Оральная регидратационная терапия: профилактика и лечение обезвоживания

Введение

Тип восполнения жидкости, используемый для профилактики и лечения обезвоживания. Пероральная регидратационная терапия (ОРТ) – это метод восполнения жидкости, применяемый для профилактики и лечения обезвоживания, особенно вызванного диареей. По оценкам, применение пероральной регидратационной терапии снижает риск смерти от диареи до 93%. Механизм действия основан на том, что глюкоза усиливает всасывание натрия и, следовательно, воды в кишечнике, а хлорид калия и цитрат натрия помогают предотвратить гипокалиемию и ацидоз, соответственно, которые часто возникают как побочные эффекты диареи. Существуют и другие составы, включая варианты, которые можно приготовить в домашних условиях. Пероральная регидратационная терапия была разработана в 1940-х годах на основе эмпирического использования растворов электролитов с глюкозой или без нее, преимущественно для пациентов с легкой формой заболевания или находящихся в стадии выздоровления, однако широкое применение для регидратации и поддерживающей терапии она получила после открытия в 1960-х годах, что глюкоза способствует всасыванию натрия и воды при холере. Она включена в Список основных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения. Во всем мире пероральную регидратационную терапию используют для лечения 41% детей с диареей.

Медицинское применение

ОРТ менее инвазивна, чем другие методы восстановления водного баланса, в частности внутривенное (IV) введение жидкости. Легкая или умеренная степень обезвоживания у детей, обратившихся в отделение неотложной помощи, лучше всего лечится с помощью ОРТ. Пациентам, принимающим ОРТ, следует начинать прием пищи в течение шести часов и вернуться к обычному питанию в течение 24–48 часов.

Эффективность

ОРТ может снизить смертность от диареи до 93%. Использование оригинальной формулы ОРС при ОРТ не влияет на продолжительность эпизода диареи или объем потери жидкости, хотя растворы с пониженной осмолярностью показали снижение объема стула.

Противопоказания

ОРТ следует прекратить и переходить на внутривенное введение жидкости, если рвота продолжается несмотря на правильное применение ОРТ; или признаки обезвоживания ухудшаются, несмотря на прием ОРТ; или человек не может пить из-за снижения уровня сознания; или имеются признаки кишечной непроходимости или илеуса. ОРТ также может быть противопоказана людям в состоянии гемодинамического шока из-за нарушения защитных рефлексов дыхательных путей. Кратковременная рвота не является противопоказанием для пероральной регидратации. У людей, испытывающих рвоту, употребление раствора для пероральной регидратации медленно и непрерывно поможет уменьшить рвотные позывы.

Подготовка

ВОЗ и ЮНИСЕФ совместно разработали официальные руководящие принципы по производству растворов для пероральной регидратации и пероральных регидратационных солей, используемых для их приготовления (оба часто обозначаются аббревиатурой ORS). В них также описаны другие допустимые растворы в зависимости от доступности материалов. Коммерческие препараты доступны в виде готовых жидкостей и в виде пакетов с порошком, готовым к смешиванию с водой. Основной раствор для пероральной регидратационной терапии можно приготовить и при отсутствии пакетов с пероральными регидратационными солями. Молярное соотношение сахара к соли должно составлять 1:1, а раствор не должен быть гиперосмолярным. В проекте по регидратации отмечается: "Небольшое разбавление смеси (более чем 1 литром чистой воды) не нанесет вреда". Оптимальной жидкостью для приготовления раствора для пероральной регидратации является чистая вода. Однако, если чистая вода недоступна, следует использовать обычно доступную воду. Не следует отказываться от пероральной регидратации только из-за того, что доступная вода потенциально небезопасна; регидратация имеет приоритет. В обзоре, опубликованном журналом The Lancet в 2013 году, подчеркнута необходимость дальнейших исследований подходящих домашних растворов для профилактики обезвоживания. Спортивные напитки не являются оптимальными растворами для пероральной регидратации, но их можно использовать, если оптимальные варианты недоступны. Не следует отказываться от их использования при отсутствии лучших альтернатив; регидратация снова имеет первостепенное значение. Однако они не могут заменить растворы для пероральной регидратации в неэкстренных ситуациях.

