилась до двукратного увеличения риска. Другая выборка данных, основанная на самоотчетах 2121 человека, включала только тех, у кого уже был диагностирован AUD. В этой выборке было обнаружено, что у тех, кто сообщил об употреблении каннабиса в течение последнего года (416 человек), вероятность сохранения AUD через три года была на 1,7 выше. После корректировки с учетом тех же вмешивающихся факторов, что и ранее, эта вероятность снизилась до 1,3.

Причины

Поскольку последовательность первичного употребления может лишь указывать на вероятность, но не на наличие лежащей в основе причинно-следственной связи, были разработаны различные теории, объясняющие наблюдаемые тенденции. В научной дискуссии (по состоянию на 2016 год) доминируют две концепции, которые, при соответствующем сочетании, охватывают почти все возможные причинно-следственные связи. Это теории биологических изменений в мозге, вызванных предшествующим употреблением наркотических веществ, и теория сходства эффектов, вызываемых разными наркотиками.

Изменения в мозге

У подростковых крыс, которым неоднократно вводили тетрагидроканнабинол, возросло самопроизвольное употребление героина (результаты основаны на 11 самцах и более 50 самцах), морфина (исследование основано на 12 самцах) и никотина (34 крысы). Имелись прямые указания на то, что изменение заключалось в стойких анатомических изменениях в системе вознаграждения мозга. В нескольких обзорах подчеркивалась важность результатов исследований на животных для понимания системы вознаграждения мозга человека и предрасположенности к употреблению других наркотических веществ. У мышей никотин повышал вероятность последующего употребления кокаина, а эксперименты позволили сделать конкретные выводы об основных молекулярно-биологических изменениях в мозге. Биологические изменения у мышей соответствуют эпидемиологическим наблюдениям у людей, согласно которым употребление никотина связано с повышенной вероятностью последующего употребления каннабиса и кокаина, а также других наркотиков. У крыс алкоголь повышал вероятность последующей зависимости от кокаина, и вновь были выявлены соответствующие изменения в системе вознаграждения. Эти наблюдения согласуются с эпидемиологическими данными о том, что употребление алкоголя у людей связано с повышенным риском перехода от эпизодического употребления кокаина к кокаиновой зависимости. Контролируемые исследования на животных и людях показали, что кофеин (энергетические напитки) в сочетании с алкоголем усиливает тягу к алкоголю в большей степени, чем алкоголь сам по себе. Эти данные соответствуют эпидемиологическим данным о том, что люди, употребляющие энергетические напитки, в целом демонстрируют повышенную склонность к употреблению алкоголя и других веществ. Нарушения типичной последовательности первого употребления наркотиков подтверждают эту теорию. Например, в Японии, где употребление каннабиса не распространено, 83,2% людей, употреблявших запрещенные вещества, не начинали с каннабиса. Результаты исследования близнецов показали, что семейные генетические и факторы окружающей среды не полностью объясняют эти связи и, возможно, актуальны только для последовательностей употребления определенных наркотиков. В 219 однополых голландских пар однояйцевых и двуяйцевых близнецов у одного из близнецов было зарегистрировано употребление каннабиса до 18 лет, а у другого – нет. В группе, употреблявшей каннабис, пожизненная распространенность последующего употребления «вечеричных» наркотиков была в четыре раза выше, а пожизненная распространенность последующего употребления «тяжелых» наркотиков – в семь раз выше, чем в группе, не употреблявшей каннабис. Авторы заключили, что, по крайней мере, семейные факторы – как генетические, так и социальные – не могут объяснить эти различия. В исследовании отмечается, что помимо потенциальной причинно-следственной роли употребления каннабиса, в этой связи могут играть роль факторы неразделяемой среды, такие как различные круги общения, предшествовавшие употреблению каннабиса. Другое исследование близнецов (510 однополых пар) также изучало связь между ранним употреблением каннабиса и последующим употреблением «тяжелых» наркотиков. Как и в других исследованиях, в нем рассматривались различия в употреблении наркотиков между братьями и сестрами, когда один из них употреблял каннабис в раннем возрасте, а другой – нет. В исследовании рассматривались однояйцевые близнецы (которые разделяют примерно 100% генов) и двуяйцевые близнецы (которые разделяют примерно 50% генов) отдельно и учитывались дополнительные вмешивающиеся факторы, такие как употребление наркотиков среди сверстников. После учета вмешивающихся факторов было установлено, что связь с последующим употреблением «тяжелых» наркотиков существует только для двуяйцевых близнецов. Это указывает на значительный генетический фактор, влияющий на вероятность последующего употребления «тяжелых» наркотиков. Исследование предполагает, что причинно-следственная роль употребления каннабиса в последующем употреблении «тяжелых» наркотиков минимальна, если она вообще существует, и что употребление каннабиса и «тяжелых» наркотиков имеют общие факторы влияния, такие как генетика и окружающая среда.

