Введение

Болезни женской репродуктивной системы

Эндометриоз – это заболевание, при котором клетки, подобные клеткам эндометрия, слоя ткани, который обычно выстилает внутреннюю поверхность матки, растут за пределами матки. Оно встречается у людей и ограниченного числа менструирующих млекопитающих. Очаги поражения могут быть обнаружены на яичниках, маточных трубах, тканях вокруг матки и яичников (перитонеума), кишечнике, мочевом пузыре и диафрагме, а также могут возникать в других частях тела. Почти у половины заболевших наблюдается хроническая тазовая боль, а 70% испытывают боль во время менструации. Эндометриоз может оказывать как социальное, так и психологическое воздействие. Диагноз обычно ставится на основании симптомов и данных медицинской визуализации.

По всему миру эндометриозом страдают около 11 миллионов женщин. Воздействие эстрогена усугубляет воспалительные симптомы эндометриоза, стимулируя иммунный ответ.

Признаки и симптомы

Боль и бесплодие — частые симптомы, хотя у 20–25% женщин, страдающих этим заболеванием, симптомы отсутствуют.

Бесплодие

Примерно у трети женщин, страдающих бесплодием, диагностируется эндометриоз.

Другое

Другие симптомы включают диарею или запор, хроническую усталость, тошноту и рвоту, мигрени, субфебрильную температуру, обильные (44%) и/или нерегулярные менструации (60%) и гипогликемию. Также возможны неходжкинская лимфома и рак мозга. Эндометриоз не связан с раком эндометрия. В редких случаях при эндометриозе могут обнаруживаться ткани, подобные эндометриальной, в других частях тела. Эндометриоз грудной клетки возникает при имплантации ткани, подобной эндометрию, в легкие или плевру. Его проявлениями могут быть кашель с кровью, коллапс легкого или кровоизлияние в плевральную полость. Эндометриоз также может вовлекать близлежащую толстую кишку, что в редких ситуациях может привести к частичной непроходимости, требующей неотложной хирургической операции. Стресс может быть как причиной, так и следствием эндометриоза.

Психическое здоровье

Эндометриоз связан с повышенным риском развития депрессии и тревожных расстройств. Исследования показывают, что это частично обусловлено тазовой болью, которую испытывают пациентки с эндометриозом. "Установлено, что тазовая боль оказывает значительное негативное воздействие на психическое здоровье и качество жизни женщин; в частности, женщины, страдающие от тазовой боли, сообщают о высоком уровне тревоги и депрессии, снижении трудоспособности, ограничении социальной активности и ухудшении качества жизни."

