Введение
Языковые расстройства, связанные с неспособностью к языковой продукции.
Экспрессивная афазия (также известная как афазия Брока) – это тип афазии, характеризующийся частичной утратой способности к языковой продукции (устной, жестовой или письменной), при этом понимание речи обычно сохранено. У человека с экспрессивной афазией речь требует значительных усилий. Речь обычно включает важные смысловые слова, но опускает служебные слова, имеющие больше грамматической, чем смысловой нагрузки, такие как предлоги и артикли. Это явление известно как "телеграфная речь". Намерение говорящего может быть понято, но его высказывание будет грамматически некорректным. В очень тяжелых случаях экспрессивной афазии человек может говорить только отдельными словами. Как правило, при экспрессивной афазии наблюдается легкое или умеренное нарушение понимания из-за трудностей с восприятием сложной грамматики. Экспрессивная афазия противопоставляется рецептивной афазии, при которой пациенты способны говорить грамматически правильными предложениями, лишенными смысловой нагрузки, и обычно испытывают трудности с пониманием речи. Экспрессивная афазия отличается от дизартрии, которая характеризуется неспособностью пациента правильно двигать мышцами языка и рта для воспроизведения речи. Экспрессивная афазия также отличается от апраксии речи, являющейся двигательным расстройством, характеризующимся неспособностью формировать и последовательно организовывать двигательные программы для сознательной речи.
Признаки и симптомы
Брокская (экспрессивная) афазия – это тип неплавной афазии, при которой речь человека прерывистая и требует значительных усилий. Часто встречаются артикуляторные ошибки или искажения согласных и гласных, в частности фонетическое расщепление. Люди с экспрессивной афазией могут произносить только отдельные слова или слова группами по два-три. Интонация и просодические характеристики речи также нарушены. Например, в следующем фрагменте пациент с афазией Брока пытается объяснить, как он попал в больницу для стоматологической операции:blockquote Да, а, понедельник, э-э, папа и Питер Х (его имя), и папа, э-э, больница, и а, среда, среда, девять часов, и о, четверг, десять часов, а, доктора, два, и доктора, и э-э, зубы, да. В целом, понимание речи сохранено, что позволяет пациентам сохранять функциональные навыки рецептивного языка. Люди с афазией Брока понимают большую часть повседневной речи, но могут возникать более серьезные дефициты в понимании речи. Поскольку понимание значительно затруднено при восприятии сложных предложений, при общении с человеком с экспрессивной афазией лучше использовать простую лексику. Это иллюстрируется сложностями в понимании фраз или предложений с необычным синтаксисом. Типичный пациент с афазией Брока может неправильно интерпретировать предложение "собака укусила человека", меняя местами подлежащее и дополнение на "человек укусил собаку". Как правило, люди с экспрессивной афазией лучше понимают речь и читают, чем способны говорить и писать. Буквы могут быть написаны неразборчиво и искаженно, некоторые могут быть пропущены. Хотя слуховое и зрительное восприятие обычно сохранены, при оценке афазии почти всегда выявляются незначительные дефициты в понимании прочитанного и услышанного. Поэтому, при повреждении области Брока или прилегающих областей в левом полушарии, часто развивается гемиплегия или гемипарез на правой стороне тела у пациентов с афазией Брока. Степень выраженности экспрессивной афазии варьируется у разных пациентов. У некоторых наблюдаются лишь незначительные дефициты, и выявление проблем с речью может быть затруднено. В наиболее тяжелых случаях пациенты могут произносить только одно слово. Даже в таких случаях могут сохраняться автоматизированные и заученные речевые паттерны – например, некоторые пациенты могут считать от одного до десяти, но не могут использовать эти же числа в спонтанной речи.
Ручной язык и афазия
У глухих пациентов, использующих язык жестов (например, американский язык жестов), повреждение левого полушария мозга приводит к нарушениям в их способности выражать свои мысли жестами. Это дополнительно подтверждает, что повреждение левого полушария в первую очередь препятствует лингвистическим способностям, а не двигательным. В отличие от этого, пациенты с повреждениями нелингвистических областей левого полушария демонстрируют свободное владение языком жестов, но испытывают трудности с пониманием письменного языка. Все эти явления связаны с фразовым движением, которое может приводить к потере слов их семантических ролей при изменении порядка в предложении.
Частые причины
Наиболее распространенной причиной экспрессивной афазии является инсульт. Инсульт вызывается гипоперфузией (недостатком кислорода) в области мозга, обычно вследствие тромбоза или эмболии. Какая-либо форма афазии встречается у 34–38% пациентов, перенесших инсульт. Экспрессивная афазия возникает примерно в 12% новых случаев афазии, вызванной инсультом. В большинстве случаев экспрессивная афазия вызвана инсультом в области Брока или в прилегающих областях. Область Брока расположена в нижней части премоторной коры в языково доминантном полушарии и отвечает за планирование моторных движений, необходимых для речи. Однако случаи экспрессивной афазии наблюдались у пациентов с инсультом в других областях мозга, а также при экстрадуральном абсцессе. Понимание латерализации функций мозга важно для понимания того, повреждение каких областей мозга вызывает экспрессивную афазию. Ранее считалось, что область, отвечающая за языковую функцию, различается у правшей и левшей. Если бы это было так, повреждение гомологичной области Брока в правом полушарии должно было бы вызывать афазию у левшей. Однако более поздние исследования показали, что даже у левшей языковые функции обычно локализованы только в левом полушарии. Тем не менее, у левшей чаще встречается доминирование языка в правом полушарии. Хотя в большинстве случаев предпринимаются попытки исключить микрометастазы, вероятно, что некоторые случаи паранеопластической афазии на самом деле представляют собой крайне небольшие метастазы в области моторной регуляции речевого аппарата.
