Агенезия Мюллеровых протоков (синдром MRKH): врожденная аномалия развития женских половых органов, приводящая к отсутствию матки и бесплодию. Варианты лечения.
Сравнивайте с английским: нажмите на абзац — оригинал откроется в окне. Кнопка EN под абзацем показывает его прямо в тексте.
Содержание
Введение
Врожденный порок развития женских половых органов
Congenital malformation of female reproductive organs
Мюллерова агенезия, также известная как мюллерова аплазия, агенезия влагалища или синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера (синдром МРКХ), – это врожденный порок развития, характеризующийся нарушением развития мюллеровых протоков, что приводит к отсутствию матки и различной степени гипоплазии верхней части влагалища. Мюллерова агенезия (включая отсутствие матки, шейки матки и/или влагалища) является причиной в 15% случаев первичной аменореи. Поскольку большая часть влагалища развивается не из мюллерова протока, а из урогенитального синуса вместе с мочевым пузырем и уретрой, оно присутствует даже при полном отсутствии мюллерова протока. Поскольку яичники не развиваются из мюллеровых протоков, у пораженных людей могут быть нормальные вторичные половые признаки, но они бесплодны из-за отсутствия функциональной матки. Однако биологическое материнство возможно посредством трансплантации матки или использования суррогатного материнства. Предполагается, что мюллерова агенезия является результатом аутосомно-доминантного наследования с неполной пенетрантностью и вариабельной экспрессивностью, что усложняет выявление основных механизмов, вызывающих это состояние. В связи с вариациями в паттернах наследования, пенетрантности и экспрессивности, мюллерова агенезия подразделяется на два типа: тип 1, при котором поражены только структуры, развивающиеся из мюллерова протока (верхняя часть влагалища, шейка матки и матка), и тип 2, при котором поражены те же структуры, но характеризуется дополнительными пороками развития других систем организма, чаще всего почечной и скелетной систем. Тип 2 включает МУРКС (мюллеровский почечный цервикальный сомит). Большинство случаев мюллеровой агенезии носят спорадический характер, однако семейные случаи свидетельствуют о том, что, по крайней мере, у некоторых пациентов это наследственное заболевание. Основные причины все еще изучаются, но несколько генов были исследованы на предмет возможной связи с синдромом. Большинство этих исследований помогли исключить гены в качестве причинных факторов, но на данный момент только WNT4 был связан с мюллеровой агенезией в сочетании с гиперандрогенизмом. Сообщения о мюллеровой агенезии восходят к Гиппократу (460–377 гг. до н.э.). Медицинский эпоним назван в честь Августа Франца Йозефа Карла Майера (1787–1865), Карла Фрайхерра фон Рокитанского (1804–1878), Германа Кюстера (1879–1964) и Жоржа Андре Хаузера (1921–2009).
Müllerian agenesis, also known as Müllerian aplasia, vaginal agenesis, or Mayer–Rokitansky–Küster–Hauser syndrome (MRKH syndrome), is a congenital malformation characterized by a failure of the Müllerian ducts to develop, resulting in a missing uterus and variable degrees of vaginal hypoplasia of its upper portion. Müllerian agenesis (including absence of the uterus, cervix and/or vagina) is the cause in 15% of cases of primary amenorrhoea. Because most of the vagina does not develop from the Müllerian duct, instead developing from the urogenital sinus, along with the bladder and urethra, it is present even when the Müllerian duct is completely absent. Because ovaries do not develop from the Müllerian ducts, affected people might have normal secondary sexual characteristics but are infertile due to the lack of a functional uterus. However, biological motherhood is possible through uterus transplantation or use of gestational surrogates. Müllerian agenesis is hypothesized to be a result of autosomal dominant inheritance with incomplete penetrance and variable expressivity, which contributes to the complexity involved in identifying of the underlying mechanisms causing the condition. Because of the variance in inheritance, penetrance and expressivity patterns, Müllerian agenesis is subdivided into two types: type 1, in which only the structures developing from the Müllerian duct are affected (the upper vagina, cervix, and uterus), and type 2, where the same structures are affected, but is characterized by the additional malformations of other body systems most often including the renal and skeletal systems. Type 2 includes MURCS (Müllerian Renal Cervical Somite). The majority of Müllerian agenesis cases are characterized as sporadic, but familial cases have provided evidence that, at least for some patients, it is an inherited disorder. The underlying causes are still being investigated, but several causative genes have been studied for their possible association with the syndrome. Most of these studies have served to rule out genes as causative factors, but thus far, only WNT4 has been associated with Müllerian agenesis with hyperandrogenism. Reports of Müllerian agenesis can be traced back to Hippocrates (460 B. C.–377 B. C.). The medical eponym honors August Franz Josef Karl Mayer (1787–1865), Carl Freiherr von Rokitansky (1804–1878), Hermann Küster (1879–1964) and Georges Andre Hauser (1921–2009).