Кормление

После того, как тяжелое обезвоживание устранено и аппетит возвращается, кормление человека ускоряет восстановление нормальной функции кишечника, минимизирует потерю веса и поддерживает дальнейший рост у детей. Лучше всего переносить небольшие, частые приемы пищи (предлагать ребенку еду каждые три-четыре часа). Матерям следует продолжать грудное вскармливание. Ребенок с водянистой диареей обычно восстанавливает аппетит сразу после устранения обезвоживания, в то время как ребенок с кровавой диареей часто плохо ест, пока болезнь не пройдет. Таких детей следует поощрять к скорейшему возвращению к нормальному питанию. После прекращения диареи ВОЗ рекомендует давать ребенку дополнительный прием пищи каждый день в течение двух недель, а если ребенок страдает недоеданием – и дольше. Уход за этими детьми также должен включать тщательное лечение недоедания и лечение других инфекций. Полезными признаками обезвоживания являются сильная жажда, вялость, прохладные и влажные конечности, слабый или отсутствующий лучевой пульс (на запястье) и уменьшение или прекращение мочеиспускания. У детей с тяжелым недоеданием часто невозможно достоверно отличить умеренное обезвоживание от тяжелого. Ребенка с тяжелым недоеданием, у которого есть признаки тяжелого обезвоживания, но в анамнезе нет водянистой диареи, следует лечить как септический шок. Его можно получить в пакетах, произведенных ЮНИСЕФ или другими производителями. Исключение составляет случай, когда у ребенка с тяжелым недоеданием также наблюдается тяжелая диарея (в этом случае ReSoMal может не содержать достаточного количества натрия), тогда рекомендуется стандартный раствор для оральной регидратации с пониженной осмолярностью (75 ммоль натрия/л).

Физиологическая основа

Во время пищеварения жидкость из организма поступает в просвет кишечника. Эта жидкость изосмотична с кровью и содержит высокое количество, около 142 мЭкв/л, натрия. Здоровый человек выделяет 2000–3000 миллиграммов натрия в сутки в просвет кишечника. Почти весь этот натрий реабсорбируется, чтобы уровень натрия в организме оставался постоянным. При диарее богатые натрием кишечные секреты теряются до того, как они могут быть реабсорбированы. Это может привести к опасной для жизни дегидратации или дисбалансу электролитов в течение нескольких часов при значительной потере жидкости. Цель терапии – восполнение потерь натрия и воды с помощью ОРТ или внутривенной инфузии. Всасывание натрия происходит в два этапа. Первый – через кишечные эпителиальные клетки (энтероциты). Натрий поступает в эти клетки путем котранспорта с глюкозой через белок SGLT1. Из кишечных эпителиальных клеток натрий перекачивается активным транспортом через натрий-калиевый насос через базалатеральную клеточную мембрану во внеклеточное пространство. Натрий-калиевая АТФаза на базалатеральной клеточной мембране перемещает три иона натрия во внеклеточное пространство, одновременно перенося в энтероцит два иона калия. Это создает "нисходящий" градиент натрия внутри клетки. Белки SGLT используют энергию этого нисходящего градиента натрия для транспортировки глюкозы через апикальную мембрану клетки против градиента глюкозы. Ко-транспортеры являются примерами вторичного активного транспорта. Затем GLUT-унипортеры переносят глюкозу через базалатеральную мембрану. Как SGLT1, так и SGLT2 известны как симпортеры, поскольку и натрий, и глюкоза транспортируются в одном направлении через мембрану. Ко-транспорт глюкозы в эпителиальные клетки через белок SGLT1 требует натрия. Два иона натрия и одна молекула глюкозы (или галактозы) транспортируются вместе через клеточную мембрану через белок SGLT1. Без глюкозы кишечный натрий не всасывается. Именно поэтому пероральные регидратационные соли содержат как натрий, так и глюкозу. За каждый цикл транспорта сотни молекул воды перемещаются в эпителиальную клетку для поддержания осмотического равновесия. В результате всасывания натрия и воды можно достичь регидратации, даже если диарея продолжается.