Adolescent rats repeatedly injected with tetrahydrocannabinol increased the self administration of heroin (results based on 11 male rats and >50 male rats), morphine (study based on 12 male rats) and also nicotine (34 rats). There were direct indications that the alteration consisted of lasting anatomical changes in the reward system of the brain. the importance of the findings from animal studies for the reward system in the human brain in relation to the liability to the use of further drugs has been pointed out in several reviews. In mice, nicotine increased the probability of later consumption of cocaine, and the experiments permitted concrete conclusions on the underlying molecular biological alteration in the brain. The biological changes in mice correspond to the epidemiological observations in humans that nicotine consumption is coupled to an increased probability of later use of cannabis and cocaine, as well as other drugs. In rats, alcohol increased the probability of later addiction to cocaine and again relevant alterations in the reward system were identified. These observations thus correspond to the epidemiological findings that the consumption of alcohol in humans is coupled to a later increased risk of a transition from cocaine use to cocaine addiction. Controlled animal and human studies showed that caffeine (energy drinks) in combination with alcohol increased the craving for more alcohol more strongly than alcohol alone. These findings correspond to epidemiological data that people who consume energy drinks generally showed an increased tendency to take alcohol and other substances. Violations of the typical sequence of first time drug usage give credit to this theory. For example, in Japan, where cannabis use is uncommon, 83.2% of the people who used illicit substances did not use cannabis first. The results of a twin study presented indications that familial genetic and familial environmental factors do not fully explain these associations, and are possibly only relevant for sequences of some drugs. In 219 same sex Dutch identical and non identical twin pairs, one co twin had reported cannabis use before the age of 18 whereas the other had not. In the cannabis group the lifetime prevalence of later reported use of party drugs was four times higher and the lifetime prevalence of later reported use of hard drugs was seven times higher than in the non cannabis group. The authors concluded that at least family influences – both genetic and social ones – could not explain the differences. The study noted that, besides a potential causal role of cannabis use, non shared environment factors could play a role in the association such as differing peer affiliations that preceded the cannabis use. Another twin study (of 510 same sex twin pairs) also examined the association of earlier cannabis use and later hard drug use. Like other studies it examined later drug use differences between siblings where one sibling had used cannabis early and the other had not. The study examined identical twins (who share approximately 100% of their genes) and non identical twins (who share approximately 50% of their genes) separately and adjusted for additional confounders such as peer drug use. It found, after confounder adjustment, that the associations with later hard drug use existed only for non identical twins. This suggests a significant genetic factor in the likelihood of later hard drug usage. The study suggested that a causal role of cannabis use in later hard drug usage is minimal, if it exists at all, and that cannabis use and hard drug use share the same influencing factors such as genetics and environment.

Научные учебники

Д. Б. Кандель (ред.): Стадии и пути вовлечения в употребление наркотиков: Исследование гипотезы "наркотика-трамплина", Cambridge University Press, 2002, Wayne Hall, Rosalie Liccardo Pacula: Является ли каннабис "наркотиком-трамплином"? В: Те же авторы: Употребление каннабиса и зависимость. Общественное здравоохранение и государственная политика, Cambridge University Press, Кембридж, Великобритания, Нью-Йорк, США, 2003, гл. 10, с. 104–114.

Не заниматься наукой

Марк А. Р. Клейман, Джонатан П. Колкинс, Анжела Хоукен: Является ли марихуана "наркотиком-предшественником"? В: Те же авторы: Наркотики и наркополитика. Что нужно знать, Издательство Оксфордского университета, 2011, глава 4, вопрос 8, с. 81–83.