Признаки и симптомы
Женщина с этим состоянием гормонально нормальна; то есть, у женщины наступает половое созревание с развитием вторичных половых признаков, включая телархе (развитие молочных желез) и пубархе (рост лобковых волос). Кариотип женщины – 46,XX. По крайней мере, один яичник, а часто и оба, функционируют, и обычно происходит овуляция. Как правило, влагалище укорочено, и половой акт в некоторых случаях может быть затруднительным и болезненным. Медицинское обследование, подтвержденное гинекологической ультрасонографией, выявляет полное или частичное отсутствие шейки матки, матки и влагалища. При отсутствии матки женщина с агенезией Мюллеровых протоков не может выносить беременность без медицинского вмешательства. Однако она может иметь генетических детей с помощью экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и суррогатного материнства. Трансплантация матки успешно проведена ограниченному числу пациенток, что привело к рождению нескольких живых детей, но эта техника пока не получила широкого распространения и недоступна многим женщинам. Женщина с агенезией Мюллеровых протоков обычно узнает о своем состоянии в период полового созревания, когда не начинается менструальный цикл (первичная аменорея). Некоторые узнают об этом раньше, во время операций по поводу других заболеваний, например, грыжи.
A female with this condition is hormonally normal; that is, the woman will enter puberty with development of secondary sexual characteristics including thelarche (breast development) and pubarche (pubic hair). The woman's karyotype will be 46,XX. At least one ovary is intact, if not both, and ovulation usually occurs. Typically, the vagina is shortened and intercourse may, in some cases, be difficult and painful. Medical examination supported by gynecologic ultrasonography demonstrates a complete or partial absence of the cervix, uterus, and vagina. If there is no uterus, a woman with Müllerian agenesis cannot carry a pregnancy without intervention. It is possible for the woman to have genetic offspring by in vitro fertilization (IVF) and surrogacy. Successful uterine transplant has been performed in limited numbers of patients, resulting in several live births, but the technique is not widespread or accessible to many women. A woman with Müllerian agenesis typically discovers the condition when, during puberty years, the menstrual cycle does not start (primary amenorrhoea). Some find out earlier through surgeries for other conditions, such as a hernia.
Причины
Этиология агенезии Мюллеровых протоков во многих случаях остается невыясненной. Однако мутации в ряде различных генов были вовлечены в развитие синдрома MRKH. Предполагается, что типичные и атипичные формы этого расстройства вызываются мутациями в разных генах. Была описана связь с синдромом микроделеции 17q12 – делеционной мутацией в длинном плече (q) 17-й хромосомы. Ген LHX1 расположен в этой области и может быть причиной некоторых из этих случаев.