Генетика

Эндометриоз – это наследственное заболевание, на развитие которого влияют как генетические, так и факторы окружающей среды, передающиеся через пораженные гены от отца или матери. Например, дети или братья и сестры женщин с эндометриозом имеют повышенный риск развития этого заболевания; низкий уровень прогестерона может быть обусловлен генетически и способствовать гормональному дисбалансу. Заболеваемость эндометриозом примерно в шесть раз выше у людей, имеющих родственников первой степени родства с этим заболеванием. Наследственность играет важную роль, но не является единственным фактором риска развития эндометриоза. Исследования показывают, что 50% риска связано с генетикой, а остальные 50% – с факторами окружающей среды. Предполагается, что эндометриоз развивается в результате серии множественных мутаций в целевых генах, по механизму, схожему с развитием рака. Было надежно воспроизведено девять хромосомных локусов:
ChromosomeGene/cytobandGene ProductFunction1WNT4/1p36.12Wingless type MMTV integration site family member 4Жизненно важен для развития женских репродуктивных органов2GREB1/2p25.1Регуляция роста под воздействием эстрогена при раке молочной железы 1/Fibronectin 1Ген раннего ответа в пути регуляции эстрогеном/процессы клеточной адгезии и миграции2ETAA1/2p14(ETAA1 Activator Of ATR Kinase) – это ген, кодирующий белок. Заболевания, связанные с ETAA1, включают лимфому взрослых и синдром беспокойных ног2IL1A/2q13Интерлейкин 1 альфа (IL 1α) кодируется геном IL1A. Интерлейкин 1 альфа (IL 1α) кодируется геном IL1A.4KDR/4q12KDR – это ген человека, кодирующий рецептор домена вставки киназы, также известный как рецептор фактора роста эндотелия сосудов 2 (VEGFR 2)Основной медиатор пролиферации, выживания, миграции, тубулярного морфогенеза и прорастания эндотелия, индуцированных ВЭГФ6ID4/6p22.3Ингибитор связывания ДНК 4Овариальный онкоген, биологическая функция неизвестна77p15.2Транскрипционные факторыВлияют на транскрипционную регуляцию развития матки9CDKN2BAS/9p21.3Ингибитор циклинозависимой киназы 2B антисенсовый РНКРегуляция генов-супрессоров опухолей12VEZT/12q22Везатин, трансмембранный белок адгезионных соединенийГен-супрессор опухолей
Существует множество данных об изменении экспрессии генов и эпигенетических модификациях, однако и то, и другое может быть вторичным результатом, например, факторов окружающей среды и нарушенного метаболизма. Примеры измененной экспрессии генов включают экспрессию микроРНК (miRNAs) или раннее начало менструаций, обструкцию оттока менструальной крови, например, при аномалиях Мюллеровых протоков. Обзор исследований 2004 года, посвященных диоксинам и эндометриозу, пришел к выводу, что "данные о людях, подтверждающие связь между диоксинами и эндометриозом, немногочисленны и противоречивы", а последующий обзор 2009 года также показал, что "недостаточно доказательств" в поддержку связи между воздействием диоксинов и развитием эндометриоза. Эндокриноразрушающие химические вещества (ЭРХВ) – это широкий класс гормонально-активных веществ, к которому относятся диоксины, и который состоит из природных и синтетических соединений, например, бисфенолов, фталатов, пестицидов (хлорпирифос, гексахлорбензол) и полихлорированных бифенилов (ПХБ). Поступление с пищей является значительным источником воздействия ЭРХВ через потребление продуктов питания, воды и напитков, но воздействие также может происходить при вдыхании газов или частиц ЭРХВ, находящихся в воздухе, и при проглатывании пыли, содержащей ЭРХВ.

Вагинальный дисбактериоз

Все больше данных свидетельствуют о взаимосвязи между дисбалансом вагинального микробиома и развитием эндометриоза. Эта взаимосвязь опосредована перегрузкой иммунной системы на фоне ретроградной менструации, когда иммунная система не способна распознавать и уничтожать клетки, попавшие за пределы вагинальной среды. Нарушая нормальное функционирование иммунитета, дисбиоз приводит к повышению уровня провоспалительных цитокинов, ослаблению иммунного надзора и изменению профиля иммунных клеток. Активация Toll-подобных рецепторов в макрофагах усиливает активность этих иммунных клеток, которые, в свою очередь, секретируют факторы (например, провоспалительный цитокин интерлейкин-8), способствующие созданию воспалительной среды и, в конечном итоге, пролиферации и адгезии клеток эндометрия.

Патофизиология

Хотя точная причина эндометриоза остается неизвестной, было предложено множество теорий для лучшего понимания и объяснения его развития. Эти концепции не исключают друг друга. Патофизиология эндометриоза, вероятно, является многофакторной и включает в себя взаимодействие нескольких факторов.