Fluid from the body enters the intestinal lumen during digestion. This fluid is isosmotic with the blood and contains a high quantity, about 142 mEq/L, of sodium. A healthy individual secretes 2000–3000 milligrams of sodium per day into the intestinal lumen. Nearly all of this is reabsorbed so that sodium levels in the body remain constant. In a diarrheal illness, sodium rich intestinal secretions are lost before they can be reabsorbed. This can lead to life threatening dehydration or electrolyte imbalances within hours when fluid loss is severe. The objective of therapy is the replenishment of sodium and water losses by ORT or intravenous infusion. Sodium absorption occurs in two stages. The first is via intestinal epithelial cells (enterocytes). Sodium passes into these cells by co transport with glucose, via the SGLT1 protein. From the intestinal epithelial cells, sodium is pumped by active transport via the sodium potassium pump through the basolateral cell membrane into the extracellular space. The sodium–potassium ATPase pump at the basolateral cell membrane moves three sodium ions into the extracellular space, while pulling into the enterocyte two potassium ions. This creates a "downhill" sodium gradient within the cell. SGLT proteins use energy from this downhill sodium gradient to transport glucose across the apical membrane of the cell against the glucose gradient. The co transporters are examples of secondary active transport. The GLUT uniporters then transport glucose across the basolateral membrane. Both SGLT1 and SGLT2 are known as symporters, since both sodium and glucose are transported in the same direction across the membrane. The co transport of glucose into epithelial cells via the SGLT1 protein requires sodium. Two sodium ions and one molecule of glucose (or galactose) are transported together across the cell membrane via the SGLT1 protein. Without glucose, intestinal sodium is not absorbed. This is why oral rehydration salts include both sodium and glucose. For each cycle of the transport, hundreds of water molecules move into the epithelial cell to maintain osmotic equilibrium. The resultant absorption of sodium and water can achieve rehydration even while diarrhea continues.

Определение

В начале 1980-х годов "терапия пероральной регидратации" означала только препарат, предписанный Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и ЮНИСЕФ. В 1988 году определение было изменено, чтобы включать рекомендуемые домашние растворы, поскольку официальный препарат не всегда был доступен. В 1988 году в определение также внесли поправки, включив в него продолжение кормления в качестве сопутствующей терапии. В 1991 году определение стало "увеличение объема вводимых жидкостей"; в 1993 году – "увеличение объема вводимых жидкостей и продолжение кормления". В 1953 году Хемендра Нат Чаттерджи опубликовал в журнале The Lancet результаты использования ОРТ для лечения людей с легкой холерой. Он вводил раствор перорально и ректально, вместе с экстрактом колюса, антигистаминными и противорвотными препаратами, без контрольной группы. Формула раствора для восстановления жидкости состояла из 4 г хлорида натрия, 25 г глюкозы и 1000 мл воды. Он не опубликовал данных о водно-электролитном балансе, и его исключение пациентов с тяжелой дегидратацией не привело к подтверждающим исследованиям; его сообщение осталось лишь анекдотическим. Роберт Аллан Филлипс попытался создать эффективный раствор ОРТ, основываясь на его открытии, что в присутствии глюкозы натрий и хлорид могут всасываться у пациентов с холерой; однако он потерпел неудачу, поскольку его раствор был слишком гипертоническим, и он пытался использовать его для остановки диареи, а не для регидратации пациентов. В начале 1960-х годов Роберт К. Крейн описал механизм со-транспорта натрия и глюкозы и его роль в всасывании глюкозы в кишечнике. Это, наряду с данными о том, что слизистая оболочка кишечника не повреждается при холере, позволило предположить, что всасывание глюкозы и натрия в кишечнике может продолжаться во время болезни. Это подтвердило предположение о том, что пероральная регидратация может быть возможна даже при тяжелой диарее, вызванной холерой. В 1967–1968 годах Норберт Хиршхорн и Натаниэль Ф. Пирс показали, что люди с тяжелой холерой могут всасывать глюкозу, соль и воду, и что это может происходить в достаточном количестве для поддержания гидратации. В 1968 году Дэвид Р. Налин и Ричард А. Кэш, при поддержке Рафикула Ислама и Маджида Молла, сообщили, что назначение взрослым с холерой раствора глюкозы и электролитов в объеме, равном объему потери жидкости при диарее, снижает потребность во внутривенной терапии на восемьдесят процентов. [46]