Диагноз
Экспрессивная афазия классифицируется как неплавная афазия, в отличие от плавной афазии. Обычно врач первым выявляет афазию у пациента, получающего лечение в связи с повреждением мозга. К стандартным методам определения наличия и локализации очага поражения в мозге относятся магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ). Врач проводит первоначальную оценку способности пациента понимать и воспроизводить речь. Для дальнейшей диагностики врач направляет пациента к логопеду-афазиологу, который проводит комплексную оценку. Для диагностики афазии Брока используются определенные общепринятые тесты и процедуры. Западная афазиологическая батарея (WAB) классифицирует пациентов на основе результатов по субтестам: спонтанная речь, слуховое восприятие, повторение и называние. Тесты, такие как Оценка повседневной жизни с афазией (ALA) и Шкала удовлетворенности жизнью (SWLS), позволяют терапевтам сосредоточиться на навыках, важных и значимых для конкретного человека.
Лечение
В настоящее время не существует стандартного лечения экспрессивной афазии. Большинство методов лечения афазии индивидуализированы в зависимости от состояния пациента и его потребностей, оцениваемых логопедом. Пациенты переживают период спонтанного восстановления после повреждения мозга, в течение которого они восстанавливают значительную часть языковых функций. Особое внимание уделяется созданию основы для коммуникации с семьей и лицами, осуществляющими уход, в повседневной жизни. Лечение адаптируется к приоритетам самого пациента, а также с учетом мнения семьи. Пациенту может быть предложено индивидуальное или групповое лечение. Хотя групповое лечение встречается реже, оно показало свою эффективность. Некоторые виды групповой терапии включают семейное консультирование, группы поддержания, группы поддержки и терапевтические группы.
Терапия, вызванная ограничением
Терапия афазии, вызванная ограничением (CIAT), основана на тех же принципах, что и терапия восстановления движений, вызванная ограничением, разработанная доктором Эдвардом Таубом в Университете Алабамы в Бирмингеме. Терапия восстановления движений с использованием ограничения основана на идее о том, что у человека с нарушением (физическим или коммуникативным) развивается "выученное неиспользование", когда потерянная функция компенсируется другими способами, например, использованием неповрежденной конечности парализованным человеком или рисованием пациентом с афазией. В терапии восстановления движений с использованием ограничения альтернативная конечность фиксируется перчаткой или повязкой, и пациент вынужден использовать пораженную конечность. В терапии афазии, вызванной ограничением, взаимодействие направляется необходимостью коммуникации в контексте языковой игры, с использованием карточек с изображениями, барьеров, препятствующих просмотру карт других игроков, и других материалов, чтобы побудить ("ограничить") пациентов использовать сохранившиеся вербальные навыки для достижения успеха в коммуникативной игре. Наиболее выраженные результаты CIAT наблюдаются у пациентов с хронической афазией (продолжающейся более 6 месяцев). Исследования CIAT подтвердили, что дальнейшее улучшение возможно даже после достижения пациентом "плато" в процессе восстановления.
Обработка основных форм
Описанный как лингвистический подход к лечению экспрессивной афазии, лечение начинается с акцентирования внимания пациентов и обучения их тематическим ролям слов в предложениях. Предложения, обычно вызывающие трудности, перефразируются в активные, утвердительные конструкции, соответствующие их неканоническим аналогам. Считается, что поскольку правое полушарие не предназначено для полноценной языковой функции, использование его в качестве механизма восстановления – это, по сути, "тупик" и может привести лишь к частичному восстановлению. Имеются данные, подтверждающие, что среди всех видов терапии одним из наиболее важных факторов и лучших предикторов успешного результата является интенсивность терапии. Сравнение продолжительности и интенсивности различных методов лечения показало, что интенсивность является более надежным предиктором восстановления, чем сам метод терапии.
Прогноз
У большинства людей с экспрессивной афазией основное восстановление наблюдается в течение первого года после инсульта или травмы. Большая часть этого улучшения происходит в первые четыре недели терапии после инсульта и затем замедляется. На процесс восстановления и его результаты влияет множество факторов. Локализация и размер поражения оказывают значительное влияние на восстановление. Другими факторами, которые могут повлиять на прогноз, являются возраст, образование, пол и мотивация. Профессия, ведущая рука, личностные особенности и эмоциональное состояние также могут быть связаны с результатами восстановления. В отличие от рецептивной афазии, пациенты с экспрессивной афазией осознают свои ошибки в речи. Это может дополнительно мотивировать человека с экспрессивной афазией к прогрессу в терапии, что, в свою очередь, влияет на результаты лечения.
История
Экспрессивная афазия была впервые описана французским неврологом Полем Брокой. Изучив мозг умерших людей, страдавших экспрессивной афазией при жизни, он пришел к выводу, что языковая способность локализована в вентропостериорной области лобной доли. Важнейшим аспектом открытия Поля Броки стало наблюдение, что нарушение речи при экспрессивной афазии связано с утратой мозгом способности к порождению языка, а не с неспособностью артикулировать слова. Исследования Поля Броки проводились одновременно с исследованиями немецкого невролога Карла Вернике, который также изучал мозг пациентов с афазией посмертно и выявил область, ныне известную как область Вернике. Открытия обоих ученых внесли вклад в развитие концепции локализации, утверждающей, что конкретные функции мозга локализованы в определенных областях мозга. Несмотря на значительный вклад обоих ученых в изучение афазии, именно Карлу Вернике удалось осознать различие между пациентами с афазией, не способными к порождению речи, и пациентами, не способными к пониманию речи (ключевое различие между экспрессивной и рецептивной афазией).