Теория ретроградной менструации

Теория ретроградной менструации (также называемая теорией имплантации или теорией трансплантации) является наиболее общепринятой теорией, объясняющей распространение и трансформацию эктопического эндометрия в эндометриоз. Она предполагает, что во время менструации у женщины часть эндометриальных отложений оттекает обратно через фаллопиевы трубы в брюшную полость, прикрепляясь к брюшине (линингу брюшной полости), где может прорастать в ткань или трансформироваться в эндометриоз. Неясно, на какой стадии начинается трансформация эндометрия или любой исходной клетки, такой как стволовые клетки или целиомические клетки (см. соответствующие теории ниже). Доказательства в поддержку этой теории основаны на ретроспективных эпидемиологических исследованиях, выявивших связь между эндометриальными имплантами в брюшной полости, которые развиваются в эндометриальные поражения, и ретроградной менструацией; а также на том факте, что у животных, таких как грызуны и нечеловеческие приматы, у которых эндометрий не отторгается во время эстрального цикла, эндометриоз не развивается естественным образом, в отличие от животных с естественным менструальным циклом, таких как макаки-резусы и павианы. Ретроградная менструация сама по себе не может объяснить все случаи эндометриоза, и для объяснения распространенности заболевания и того, почему у многих людей с ретроградной менструацией эндометриоз не диагностируется, необходимы дополнительные факторы, такие как генетика, иммунология, миграция стволовых клеток и целиомическая метаплазия (см. раздел "Другие теории" на этой странице). Кроме того, эндометриоз был обнаружен у людей, которые никогда не испытывали менструации, включая цисгендерных мужчин и плоды. Требуются дальнейшие теоретические разработки для дополнения теории ретроградной менструации и объяснения случаев эндометриоза в головном мозге и легких. Исследователи изучают возможность того, что иммунная система может быть не в состоянии справиться с циклическим воздействием ретроградной менструальной жидкости. В связи с этим проявляется интерес к изучению связи эндометриоза с аутоиммунными заболеваниями, аллергическими реакциями и воздействием токсичных веществ. До сих пор неясно, существует ли какая-либо причинно-следственная связь между токсичными веществами или аутоиммунными заболеваниями и эндометриозом. У людей с эндометриозом наблюдаются изменения в иммунной системе, такие как увеличение продукции секретов, полученных из макрофагов, но неизвестно, способствуют ли они развитию заболевания или являются реакцией на него. Эндометриоидные поражения отличаются биохимией, гормональным ответом, иммунологией и воспалительным ответом от эндометрия. Вероятно, это связано с тем, что клетки, дающие начало эндометриозу, представляют собой побочную популяцию клеток.

Другие теории

Стволовые клетки: эндометриоз может возникать из стволовых клеток костного мозга и, возможно, из других источников. В частности, эта теория объясняет эндометриоз, обнаруженный в областях, удаленных от таза, таких как мозг или легкие. Сосудистое распространение: Сосудистое распространение – это теория 1927 года, которая была возрождена в новых исследованиях стволовых клеток костного мозга, участвующих в патогенезе. Токсины, такие как диоксины и диоксиноподобные соединения, склонны к биоаккумуляции в организме человека. Необходимы дальнейшие исследования, но "вероятно, что воспалительные процессы, вызванные диоксиноподобными химическими веществами окружающей среды, могут изменять нормальную физиологию эндометрия и иммунных клеток, обеспечивая сохранение и развитие ткани эндометрия в брюшной полости, которая обычно удаляется клетками иммунной системы". Мюллерианоз: Теория, подтвержденная аутопсией плода, заключается в том, что клетки, способные стать эндометриальными, которые закладываются в трактах во время эмбрионального развития, называемых мюллеровым (женским репродуктивным) трактом по мере его миграции вниз на 8–10 неделях эмбриональной жизни, могут отделиться от мигрирующей матки и действовать как "семена" или стволовые клетки. Целомическая метаплазия: Целомические клетки, являющиеся общим предшественником клеток эндометрия и брюшины, могут подвергаться метаплазии (трансформации) из одного типа клеток в другой, возможно, спровоцированной воспалением. Васкулогенез: до 37% микрососудистого эндотелия эктопической ткани эндометрия происходит от эндотелиальных прогениторных клеток, что приводит к новому образованию микрососудов посредством васкулогенеза, а не обычного ангиогенеза. Нейронный рост: При эндометриозе наблюдается повышенная экспрессия новых нервных волокон, но это не полностью объясняет формирование эктопической эндометриозной ткани и не всегда коррелирует с интенсивностью ощущаемой боли. Аутоиммунный: Болезнь Грейвса – аутоиммунное заболевание, характеризующееся гипертиреозом, зобом, офтальмопатией и дермопатией. У людей с эндометриозом чаще встречается болезнь Грейвса. Одной из возможных связей между болезнью Грейвса и эндометриозом является аутоиммунитет. Окислительный стресс: Поступление железа связано с локальным разрушением мезотелия брюшины, что приводит к прикреплению эктопических эндометриозных клеток. У людей с эндометриозом отмечается повышенная активность окислительного стресса и уровень реактивных видов кислорода (ROS), таких как супероксидные анионы и пероксиды. Ректовагинальный или кишечный эндометриоз поражает примерно 5–12% пациентов с эндометриозом и может вызывать сильную боль при дефекации. Глубоко инфильтрирующий эндометриоз (ГИЭ) определяется как наличие эндометриальных желез и стромы, инфильтрирующих подбрюшинную ткань на глубину более 5 мм. Распространенность ГИЭ оценивается в 1–2% среди женщин репродуктивного возраста. Глубокий эндометриоз обычно проявляется в виде одиночного узла в везикоутеринном складке или в нижних 20 см кишечника. Глубокий эндометриоз может сопровождаться сильной болью, однако он может протекать и без выраженной болевой симптоматики.

