Концепция Бобата в нейрореабилитации: Эффективность и современные вызовы.

Введение

Подход к неврологической реабилитации

Концепция Бобат – это подход к неврологической реабилитации, применяемый при оценке и лечении пациентов (например, взрослых после инсульта). Изначально концепция Бобат была сосредоточена на восстановлении нормальных движений посредством переобучения. С тех пор она развилась, включив в себя новые знания о нейропластичности, моторном обучении и контроле движений. Стратегии и техники, используемые в терапии Бобат, включают терапевтическое ведение, облегчение и активацию ключевых точек контроля. Терапевтическое ведение – это метод, применяемый для улучшения качества движений, сочетающий в себе как подходы, способствующие движению, так и подходы, его ограничивающие.

Исследования

Paci (2003) провела обширную критическую оценку исследований для определения эффективности концепции Бобата у взрослых с гемиплегией после инсульта. В отобранных исследованиях не было выявлено доказательств, подтверждающих эффективность концепции Бобата как оптимального метода лечения. Организация предлагает сертификацию по методу ННТ (нейро-развивающей терапии) для работы со взрослыми после инсульта или черепно-мозговой травмы, а также для диагностики и лечения детей с церебральным параличом и другими нейромоторными нарушениями. Специалистов, прошедших такую сертификацию, иногда называют "нейроразвивающими специалистами".

Критика

Концепция о том, что метод Бобата может "эволюционировать" и при этом оставаться методом Бобата, была поставлена под сомнение президентом Американской академии детского церебрального паралича и медицины развития и председателем Ассоциации дипломированных физиотерапевтов в области неврологии Великобритании (ACPIN). Кроме того, обзор реабилитации нижних конечностей после инсульта, проведенный в 2020 году, показал, что терапия по методу Бобата уступает тренировкам, направленным на выполнение конкретных задач, и что приоритетное использование терапии Бобата по сравнению с другими вмешательствами не подтверждается современными данными. В Великобритании обзор реабилитации после инсульта, проведенный профессором Тайсоном, пришел к выводу, что "наличие убедительных доказательств эффективности функциональных тренировок, направленных на выполнение конкретных задач, и силовых тренировок, в то время как метод Бобата не демонстрирует эффективности, указывает на необходимость смены парадигмы в физиотерапии инсульта в Великобритании. Все сложнее обосновать дальнейшее использование концепции Бобата или связанных с ней техник". См. также интересную переписку между вышеупомянутыми авторами и преподавателями метода Бобата. Национальные клинические рекомендации по реабилитации после инсульта были опубликованы для Англии, Нидерландов, Канады, Австралии и Новой Зеландии; однако ни в одной из них не рекомендован подход Бобата. Напротив, в 2016 году Американская ассоциация по борьбе с инсультом пришла к выводу, что, хотя эффективность метода НДТ/Бобата (по сравнению с другими подходами к лечению) не была установлена, его все еще можно рассматривать как вариант лечения для улучшения мобильности. Однако это была самая низкая категория допустимого лечения. Две высшие группы рекомендаций ("следует выполнять" и "разумно выполнять") включали в себя различные методы лечения, для которых существовали гораздо более убедительные доказательства. Метод НДТ/Бобата не был включен в список вариантов реабилитации рук. Кроме того, в 2016 году пересмотренные рекомендации RCP по лечению инсульта не упоминали о методе Бобата/НДТ, в то время как многие альтернативные подходы были рекомендованы. Важно отметить, что в рекомендациях было указано, что если лечение не упоминается, то оно не рекомендуется и не подлежит финансированию. Также было заявлено, что терапевты, использующие такие методы, должны объективно оценить свои возможности в свете доказательств, подтверждающих рекомендуемые альтернативы. Кроме того, пациенты, получающие такие вмешательства, должны быть проинформированы о том, что это выходит за рамки общепринятой практики. В значимой "позиционной статье" 2021 года Академии неврологической физиотерапии Американской физиотерапевтической ассоциации было заключено, что, несмотря на отсутствие доказательной базы, методы НДТ/Бобата все еще предпочитаются некоторыми терапевтами в США. Для решения этой проблемы были описаны различные стратегии, которые будут реализованы для поощрения лучших практик, основанных на доказательствах, и отказа от традиционных методов работы (НДТ/Бобата) как на индивидуальном, так и на организационном уровне. Метод Бобата (НДТ) также широко используется у детей с детским церебральным параличом (ДЦП). Однако, когда эффективность вмешательств для лечения ДЦП была рассмотрена Novak et al., они пришли к выводу, что "следовательно, нет ситуаций, когда какие-либо цели НДТ не могли бы быть достигнуты более эффективным лечением. Таким образом, исходя из желания обеспечить наилучший уход за детьми с ДЦП, трудно оправдать продолжение использования традиционного НДТ в клинической практике". В связи с этим они рекомендовали "прекратить предоставление широко распространенного НДТ". Разрыв между популярностью и институциональным финансированием этого подхода и отрицательными результатами большинства рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) объяснялся тем, что РКИ могут быть не подходящими для нейрореабилитации. Тем не менее, на веб-сайте Британской ассоциации преподавателей метода Бобата приводятся данные о незначительном количестве РКИ, подтверждающих их подход.

