Йодированные контрастные вещества: применение, риски и управление реакциями

Введение

Вещество для усиления рентгеновского изображения

Йодированный контраст – это водорастворимый внутривенный радиологический контрастный препарат, содержащий йод, который повышает визуализацию сосудистых структур и органов во время рентгенологических исследований. Некоторые патологии, такие как рак, особенно хорошо визуализируются при использовании йодированного контраста. Радиоплотность йодированного контраста составляет 25–30 единиц Хаунсфилда (HU) на миллиграмм йода в миллилитре при напряжении на трубке 100–120 кВ.

Побочные эффекты

Йодированные контрастные вещества могут вызывать аллергические реакции, контраст-индуцированную нефропатию, гипертиреоз и, возможно, накопление метформина. Однако абсолютных противопоказаний к применению йодированных контрастных веществ нет, поэтому необходимо оценивать соотношение пользы и риска. Гиперчувствительность к йодированным контрастным веществам связана с повышением концентрации гистамина и триптазы в крови. Прием дифенгидрамина (Бенадрила) 50 мг перорально или внутривенно за час до введения контрастного вещества может снизить риск развития крапивницы, ангионевротического отека и респираторных симптомов. Обсервационное исследование, проведенное на 133 331 пациенте, показало, что йодированный контраст, вводимый внутривенно, вызывает больше реакций гиперчувствительности, чем при введении в артерию. Однако причина этого явления неизвестна. У пациентов с миастенией гравис более старые формы йодированных контрастных веществ приводили к повышенному риску обострения заболевания, но современные (низкоосмолярные) формы не связаны с непосредственным повышением риска.

Реакции повышенной чувствительности

Анафилактоидные реакции встречаются редко, но могут возникать в ответ на инъекционное, а также оральное и ректальное введение контрастного вещества и даже при ретроградной пиелографии. Они схожи по клинической картине с анафилактическими реакциями, но не обусловлены IgE-опосредованным иммунным ответом. Однако пациенты с анамнезом реакций на контрастные вещества имеют повышенный риск развития анафилактоидных реакций. Предотвращение реакций с помощью кортикостероидов показало свою эффективность в снижении частоты нежелательных явлений. Анафилактоидные реакции могут проявляться от крапивницы и зуда до бронхоспазма и отека лица и гортани. При простых случаях крапивницы и зуда целесообразно применение перорального или внутривенного антигистаминного препарата, такого как дифенгидрамин. При более тяжелых реакциях, включая бронхоспазм и отек лица или шеи, может потребоваться ингалятор с альбутеролом или подкожное или внутривенное введение эпинефрина в сочетании с дифенгидрамином. Если дыхание нарушено, необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей до начала медикаментозной терапии. Анафилаксия к инъекциям ионного (высокоосмолярного) контрастного вещества наблюдалась в двух группах случаев в 1983 и 1987 годах в одной рентгенологической клинике в Лондоне, Онтарио. В обоих случаях эти анафилактические реакции были связаны с загрязнением инъекций компонентами натурального каучука (одноразовыми пластиковыми шприцами в первом случае и резиновыми уплотнителями ампул во втором). Аллергенным токсичным продуктом выщелачивания каучука был МБТ (меркаптобензотиазол). Это известный аллерген, который связывается с белками плазмы, образуя гаптен-белковый комплекс – типичный механизм при истинной аллергии, опосредованной IgE, и истинных анафилактических реакциях (а не "анафилактоидных" реакциях). Японский производитель шприцев Terumo, причастный к токсическому воздействию шприцев на лабораторные клеточные культуры в Австралии в 1981 году, сыграл важную роль в активном производстве японских одноразовых шприцев и уплотнителей ампул, не содержащих натурального каучука. В статье Катаямы, опубликованной в 1990 году в журнале Radiology, показано, что новый тип неионного (низкоосмолярного) контрастного вещества был связан со значительно меньшим количеством тяжелых, угрожающих жизни реакций, чем старые ионные (высокоосмолярные) контрастные вещества. Распространяя перепечатки серии Катаямы, производители убедили пользователей по всему миру перейти к почти исключительному использованию дорогостоящих неионных агентов. Исследователи Катаямы не знали, что уплотнители ампул "более безопасных" неионных контрастных веществ были изготовлены из искусственного каучука, в то время как ионные агенты герметизировались натуральным каучуком. В 1987 году именно выщелачивание аллергенного МБТ из резиновых уплотнителей ионных ампул вызвало серию аллергических реакций (включая анафилаксию) в радиологическом кабинете в Канаде. Опасность загрязнения инъекций МБТ в мировом масштабе была неизвестна в то время и, как сообщила Всемирная организация здравоохранения, остается невыясненной опасностью даже спустя три десятилетия. Наиболее значимое исследование, доказавшее, что инъекции ионных (высокоосмолярных) агентов, по крайней мере, так же безопасны, как и новые, очень дорогие неионные агенты, было опубликовано в журнале Radiology в 1997 году. Лассер не упомянул, что значительное снижение частоты тяжелых реакций при использовании ионных агентов связано с устранением загрязнения натуральным каучуком из уплотнителей ионных ампул.