Внепозвоночный эндометриоз

Редко эндометриоз поражает органы за пределами малого таза, такие как легкие, мозг и кожа. Эндометриоз также может проявляться кожными поражениями при кожном эндометриозе. Легочный эндометриоз может быть связан с синдромом эндометриоза грудной клетки, который может включать катамениальный (возникающий во время менструации) пневмоторакс, наблюдаемый у 73% женщин с этим синдромом, катамениальный гемоторакс у 14%, катамениальный гемоптиз у 7% и легочные узелки у 6%. Треть женщин обращались к своему терапевту шесть и более раз до постановки диагноза.

Лапароскопия

Лапароскопия – хирургическая процедура, при которой камера используется для осмотра брюшной полости, – единственный способ точно диагностировать распространенность и тяжесть эндометриоза в области малого таза и брюшной полости. Лапароскопия не подходит для диагностики поражений за пределами брюшной полости, таких как пупок, грыжевые мешки, брюшная стенка, легкие или почки. Лапароскопия позволяет визуализировать очаги поражения, если они не видны снаружи (например, эндометриозный узел во влагалище) или находятся вне брюшной полости. Ранний эндометриоз обычно развивается на поверхности органов в области малого таза и внутрибрюшном пространстве. Медицинские работники могут использовать разные термины для обозначения очагов эндометриоза, такие как импланты, поражения или узлы. Более крупные поражения могут обнаруживаться в яичниках в виде эндометриом или "шоколадных кист", получивших такое название из-за содержащейся в них густой коричневатой жидкости, состоящей в основном из старой крови.

Маркеры

Одним из направлений исследований является поиск маркеров эндометриоза. Единственным биомаркером, который применялся на протяжении последних 20 лет, является CA 125. Его эффективность в исключении диагноза эндометриоза невысока. Предполагается, что будущий диагностический инструмент для эндометриоза будет представлять собой панель из нескольких специфических и чувствительных биомаркеров, включающую как концентрацию веществ, так и генетическую предрасположенность. МикроРНК обладают потенциалом для использования при принятии диагностических и терапевтических решений.

Количественная оценка боли

Наиболее распространенной шкалой для количественной оценки боли, связанной с эндометриозом, является визуаная аналоговая шкала (VAS); шкалы VAS и числовая рейтинговая шкала (NRS) лучше всего подходят для измерения боли при эндометриозе. Для исследовательских целей, а также для более детальной оценки боли в клинической практике, используются VAS или NRS для каждого типа типичной боли, связанной с эндометриозом (дисменорея, глубокая диспареуния и хроническая тазовая боль, не связанная с менструацией), в сочетании с клиническим глобальным впечатлением (CGI) и шкалой оценки качества жизни.

Профилактика

Ограниченные доказательства указывают на то, что применение комбинированных оральных контрацептивов связано со снижением риска эндометриоза, равно как и регулярные физические упражнения, а также отказ от употребления алкоголя и кофеина.

Управление

Хотя лекарства от эндометриоза не существует, выделяют два типа вмешательств: лечение боли и лечение бесплодия, связанного с эндометриозом. Во многих случаях менопауза (естественная или хирургическая) приводит к ослаблению процесса. В репродуктивном возрасте эндометриоз поддается лишь контролю: цель состоит в облегчении боли, ограничении прогрессирования заболевания и восстановлении или сохранении фертильности при необходимости. У молодых пациенток некоторые хирургические вмешательства направлены на удаление эндометриозной ткани и сохранение яичников без повреждения здоровых тканей. Фармакотерапия для купирования боли может быть начата на основании симптомов, а также результатов обследования и УЗИ, исключающих другие возможные причины. Как правило, диагноз эндометриоза подтверждается во время операции, когда может быть выполнено удаление пораженных тканей. Дальнейшие действия зависят от конкретной ситуации: пациентка без проблем с зачатием может контролировать симптомы с помощью обезболивающих и гормональных препаратов, подавляющих менструальный цикл, а пациентка с бесплодием может быть наблюдаема после операции, получить медикаментозную поддержку для фертильности или пройти экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Систематический обзор Кокрана 2020 года показал, что для всех типов эндометриоза "неясно, улучшает ли лапароскопическая хирургия общее состояние болевого синдрома по сравнению с диагностической лапароскопией".