The concept that Bobath can “evolve” and still be called Bobath has been challenged by the president of the American Academy of Cerebral Palsy and Developmental Medicine and the chair of the UK Association of Chartered Physiotherapists in Neurology (ACPIN). Furthermore, a 2020 review of lower limb rehabilitation following stroke concluded that Bobath therapy was inferior to task specific training and that prioritising Bobath therapy over other interventions is not supported by current evidence. In the UK, an NHS review of stroke rehabilitation by Professor Tyson concluded that "the strength of evidence that task specific functional training and strength training is effective, while Bobath is not, indicates that a paradigm shift is needed in UK stroke physiotherapy it is increasingly difficult to justify the continued use of the Bobath concept or its associated techniques". See also an interesting exchange of letters between the above authors and Bobath tutors. National evidence based guidelines for stroke rehabilitation have been published for England, Netherlands, Canada, Australia, and New Zealand; yet in none of these is the Bobath approach recommended. Conversely, in 2016 the American Stroke Association concluded that although the effectiveness of NDT/Bobath (compared with other treatment approaches) had not been established that it still “may be considered” as a treatment option for mobility. This, however, was their lowest classification of acceptable treatment. Their two highest recommendation groups (“should be performed” and “reasonable to perform”) contained a variety of treatments for which there was much better evidence. NDT/Bobath was not listed as an option for arm/hand rehabilitation. Also, in 2016, the revised RCP guidelines for stroke made no mention of Bobath/NDT, whilst many alternatives were recommended. Importantly they stated that if a treatment was not mentioned, then it was not recommended and need not be funded. They also stated that therapists using such methods must objectively review their options in light of the evidence supporting the recommended alternatives. Furthermore, patients receiving such interventions should be informed that it was outside mainstream practice. A highly significant 2021 “position paper” by the Academy of Neurologic Physical Therapy of the American Physical Therapy Association concluded that, despite its lack of an evidence base, NDT/Bobath methods were still favoured by some therapist in the USA. To overcome this problem, they described a range of strategies that will be implemented to encourage best evidence based practices and de implement traditional (NDT/Bobath) methods of working at both an individual and organizational level. The Bobath (NDT) approach is also widely used on children with cerebral palsy (CP). However, when the effectiveness of interventions for the treatment of CP was reviewed by Novak et al. they concluded, “Consequently, there are no circumstances where any of the aims of NDT could not be achieved by a more effective treatment. Thus, on the grounds of wanting to do the best for children with CP, it is hard to rationalize a continued place for traditional NDT within clinical care”. They consequently recommended “ceasing provision of the ever popular NDT”. The dichotomy between the popularity and institutional funding of this approach versus the negative findings of most RCTs has been excused on the grounds that RCTs may not be suitable for neurorehabilitation. Yet, the British Bobath Tutors Association website does quote the minority of RCTs that support their approach.