Anaphylactoid reactions occur rarely, but can occur in response to injected as well as oral and rectal contrast and even retrograde pyelography. They are similar in presentation to anaphylactic reactions, but are not caused by an IgE mediated immune response. Patients with a history of contrast reactions, however, are at increased risk of anaphylactoid reactions. Pretreatment with corticosteroids has been shown to decrease the incidence of adverse reactions. Anaphylactoid reactions range from urticaria and itching, to bronchospasm and facial and laryngeal edema. For simple cases of urticaria and itching, an oral or intravenous antihistamine such as diphenhydramine is appropriate. For more severe reactions, including bronchospasm and facial or neck edema, albuterol inhaler, or subcutaneous or IV epinephrine, plus diphenhydramine may be needed. If respiration is compromised, an airway must be established prior to medical management. Anaphylaxis to ionic (high osmolar) contrast agent injections occurred in two clusters of reactions on two occasions (1983 and 1987) in a single radiology clinic in London, Ontario. On each occasion, these anaphylactic reactions were associated with contamination of the injection by natural rubber components (disposable plastic syringes in the first case and rubber ampoule seals in the second case). The allergenic toxic rubber leachate was MBT (mercaptobenzothiazole). This is a known allergen that becomes bound to plasma proteins, creating a hapten protein complex – a signature mechanism in true IgE drug allergy and true anaphylactic reactions (not "anaphylactoid" reactions). A Japanese syringe manufacturer, Terumo, implicated in syringe related toxic laboratory cell culture effects in Australia in 1981, was instrumental in pro actively making Japanese disposable syringes and ampoule seals free of natural rubber. Katayama's 1990 article in Radiology showed that a new type of nonionic (low osmolar) contrast agent was associated with significantly fewer severe life threatening reactions than the older ionic (high osmolar) contrast agents. By merchandizing the Katayama series reprints, manufacturers persuaded users worldwide to switch to the almost exclusive use of the expensive nonionic agents. What was unknown to the Katayama researchers was that the ampoule seals of the "safer" nonionic contrast agents were made from artificial rubber, whereas the ionic agents were sealed with natural rubber. In 1987, it was the leaching of allergenic MBT from the rubber seals of ionic ampoules that caused a series of allergic reactions (including anaphylaxis) in a radiology office in Canada. The worldwide hazard of MBT contamination of injections was unknown then and, as the World Health Organization reported it remains as an unknown hazard still – after three decades. The most significant study, proving that injections of ionic (high osmolar) agents are at least as safe as the newer, very expensive nonionic agents was published in Radiology in 1997. Lasser did not comment that the marked drop in the incidence of severe reactions with ionic agents was related to the removal of natural rubber contamination from ionic ampoule seals.