Хирургические операции

Основываясь на убедительных доказательствах, специалисты рекомендуют проводить операцию лапароскопически (малоинвазивным методом) вместо открытой операции. Лечение заключается в абляции или иссечении эндометриоза, а также в электрокоагуляции. При лапароскопической хирургии через небольшие разрезы вводятся инструменты для удаления ткани эндометриоза и спаек. Поскольку разрезы очень маленькие, после операции на коже остаются незначительные шрамы, большинство пациенток быстро восстанавливаются и имеют сниженный риск образования спаек. Многие специалисты по эндометриозу считают иссечение оптимальным хирургическим методом лечения эндометриоза. Обзор литературы 2017 года показал, что иссечение даёт лучшие результаты по некоторым показателям, чем абляция. В Соединенных Штатах некоторые специалисты, обученные иссечению эндометриоза, не принимают медицинскую страховку, поскольку страховые компании не возмещают более высокие затраты на эту процедуру по сравнению с абляцией. В отношении глубокого эндометриоза, сегментарная резекция или «сбривание» узлов эффективны, но связаны с повышенным риском осложнений, в том числе серьезных, в примерно 4,6% случаев. Ранее гистерэктомия (удаление матки) считалась излечением эндометриоза у женщин, не планирующих беременность. Удаление матки может быть полезным в составе лечения, если сама матка поражена аденомиозом. Однако это следует делать только в сочетании с иссечением эндометриоза. Если эндометриоз не удаляется одновременно с гистерэктомией, боль может сохраняться. Пресакральная нейректомия, при которой перерезаются нервы, идущие к матке, может быть выполнена, но этот метод обычно не используется из-за высокой частоты связанных с ним осложнений, таких как пресакральная гематома и необратимые нарушения мочеиспускания и дефекации. Вероятность рецидива эндометриоза после консервативного хирургического лечения составляет 21,5% через 2 года и 40–50% через 5 лет. Частота рецидива глубокого инфильтративного эндометриоза (DIE) после операции составляет менее 1%.

Риски и безопасность хирургических операций на тазу

Риск развития осложнений после операции зависит от типа поражения, подвергшегося хирургическому вмешательству. У 55–100% пациенток после операций на органах малого таза развиваются спайки, которые могут приводить к бесплодию, хронической боли в животе и тазу, а также затруднять повторные операции. Метод временной суспензии яичников по Трехану, при котором яичники фиксируются в течение недели после операции, может использоваться для снижения частоты образования спаек после хирургического лечения эндометриоза. Удаление кист яичника без удаления самого яичника является безопасной процедурой. Систематический обзор Кокрана 2018 года показал, что недостаточно данных для оценки эффективности комбинированных оральных контрацептивов по сравнению с плацебо или другими методами лечения боли, связанной с эндометриозом, отчасти из-за недостаточного количества включенных исследований для анализа (всего два исследования по сравнению комбинированных оральных контрацептивов с плацебо). Прогестероны: прогестерон противодействует эстрогену и ингибирует рост эндометрия. Даназол и гестринон – стероиды, подавляющие функцию яичников и обладающие некоторой андрогенной активностью. Имеются предварительные данные, основанные на когортных исследованиях, свидетельствующие о том, что диеногест и норетистероновый ацетат (NETA) могут облегчать боль у пациенток с глубоким инфильтративным эндометриозом (DIE). Предварительные данные, полученные в ходе проспективного исследования, указывают на то, что вагинальный даназол уменьшает боль у пациенток с DIE. Шведский систематический обзор 2018 года показал, что модуляторы ГнРГ оказывают аналогичный обезболивающий эффект, как и гестагены, но также снижают плотность костной ткани. Примерами ингибиторов ароматазы являются анастрозол и летрозол. Эффективность ингибиторов ароматазы подтверждена многочисленными контролируемыми исследованиями, которые демонстрируют их положительное влияние на контроль боли и качество жизни при использовании в сочетании с гестагенами или оральными контрацептивами, а также меньшее количество побочных эффектов при комбинировании с оральными контрацептивами, такими как норетистероновый ацетат. Несмотря на многочисленные преимущества, перед применением ингибиторов ароматазы при эндометриозе необходимо учитывать ряд факторов, поскольку они часто вызывают образование функциональных кист в качестве побочного эффекта. Кроме того, дозировки, продолжительность лечения, адекватная сопроводительная терапия и способ введения все еще находятся в стадии изучения. Модуляторы рецепторов прогестерона, такие как мифепристон и гестринон, потенциально (на основании только одного рандомизированного контролируемого исследования для каждого) могут использоваться для лечения боли, вызванной эндометриозом.

