План медицинского страхования Клинтона: история провала реформы здравоохранения 1993 года.

Введение

Предложенный закон США

План здравоохранения Клинтона 1993 года был пакетом реформ здравоохранения, предложенным администрацией президента Билла Клинтона и тесно связанным с председателем рабочей группы, разработавшей план, первой леди Соединенных Штатов Хиллари Клинтон. Президент Клинтон активно выступал с предвыборной кампанией, посвященной здравоохранению, на президентских выборах 1992 года. Рабочая группа была создана в январе 1993 года, однако ее собственные процедуры вызвали определенные споры и судебные разбирательства. Ее целью было разработать всеобъемлющий план по обеспечению всеобщего здравоохранения для всех американцев, который должен был стать ключевым элементом повестки дня администрации на первый срок. Президент выступил с важной речью о здравоохранении перед Конгрессом США в сентябре 1993 года, в ходе которой предложил обязательное требование к работодателям предоставлять медицинское страхование всем своим сотрудникам. Против плана выступили консерваторы, либертарианцы и страховая индустрия. Индустрия создала высокоэффективную телевизионную рекламу "Гарри и Луиза" в попытке заручиться общественной поддержкой против плана. Вместо того чтобы сплотиться вокруг первоначального предложения, многие демократы предложили ряд конкурирующих планов. Хиллари Клинтон была привлечена администрацией Клинтона для возглавления новой рабочей группы и продвижения плана среди американского народа, что в конечном итоге обернулось неудачей из-за массированной кампании со стороны фармацевтической и страховой индустрии и значительно подорвало ее собственную популярность. 26 сентября 1994 года лидер большинства в Сенате Джордж Митчелл объявил о провале окончательного компромиссного законопроекта Демократической партии.

Положения

Согласно обращению к Конгрессу, сделанному тогдашним президентом Биллом Клинтоном 22 сентября 1993 года, предлагаемый законопроект предусматривал выдачу каждому гражданину "карты обеспечения медицинской безопасности", которая бы гарантированно давала право на получение медицинского обслуживания и профилактических услуг, включая лечение уже существующих заболеваний. Для реализации этого плана здравоохранения Клинтона требовалось, чтобы каждый гражданин США и постоянный житель иностранного государства был зачислен в квалифицированный план медицинского страхования самостоятельно или через программы, которые обязаны были предлагать предприятия с более чем 5000 штатных сотрудников. Субсидии должны были предоставляться тем, чей доход не позволял им оплатить страховое покрытие, включая полные субсидии для тех, чей доход был ниже установленного уровня. Пользователи могли бы выбирать планы, предлагаемые региональными альянсами здравоохранения, которые должны были быть созданы в каждом штате. Эти альянсы должны были приобретать страховое покрытие для жителей штата и могли устанавливать тарифы для врачей, взимающих плату за каждую процедуру. Закон предусматривал финансирование, направляемое штатам для администрирования плана, начиная с 14 миллиардов долларов в 1993 году и достигая 38 миллиардов долларов к 2003 году. В плане также определялся перечень обязательных льгот, создавался Национальный совет по здравоохранению для контроля качества медицинских услуг, предусматривалось повышение квалификации врачей, создание модельных информационных систем, федеральное финансирование в случае неплатежеспособности государственных программ, программы здравоохранения для сельских районов, программы долгосрочного ухода, покрытие расходов на аборты с включением "оговорки о свободе совести" для освобождения практикующих врачей, придерживающихся религиозных убеждений, реформа в области ответственности за врачебные ошибки и антимонопольного законодательства, меры по предотвращению мошенничества, а также льготы на лекарства, отпускаемые по рецепту, для программы Medicare и другие положения.