In the early 1980s, "oral rehydration therapy" meant only the preparation prescribed by the World Health Organization (WHO) and UNICEF. In 1988, the definition was changed to include recommended home made solutions, because the official preparation was not always available. The definition was also amended in 1988, to include continued feeding as associated therapy. In 1991, the definition became "an increase in administered hydrational fluids"; in 1993, "an increase in administered fluids and continued feeding". In 1953, Hemendra Nath Chatterjee published in The Lancet the results of using ORT to treat people with mild cholera. He gave the solution orally and rectally, along with Coleus extract, antihistimines, and antiemetics, without controls. The formula of the fluid replacement solution was 4 g of sodium chloride, 25 g of glucose, and 1000 mL of water. He did not publish any balance data, and his exclusion of patients with severe dehydration did not lead to any confirming study; his report remained anecdotal. Robert Allan Phillips tried to make an effective ORT solution based on his discovery that, in the presence of glucose, sodium and chloride could be absorbed in patients with cholera; but he failed because his solution was too hypertonic and he used it to try to stop the diarrhea rather than to rehydrate patients. In the early 1960s, Robert K. Crane described the sodium glucose co transport mechanism and its role in intestinal glucose absorption. This, along with evidence that the intestinal mucosa appears undamaged in cholera, suggested that intestinal absorption of glucose and sodium might continue during the illness. This supported the notion that oral rehydration might be possible even during severe diarrhea due to cholera. In 1967–1968, Norbert Hirschhorn and Nathaniel F. Pierce showed that people with severe cholera can absorb glucose, salt, and water and that this can occur in sufficient amounts to maintain hydration. In 1968, David R. Nalin and Richard A. Cash, helped by Rafiqul Islam and Majid Molla, reported that giving adults with cholera an oral glucose electrolyte solution in volumes equal to those of the diarrhea losses reduced the need for IV fluid therapy by eighty percent. [46]

В 1971 году, во время войны за независимость Бангладеш, миллионы людей были перемещены, и среди беженцев вспыхнула эпидемия холеры. Когда запасы внутривенных жидкостей в лагерях беженцев иссякли, Дилип Махаланабис, врач из Международного центра медицинских исследований и обучения имени Джона Хопкинса в Калькутте, дал указание приготовить раствор для пероральной регидратации и распространить его среди членов семьи и лиц, осуществляющих уход. Более 3000 человек с холерой получили ОРТ таким образом. Уровень смертности среди пациентов, получавших ОРТ, составил 3,6%, по сравнению с 30% среди пациентов, получавших внутривенную жидкостную терапию. Он заметил, что дети добровольно выпивали столько раствора, сколько необходимо для восстановления гидратации, и что регидратация и раннее возобновление питания защищали их питание. Это привело к увеличению использования ОРТ для детей с диареей, особенно в развивающихся странах. В 1980 году бангладешская некоммерческая организация BRAC создала сеть продавцов, работающих от двери к двери и взаимодействующих напрямую с людьми, чтобы обучать использованию ОРТ матерями дома. Рабочая группа из четырнадцати женщин, одного повара и одного руководителя-мужчины путешествовала из деревни в деревню. После посещения женщин в нескольких деревнях они пришли к идее поощрять женщин в деревне самостоятельно готовить раствор для пероральной регидратации. Они использовали доступное домашнее оборудование, начиная с "половины сира" (половины кварты) воды и добавляя горсть сахара и щепотку соли, равную трем пальцам. Позже этот подход был транслирован по телевидению и радио, и сформировался рынок пакетов с солями для пероральной регидратации. Три десятилетия спустя национальные опросы показали, что почти 90% детей с тяжелой диареей в Бангладеш получают растворы для пероральной регидратации дома или в медицинском учреждении. В Бангладеш ОРТ известна как Оросалин или Орсалин. По оценкам ЮНИСЕФ, в период с 2006 по 2011 год во всем мире около трети детей в возрасте до 5 лет, страдающих диареей, получали раствор для пероральной регидратации, при этом оценки варьировались от 30% до 41% в зависимости от региона. ОРТ является одним из основных элементов программы ЮНИСЕФ "GOBI FFF" (мониторинг роста; ОРТ; грудное вскармливание; иммунизация; образование девочек; планирование семьи и пищевые добавки). Цель программы – повысить выживаемость детей в развивающихся странах посредством проверенных и недорогих мероприятий.