Другие лекарственные средства

Мелатонин, имеются предварительные данные о его использовании (в дозе 10 мг) для уменьшения боли, связанной с эндометриозом. Опиоиды: таблетки сульфата морфина и другие опиоидные обезболивающие препараты действуют, имитируя действие естественных химических веществ, снижающих боль, называемых "эндорфинами". Существуют различные препараты длительного и кратковременного действия, которые можно использовать отдельно или в комбинации для обеспечения адекватного контроля боли. Китайская фитотерапия, по сообщениям, обладает сопоставимыми преимуществами с гестриноном и даназолом у пациенток, перенесших лапароскопическую операцию, однако в обзоре отмечается, что оба исследования были небольшими и имели "недостаточное методологическое качество", и результаты следует "интерпретировать с осторожностью", поскольку необходимы исследования более высокого качества. Серрапептаза – пищеварительный фермент, содержащийся в кишечнике шелкопрядов. Серрапептаза широко используется в Японии и Европе в качестве противовоспалительного средства. Требуются дополнительные исследования, но серрапептаза может использоваться пациентками с эндометриозом для уменьшения воспаления. Ингибиторы ангиогенеза не имеют клинических доказательств эффективности при терапии эндометриоза. В экспериментальных условиях in vitro и in vivo соединения, которые показали способность оказывать ингибирующее действие на эндометриотические поражения, включают ингибиторы фактора роста, эндогенные ингибиторы ангиогенеза, аналоги фумагиллина, статины, ингибиторы циклооксигеназы 2, фитохимические соединения, иммуномодуляторы, дофаминовые агонисты, агонисты пероксисомных пролифератор-активированных рецепторов, прогестины, даназол и агонисты гормона, высвобождающего гонадотропин. Пентоксифиллин, иммуномодулирующий агент, теоретически может уменьшить боль и улучшить частоту наступления беременности у пациенток с эндометриозом. Недостаточно данных, подтверждающих эффективность или безопасность любого из этих применений. Текущие рекомендации Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) не включают иммуномодуляторы, такие как пентоксифиллин, в стандартные протоколы лечения. НПВС – это противовоспалительные препараты, которые обычно используются у пациенток с эндометриозом, несмотря на недоказанную эффективность и потенциальные нежелательные побочные эффекты. Нейромодуляторы, такие как габапентин, не показали преимуществ перед плацебо в лечении боли, вызванной эндометриозом. Общая эффективность мануальной физиотерапии при лечении эндометриоза пока не установлена.

Сравнение интервенций

Мета-анализ 2021 года показал, что аналоги ГнРГ и комбинированные гормональные контрацептивы являются наиболее эффективным методом лечения диспареунии, менструальной и неменструальной боли в тазу. Шведский систематический обзор 2018 года выявил большое количество исследований, но в целом недостаток научных доказательств для большинства методов лечения. Когортные исследования указывают на эффективность хирургического вмешательства в снижении болевого синдрома. Недостатком является отсутствие крупных и долгосрочных исследований его применения для лечения боли или бесплодия, связанных с эндометриозом. Процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) эффективны для улучшения фертильности у многих пациенток с эндометриозом. Критерии, обычно используемые для установления диагноза, включают боль в тазу, бесплодие, хирургическую оценку и, в некоторых случаях, магнитно-резонансную томографию (МРТ). Ультразвуковое исследование может выявить крупные скопления ткани, которые могут быть потенциальными очагами эндометриоза и кистами яичников, но оно неэффективно для всех пациенток, особенно при небольших, поверхностных поражениях. Наблюдаются этнические различия в распространенности эндометриоза. Заболевание чаще встречается у женщин восточноазиатского и юго-восточноазиатского происхождения, чем у женщин европеоидной расы. По оценкам, по состоянию на 2015 год эндометриозом страдало 10,8 миллиона человек во всем мире. До этого времени эндометриоз и аденомиоз рассматривались как единое заболевание. Случаи эндометриоза встречаются у женщин в постменопаузе, а в редких случаях симптомы эндометриоза могут проявляться еще до наступления менархе. Показано, что частота рецидивов увеличивается со временем после хирургического вмешательства и не связана со стадией заболевания, первичным местом поражения, используемым хирургическим методом или послеоперационным лечением. Хотя самые ранние сведения о проблеме восходят к концепциям, опубликованным почти 4000 лет назад. В «Corpus Hippocraticum» описаны симптомы, сходные с эндометриозом, включая язвы матки, спайки и бесплодие. В 1940-х годах единственными доступными гормональными методами лечения эндометриоза были высокие дозы тестостерона и высокие дозы эстрогена. Высокодозная эстрогенотерапия диэтилстильбестролом при эндометриозе была впервые описана Карнаки в 1948 году и являлась основным фармакологическим методом лечения этого заболевания в начале 1950-х годов. Псевдобеременность (высокодозная эстроген-прогестероновая терапия) при эндометриозе была впервые описана Кистнером в конце 1950-х годов.