Целевая группа

После вступления в должность Билл Клинтон оперативно создал Рабочую группу по реформе национального здравоохранения под руководством первой леди Хиллари Клинтон, чтобы разработать комплексный план обеспечения всеобщего здравоохранения для всех американцев, который должен был стать ключевым элементом повестки дня на первый срок его президентства. 22 сентября 1993 года он выступил с важной речью о здравоохранении на совместном заседании Конгресса, где объяснил суть проблемы: ее ведущая роль в проекте была беспрецедентной для супруги президента. Это необычное решение президента возложить руководство проектом на свою жену объяснялось рядом факторов, в том числе его стремлением подчеркнуть свою личную приверженность этой инициативе. Начиная с 28 сентября 1993 года, Хиллари Клинтон в течение нескольких дней давала показания перед пятью комитетами Конгресса по вопросам здравоохранения. Противники законопроекта организовали кампанию против него еще до его представления в Конгресс, контролируемый демократами, 20 ноября 1993 года. Ярким лидером оппозиции к плану Клинтона был Уильям Кристол и его аналитический центр Project for the Republican Future, которому широко приписывают организацию провала плана посредством серии ставших легендарными "политических записок", рассылаемых по факсу лидерам Республиканской партии. Консерваторы, либертарианцы и представители страховой индустрии начали кампанию против плана, критикуя его за излишнюю бюрократичность и ограничение выбора пациентов. Фонд "Наследие" утверждал, что "администрация Клинтона внедряет систему управления "сверху вниз", основанную на директивном планировании и контроле, с использованием глобальных бюджетов и ограничений на страховые взносы, а также создаёт Национальный совет по здравоохранению и обширную сеть региональных альянсов, финансируемых государством, наряду с множеством консультативных советов, комиссий и групп, интегрированных с расширенной деятельностью агентств Министерства здравоохранения и социальных служб и Министерства труда, издающих бесчисленные правила, положения, рекомендации и стандарты". В рамках этой кампании была проведена масштабная рекламная акция, критикующая план, включая знаменитый ролик "Гарри и Луиза", оплаченный Американской ассоциацией медицинского страхования, в котором изображена супружеская пара из среднего класса, отчаявшаяся из-за сложной и бюрократической природы плана. Журналы Time, CBS News, CNN, The Wall Street Journal и The Christian Science Monitor опубликовали статьи, ставящие под сомнение существование реального кризиса в здравоохранении. Были написаны редакционные статьи против плана, в том числе в The Washington Post консервативным профессором Университета Вирджинии Мартой Дертик. Сенатор-демократ Дэниел Патрик Мойнихен, соглашаясь с утверждением о том, что "кризиса здравоохранения нет", уточнил, что "существует кризис страхования", но также отметил, что "любой, кто считает, что [план здравоохранения Клинтона] может работать в реальном мире в нынешнем виде, просто оторван от реальности". Тем временем, вместо того чтобы поддержать первоначальное предложение президента, другие демократы предложили ряд альтернативных планов. Некоторые критиковали план слева, отдавая предпочтение системе здравоохранения с единым плательщиком.

Once in office, Bill Clinton quickly set up the Task Force on National Health Care Reform, headed by First Lady Hillary Clinton, to come up with a comprehensive plan to provide universal health care for all Americans, which was to be a cornerstone of the administration's first term agenda. He delivered a major health care speech to a joint session of Congress on September 22, 1993. In that speech, he explained the problem:

Her leading role in the project was unprecedented for a presidential spouse. This unusual decision by the president to put his wife in charge of the project has been attributed to several factors, such as his desire to emphasize his personal commitment to the enterprise. Starting on September 28, 1993, Hillary Clinton appeared for several days of testimony before five congressional committees on health care. Opponents of the bill organized against it before it was presented to the Democratic controlled Congress on November 20, 1993. Prominent opposition to the Clinton plan was led by William Kristol and his policy group Project for the Republican Future, which is widely credited with orchestrating the plan's defeat through a series of now legendary "policy memos" faxed to Republican leaders. Conservatives, libertarians, and the health insurance industry proceeded to campaign against the plan, criticizing it as being overly bureaucratic and restrictive of patient choice. The Heritage Foundation argued that "the Clinton Administration is imposing a top down, command and control system of global budgets and premium caps, a superintending National Health Board and a vast system of government sponsored regional alliances, along with a panoply of advisory boards, panels, and councils, interlaced with the expanded operations of the agencies of Department of Health and Human Services and the Department of Labor, issuing innumerable rules, regulations, guidelines, and standards." The effort also included extensive advertising criticizing the plan, including the famous "Harry and Louise" ad, paid for by the Health Insurance Association of America, which depicted a middle class couple despairing over the plan's complex, bureaucratic nature. Time, CBS News, CNN, The Wall Street Journal, and The Christian Science Monitor ran stories questioning whether there really was a health care crisis. Op eds were written against it, including one in The Washington Post by conservative University of Virginia Professor Martha Derthick that said,
Democratic Senator Daniel Patrick Moynihan qualified his agreement that "there is no health care crisis" by stating "there is an insurance crisis" but also indicated "anyone who thinks [the Clinton health care plan] can work in the real world as presently written isn't living in it." Meanwhile, instead of uniting behind the President's original proposal, other Democrats offered a number of competing plans of their own. Some criticized the plan from the left, preferring a single payer healthcare system.

Судебные разбирательства

Роль Первой леди в закрытых заседаниях целевой группы по здравоохранению также послужила основанием для судебного разбирательства в Апелляционном суде США для округа Колумбия в связи с Законом о федеральных консультативных комитетах (FACA), который требует прозрачности в деятельности правительства. Администрация Клинтона утверждала, что положение о рекомендациях в статье II Конституции США сделает неконституционным применение процедурных требований FACA к ее участию в заседаниях целевой группы. Некоторые эксперты по конституционному праву заявили в суде, что данная правовая теория не подтверждается текстом, историей или структурой Конституции. В конечном итоге, Хиллари Клинтон выиграла судебный процесс в июне 1993 года, когда Апелляционный суд округа Колумбия узким решением постановил, что Первая леди может считаться государственным должностным лицом (а не просто частным лицом) для целей освобождения от соблюдения процедурных требований FACA. Кроме того, в феврале 1993 года Ассоциация американских врачей и хирургов вместе с рядом других организаций подала иск против Хиллари Клинтон и Донны Шалалы в связи с закрытыми совещаниями по плану здравоохранения. AAPS добивалась доступа к списку членов целевой группы. В 1997 году судья Ройс С. Ламберт вынес решение в пользу истцов и присудил AAPS компенсацию в размере 285 864 долларов США на покрытие судебных издержек; в своем решении Ламберт также подверг резкой критике администрацию Клинтона и помощника Клинтона Айру Магазинер. Впоследствии, в 1999 году, федеральный апелляционный суд отменил это решение и первоначальные выводы, установив, что Магазинер и администрация не действовали недобросовестно.

Поражение

В августе 1994 года лидер демократического большинства в Сенате Джордж Дж. Митчелл представил компромиссное предложение, которое отложило бы обязательства для работодателей до 2002 года и освободило бы малый бизнес от них. Однако, "даже при наличии законопроекта Митчелла, недостаточного количества демократических сенаторов поддерживало единое предложение, чтобы принять законопроект, не говоря уже о том, чтобы предотвратить филибъстер". Через несколько недель Митчелл объявил, что его компромиссный план провалился и что реформа здравоохранения придется отложить как минимум до следующего Конгресса. Это поражение стало конфузом для администрации, воодушевило республиканцев и укрепило представление о Хиллари Клинтон как о "либерале, стороннике сильного государства", что критиковали ее консервативные оппоненты. По мнению одного из обозревателей, промежуточные выборы 1994 года стали, по сути, "референдумом о сильном государстве – Хиллари Клинтон запустила масштабный план реформы здравоохранения, который в итоге был задушен собственной бюрократией". На этих выборах 1994 года республиканская революция во главе с Ньютом Гингричем впервые с 83-го Конгресса 1953–1954 годов обеспечила Республиканской партии контроль над Палатой представителей и Сенатом, что положило конец надеждам на реформу здравоохранения, инициированную Клинтоном. Всеобъемлющая реформа здравоохранения в Соединенных Штатах не рассматривалась и не принималась Конгрессом всерьез до избрания Барака Обамы в 2008 году, и страна по-прежнему не имеет всеобщего медицинского обслуживания.