Вклад морепродуктов и других аллергий

Термин "аллергия на йод" следует исключить, поскольку такой аллергии не существует. "Аллергия" на морепродукты не является противопоказанием к использованию йодированных контрастных веществ, поскольку при аллергии на морепродукты иммунная система направлена против мышечного белка тропомиозина. Хотя содержание йода в морепродуктах выше, чем в других продуктах питания, потребление последних значительно превышает потребление первых, и нет доказательств связи между содержанием йода в морепродуктах и реакциями на них. Имеющиеся данные показывают, что аллергия на морепродукты увеличивает риск контрастно-опосредованной реакции примерно в той же степени, что и аллергия на фрукты или астма. Кроме того, лицам с непереносимостью алкоголя следует избегать использования данного препарата из-за химического распада, аналогичного распаду этилового спирта. Исследования показали, что концентрация БАК может экспоненциально возрастать в течение до 72 часов после введения контрастного вещества, что приводит к искажению результатов анализов мочи, крови и выдыхаемого воздуха на содержание алкоголя. У пациентов с анамнезом тяжелых реакций на контраст риск развития неблагоприятных реакций увеличивается в шесть раз. У пациентов с астмой в анамнезе риск возникновения реакций на гипоосмолярные контрастные вещества увеличивается в шесть раз, а на гиперосмолярные – в десять раз. Более 85% пациентов с аллергией на морепродукты не испытывают неблагоприятных реакций на йодированные контрастные вещества. Лечение препаратом IL-2 не повышает риск возникновения нежелательных явлений при использовании радиоконтрастных средств.

Контрастная нефропатия

Контрастная индуцированная нефропатия определяется как увеличение креатинина сыворотки более чем на 25% или абсолютное увеличение креатинина сыворотки на 0,5 мг/дл. Йодированные контрастные вещества могут быть токсичны для почек, особенно при введении через артерии перед такими исследованиями, как катетерная коронарная ангиография. Неионные контрастные вещества, которые почти исключительно используются в КТ-сканировании, не показали способности вызывать контрастную индуцированную нефропатию при внутривенном введении в дозах, необходимых для КТ-исследований.

Влияние на функцию щитовидной железы

Контрастные вещества, содержащие йод, могут потенциально вызывать впервые возникший гипертиреоз и впервые возникший явный гипотиреоз. Гипертиреоз является следствием того, что йод служит субстратом для гормонов щитовидной железы, и это состояние называется феноменом Йода-Базедова. Риск выше у пациентов с уже существующим заболеванием щитовидной железы, таким как токсический многоузловой зоб, болезнь Грейвса или тиреоидит Хашимото, в таких случаях необходим мониторинг функции щитовидной железы. В остальных случаях, для населения в целом, рутинное обследование с помощью тестов функции щитовидной железы обычно нецелесообразно. Однако, согласно рекомендациям, опубликованным Американским колледжем радиологии, это менее важно для пациентов с нормальной функцией почек и без признаков острого повреждения почек. При выявлении нарушения функции почек до введения контрастного вещества, прием метформина следует прекратить на 48 часов после процедуры и до восстановления нормальной функции почек. Воздействие контрастного вещества может помешать последующему лечению радиоактивным йодом, вызывая нежелательные задержки в лечении рака щитовидной железы.

Беременность

Йодированный контраст при медицинской визуализации во время беременности, при пероральном приеме, безвреден. Внутривенное введение йодированных радиоконтрастных веществ может проникать через плаценту и попадать в кровообращение плода, однако исследования на животных не выявили тератогенных или мутагенных эффектов от их применения. Существуют теоретические опасения относительно потенциального вреда свободного йодида для щитовидной железы плода. Тем не менее, обычно рекомендуется использовать радиоконтраст только в тех случаях, когда это абсолютно необходимо для получения дополнительной диагностической информации, которая улучшит состояние плода или матери. В то же время, матерям, которые сохраняют опасения по поводу возможных неблагоприятных последствий для ребенка, рекомендуется иметь возможность воздержаться от грудного вскармливания в течение 24 часов, продолжая сцеживать молоко, например, с помощью молокоотсоса, в течение этого периода.