Экономическое бремя

Экономическое бремя эндометриоза широко распространено и многогранно. Эндометриоз – это хроническое заболевание, которое влечет за собой прямые и косвенные затраты, включая потерю трудоспособности, прямые расходы на лечение, купирование симптомов и лечение сопутствующих заболеваний, таких как депрессия или хроническая боль. Два основных фактора, определяющих экономическое бремя, – это расходы на здравоохранение и снижение производительности труда. Шведское исследование, охватившее 400 пациенток с эндометриозом, показало, что 32% женщин сообщали об отсутствии на работе, а 36% – о сокращении рабочего времени из-за эндометриоза. Дополнительное поперечное исследование с участием пуэрториканских женщин выявило, что симптомы, связанные с эндометриозом и сопутствующие заболевания, нарушают все аспекты повседневной жизни женщин, включая физические ограничения, затрудняющие выполнение домашних обязанностей и оплачиваемой работы. Большинство женщин (85%) отмечали снижение качества своей работы; 20% сообщили о неспособности работать из-за боли, а более двух третей продолжали работать, несмотря на болевые ощущения.

Медицинская культура

Для людей, страдающих эндометриозом, существует ряд препятствий к получению диагноза и лечения. К ним относятся устаревшие стандарты лапароскопической оценки, стигматизация обсуждения менструации и сексуальной жизни, недостаток осведомленности о заболевании, нехватка знаний у врачей первичного звена и предвзятые представления о нормальных менструальных болях. В среднем, пациентам, которым впоследствии диагностировали эндометриоз, потребовалось 2,3 года после появления симптомов, чтобы обратиться за помощью, и почти три четверти женщин получают ошибочный диагноз до постановки правильного. Группы поддержки утверждают, что врачи затягивают с диагностикой, часто потому, что не рассматривают эндометриоз как возможную причину. Обычно проходит от 7 до 12 лет с момента появления первых симптомов до профессиональной диагностики. У врачей первичного звена в целом недостаточно знаний об эндометриозе. Половина медицинских работников, опрошенных в исследовании 2013 года, не смогли назвать три симптома эндометриоза. Медицинские работники также склонны считать описанные симптомы нормальными менструальными выделениями. Молодые пациенты могут испытывать дискомфорт при обсуждении симптомов с врачом. Люди с темным цветом кожи, страдающие эндометриозом, могут сталкиваться с препятствиями в получении медицинской помощи из-за расистских предрассудков относительно восприятия боли. Поскольку боль является основным симптомом эндометриоза, это увеличивает вероятность того, что врачи будут игнорировать жалобы на боль у пациенток с темным цветом кожи. Наиболее распространенным было использование терминов "changuería" или "changas" (термины, используемые в Пуэрто-Рико для описания бесцельного нытья и жалоб, часто направленных на детей) по отношению к тем, кто жаловался на боль, связанную с эндометриозом. Кроме того, важно отметить, что стигматизация менструации значительно усугубляет проблему стигматизации эндометриоза, создавая взаимосвязанную проблему, выходящую за рамки репродуктивного здоровья. Широкомасштабные информационные кампании, разработка и внедрение многоуровневых организационных и структурных изменений, направленных на борьбу со стигмой, а также более глубокие качественные исследования стигматизации эндометриоза помогают преодолеть негативные последствия этого явления.