Спор в ретроспективе и перспективе

В 2004 году, будучи сенатором от штата Нью-Йорк, Хиллари Клинтон заявила в газете The New York Times, что существующая система здравоохранения неустойчива, и предложила ряд решений. В статье также упоминались области согласия с её бывшим оппонентом Ньютом Гингричем, и, аналогичным образом, Гингрич выразил согласие с Клинтон по некоторым вопросам здравоохранения, включая законопроект о модернизации ведения медицинских карт. В 2005 году, ссылаясь на свои предыдущие попытки реформирования здравоохранения, она сказала: «Я извлекла несколько ценных уроков о законодательном процессе, важности двухпартийного сотрудничества и мудрости делать небольшие шаги для достижения большой цели». Она получила сотни тысяч долларов в виде пожертвований на свою кампанию от врачей, больниц, фармацевтических компаний и страховых компаний для переизбрания в Сенат в 2006 году, в том числе от нескольких страховых компаний, являвшихся членами Ассоциации медицинского страхования Америки, которые помогли сорвать план здравоохранения Клинтона в 1994 году. План здравоохранения Клинтона остается наиболее известным национальным предложением, связанным с Хиллари Клинтон, и, возможно, повлиял на её шансы на президентских выборах 2008 года. Между планом Клинтон и планом республиканца Митта Ромни по здравоохранению, реализованным в Массачусетсе, существовали некоторые сходства, хотя Ромни дистанцировался от Клинтон по этому вопросу, в частности, утверждая, что его план предусматривал больший контроль на уровне штата и со стороны частного рынка, а не федерального правительства. В сентябре 2007 года бывший старший советник по вопросам здравоохранения администрации Клинтона Пол Старр опубликовал статью под названием «Мифология Hillarycare», в которой написал, что Билл, а не Хиллари Клинтон, был движущей силой плана на всех этапах его разработки и реализации; рабочая группа под её руководством быстро потеряла эффективность и не играла ключевой роли в формировании предлагаемой политики; и «не только вымысел о личной ответственности Хиллари за план здравоохранения не смог защитить президента в то время, но и теперь преследует её в её собственных президентских амбициях».

In 2004, as a US senator from New York, Hillary Clinton argued in The New York Times that the current health care system is unsustainable, and she offered several solutions. Her article also mentioned areas of agreement with onetime opponent Newt Gingrich, and likewise, Gingrich has expressed agreement with Clinton on some aspects of health care, including a bill to modernize medical record keeping. In 2005, referring to her previous efforts at health care reform, she said, "I learned some valuable lessons about the legislative process, the importance of bipartisan cooperation and the wisdom of taking small steps to get a big job done." She received hundreds of thousands of dollars in campaign contributions from doctors, hospitals, drug companies, and insurance companies for her 2006 re election in the Senate, including several insurance companies that were members of the Health Insurance Association of America that helped defeat the Clinton Health Plan in 1994. The Clinton health care plan remains the most prominent national proposal associated with Hillary Clinton and may have influenced her prospects in the 2008 presidential election. There were some similarities between Clinton's plan and Republican Mitt Romney's health care plan, which had been implemented in Massachusetts, though Romney distanced himself from Clinton on the issue, in particular arguing that his plan called for more control at the state level and the private market, not from the federal government. In September 2007, former Clinton Administration senior health policy advisor Paul Starr published an article, "The Hillarycare Mythology", and he wrote that Bill, not Hillary, Clinton, was the driving force behind the plan at all stages of its origination and development; the task force headed by her quickly became useless and was not the primary force behind formulating the proposed policy; and "[n]ot only did the fiction of Hillary's personal responsibility for the health plan fail to protect the president at the time, it has also now come back to haunt her in her own quest for the presidency."