In 1971, fighting during the Bangladesh Liberation War displaced millions and an epidemic of cholera ensued among the refugees. When IV fluid ran out in the refugee camps, Dilip Mahalanabis, a physician working with the Johns Hopkins International Center for Medical Research and Training in Calcutta, issued instructions to prepare an oral rehydration solution and to distribute it to family members and caregivers. Over 3,000 people with cholera received ORT in this way. The mortality rate was 3.6 percent among those given ORT, compared with 30 percent in those given IV fluid therapy. He observed that children voluntarily drank as much of the solution as needed to restore hydration, and that rehydration and early re feeding would protect their nutrition. This led to increased use of ORT for children with diarrhea, especially in developing countries. In 1980, the Bangladeshi nonprofit BRAC created a door to door and person to person sales force to teach ORT for use by mothers at home. A task force of fourteen women, one cook and one male supervisor traveled from village to village. After visiting with women in several villages, they hit upon the idea of encouraging the women in the village to make their own oral rehydration fluid. They used available household equipment, starting with a "half a seer" (half a quart) of water and adding a fistful of sugar and a three finger pinch of salt. Later on, the approach was broadcast over television and radio and a market for oral rehydration salts packets developed. Three decades later, national surveys have found that almost 90% of children with severe diarrhea in Bangladesh are given oral rehydration fluids at home or in a health facility. ORT is known in Bangladesh as Orosaline or Orsaline. From 2006 to 2011, UNICEF estimated that worldwide about a third of children under 5 who had diarrhea received an oral rehydration solution, with estimates ranging from 30% to 41% depending on the region. ORT is one of the principal elements of the UNICEF "GOBI FFF" program (growth monitoring; ORT; breast feeding; immunization; female education; family spacing and food supplementation). The program aims to increase child survival in developing nations through proven low cost interventions.

Беженцы гражданской войны в Мозамбике, 1990 год

Люди бежали от гражданской войны в Мозамбике в южную часть Малави. В ноябре 1990 года в лагере беженцев на юге Малави, где временно проживало около 74 000 человек, произошла вспышка холеры. Дэвид Свердлоу из Службы эпидемиологической разведки CDC (EIS) в США написал об этой ситуации. Он рекомендовал установить палатку специально для детей, которым помогали бы лучшие медсестры. Он предостерег от чрезмерной зависимости от внутривенных капельниц, которые часто оставляли подключенными к пациентам на неделю и более, что могло привести к инфекциям и септическому шоку. Он также заметил, что больные не выпивали достаточно раствора для регидратации. Он назначил так называемых "офицеров ОРС", чьей задачей было побуждать людей пить больше раствора. Оставалось загадкой, как люди заболевают, поскольку чистая вода поступала из глубоких скважин, а беженцев призывали мыть руки. Вскоре выяснилось, что единственное место для мытья рук – это те же ведра, в которых воду перевозили и хранили. В своем отчете Свердлоу написал: "Использование емкостей с узким горлышком, вероятно, снизит риск загрязнения". Норберт Хиршхорн, Дилип Махаланабис, Дэвид Налин и Натаниэль Пирс – лауреаты первой премии "Поллин" за исследования в области педиатрии, 2002 год. Ричард А. Кэш, Дэвид Налин, Дилип Махаланабис и Стэнли Шульц – лауреаты премии принца Махидола, 2006 год.