The etiology of Müllerian agenesis in many cases remains elusive. However, mutations in a variety of different genes have been implicated in causing MRKH syndrome. The typical and atypical forms of the disorder are presumably caused by mutations in different genes. An association with 17q12 microdeletion syndrome, a deletion mutation in the long arm (q) of chromosome 17, has been reported. The gene LHX1 is located in this region and may be the cause of a number of these cases.
Лечение
Для создания функционирующей влагалища стало доступно несколько методов лечения, первая успешная трансплантация матки была проведена в 2021 году, что позволило реципиенту трансплантации забеременеть. Стандартные подходы включают использование вагинальных дилататоров и/или хирургическое вмешательство для формирования функционирующей влагалища, обеспечивающей возможность полового акта с проникновением. Существует ряд хирургических методик. В процедуре МакИндо к области влагалища присаживают кожный лоскут для создания искусственной влагалища. После операции дилататоры все еще необходимы для предотвращения вагинального стеноза. Процедура Веккиетти позволяет получить влагалище, сопоставимое по характеристикам с нормальным влагалищем у пациенток. В ходе процедуры Веккиетти небольшой пластиковый “оливок” подводится к области влагалища, а нити проводятся через кожу влагалища, брюшную полость и пупок с помощью лапароскопической хирургии. Там нити фиксируются к тяговому устройству. Операция занимает около 45 минут. Затем тяговое устройство ежедневно натягивается, в результате чего “оливок” притягивается внутрь, растягивая влагалище примерно на 1 см в день, что позволяет сформировать влагалище глубиной около 7 см за 7 дней, хотя глубина может быть и больше. Другой подход заключается в использовании аутотрансплантата резецированной сигмовидной кишки с применением лапароскопической хирургии; сообщается о очень хороших результатах, трансплантат становится полноценной функционирующей влагалищем. Трансплантация матки была выполнена нескольким женщинам с синдромом Мюллера, однако операция все еще находится на экспериментальной стадии. Поскольку яичники сохранены, женщины с этим синдромом могут иметь генетических детей посредством ЭКО с переносом эмбрионов суррогатной матери. Некоторые также прибегают к усыновлению.
A number of treatments have become available to create a functioning vagina, the first successful uterus transplantation has been done in 2021, giving fertility to the transplant recipient. Standard approaches use vaginal dilators and/or surgery to develop a functioning vagina to allow for penetrative sexual intercourse. A number of surgical approaches have been used. In the McIndoe procedure, a skin graft is applied to form an artificial vagina. After the surgery, dilators are still necessary to prevent vaginal stenosis. The Vecchietti procedure has been shown to result in a vagina that is comparable to a normal vagina in patients. In the Vecchietti procedure, a small plastic “olive” is threaded against the vaginal area, and the threads are drawn through the vaginal skin, up through the abdomen and through the navel using laparoscopic surgery. There the threads are attached to a traction device. The operation takes about 45 minutes. The traction device is then tightened daily so the olive is pulled inwards and stretches the vagina by approximately 1 cm per day, creating a vagina approximately 7 cm deep in 7 days, although it can be more than this. Another approach is the use of an autotransplant of a resected sigmoid colon using laparoscopic surgery; results are reported to be very good with the transplant becoming a functional vagina. Uterine transplantation has been performed in a number of people with Müllerian agenesis, but the surgery is still in the experimental stage. Since ovaries are present, people with this condition can have genetic children through IVF with embryo transfer to a gestational carrier. Some also choose to adopt.
Лабораторно выращенная влагалище
Исследование и эксперимент 2014 года с лабораторно выращенными вагинами, созданными с использованием собственных клеток пациенток, привели к появлению полностью функциональных влагалищ, способных к менструации, поддержанию полового акта и достижению оргазма у четырех пациенток, что демонстрирует обнадеживающие перспективы полного исправления этого состояния.
2014 study and experiment with lab grown engineered vaginas using the patient's own cells has resulted in fully functional vaginas capable of menstruation, sustaining penetrative sex, and orgasm in 4 patients showing promise of fully correcting this condition.