Введение
Нарушение поведения. Интермиттирующее взрывное расстройство (иногда сокращается как IED, также называемое эпизодическим синдромом нарушения контроля) – это нарушение поведения, характеризующееся взрывными вспышками гнева и/или насилия, часто доходящими до ярости, которые несоразмерны текущей ситуации (например, импульсивные крики, вопли или чрезмерные упрёки, вызванные относительно незначительными событиями). Импульсивная агрессия не является спланированной и определяется несоразмерной реакцией на любую провокацию, реальную или воображаемую. Некоторые люди отмечают изменения в эмоциональном состоянии перед вспышкой, такие как напряжение, перепады настроения, изменения уровня энергии и т.д. В настоящее время расстройство классифицируется в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM-5) в категории "Расстройства, связанные с нарушением контроля импульсов и расстройства поведения". Само по себе расстройство трудно охарактеризовать и часто сочетается с другими расстройствами настроения, особенно с биполярным расстройством. Люди, которым диагностировано интермиттирующее взрывное расстройство, описывают свои вспышки как кратковременные (длительностью менее часа), при этом у трети пациентов наблюдаются различные телесные симптомы (потливость, заикание, стеснение в груди, подёргивания, сердцебиение). Агрессивные действия часто сопровождаются чувством облегчения и в некоторых случаях – удовольствием, но нередко за ними следует раскаяние.
Intermittent explosive disorder (sometimes abbreviated as IED, also referred to as episodic dyscontrol syndrome) is a behavioral disorder characterized by explosive outbursts of anger and/or violence, often to the point of rage, that are disproportionate to the situation at hand (e. g., impulsive shouting, screaming or excessive reprimanding triggered by relatively inconsequential events). Impulsive aggression is not premeditated, and is defined by a disproportionate reaction to any provocation, real or perceived. Some individuals have reported affective changes prior to an outburst, such as tension, mood changes, energy changes, etc. The disorder is currently categorized in the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM 5) under the "Disruptive, Impulse Control, and Conduct Disorders" category. The disorder itself is not easily characterized and often exhibits comorbidity with other mood disorders, particularly bipolar disorder. Individuals diagnosed with IED report their outbursts as being brief (lasting less than an hour), with a variety of bodily symptoms (sweating, stuttering, chest tightness, twitching, palpitations) reported by a third of one sample. Aggressive acts are frequently reported to be accompanied by a sensation of relief and in some cases pleasure, but often followed by later remorse.
Дифференциальная диагностика
Многие психические расстройства и некоторые расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, ассоциируются с повышенной агрессией и часто встречаются совместно с расстройством неконтролируемой ярости (РНЯ), что часто затрудняет дифференциальную диагностику. У людей с РНЯ в среднем в четыре раза чаще развиваются депрессия или тревожные расстройства, и в три раза чаще – расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ. Биполярное расстройство может быть связано с повышенной агитацией и агрессивным поведением у некоторых людей, однако у этих людей агрессивность проявляется только во время маниакальных и/или депрессивных эпизодов, в то время как у людей с РНЯ агрессивное поведение наблюдается даже в периоды нейтрального или позитивного настроения. В одном клиническом исследовании биполярное расстройство и РНЯ были диагностированы одновременно у 60% пациентов. Пациенты сообщают о появлении симптомов, схожих с маниакальными, непосредственно перед приступами ярости и их сохранении на протяжении всего приступа. Согласно исследованию, средний возраст начала РНЯ на пять лет раньше, чем средний возраст начала биполярного расстройства, что может указывать на связь между этими двумя состояниями.
Лечение
Хотя лекарства не существует, лечение проводится с помощью когнитивно-поведенческой терапии и схем лечения психотропными препаратами, хотя фармацевтические варианты показали ограниченную эффективность. Терапия помогает пациенту распознавать импульсы в надежде достичь осознанности и контроля над вспышками, а также справиться с эмоциональным стрессом, сопровождающим эти эпизоды. Пациентам с преходящим эксплозивным расстройством (ПЭР) часто назначают несколько лекарственных препаратов. Когнитивная релаксационная терапия и обучение навыкам преодоления стресса (ККРСТ) продемонстрировала предварительный успех как в групповых, так и в индивидуальных условиях по сравнению с контрольными группами ожидания. ГАБА-ергические стабилизаторы настроения и противосудорожные препараты, такие как габапентин, литий, карбамазепин и дивальпроэкс, помогают контролировать частоту вспышек. Анксиолитики помогают снять напряжение и могут способствовать снижению взрывных вспышек, повышая порог толерантности к провоцирующим стимулам, и особенно показаны пациентам с сопутствующими обсессивно-компульсивными или другими тревожными расстройствами. Украинское исследование показало сопоставимые показатели ПЭР за всю жизнь (4,2%), что позволяет предположить, что распространенность ПЭР за всю жизнь в пределах 4–6% не ограничивается американскими выборками. Распространенность ПЭР в течение одного месяца и одного года в этих исследованиях составила 2,0%.
Распространенность, по-видимому, выше у мужчин, чем у женщин. Среди американских пациентов с ПЭР 67,8% совершали прямую межличностную агрессию, 20,9% – угрожали межличностной агрессией, а 11,4% – агрессию в отношении предметов. Пациенты сообщили о 27,8 случаях агрессивных действий высокой степени тяжести в течение худшего года, при этом 2–3 вспышки потребовали медицинской помощи. В течение жизни средняя стоимость ущерба имуществу, вызванного агрессивными вспышками, составила 1603 доллара.
История
В первом издании Диагностического и статистического руководства Американской психиатрической ассоциации (DSM I) расстройство импульсивной агрессии именовалось пассивно-агрессивным типом личности (агрессивный тип). Данная концепция характеризовалась "постоянной реакцией на фрустрацию, проявляющейся в том, что люди "в целом возбудимы, агрессивны и чрезмерно чувствительны к давлению окружающей среды", с "резкими вспышками гнева или словесной или физической агрессией, отличными от их обычного поведения". В третьем издании (DSM III) это впервые было кодифицировано как перемежающееся эксплозивное расстройство и получило статус клинического расстройства по оси I. Однако некоторые исследователи считали критерии недостаточно четко сформулированными. Примерно 80% людей, которым сейчас был бы поставлен этот диагноз, не подпадали бы под критерии. В DSM IV критерии были улучшены, но по-прежнему отсутствовали объективные показатели интенсивности, частоты и характера агрессивных действий, необходимых для диагностики перемежающегося эксплозивного расстройства. Эти исследовательские критерии легли в основу диагностики в DSM 5. В текущей версии DSM (DSM 5) расстройство представлено в категории "Расстройства, связанные с нарушением контроля импульсов, и расстройства поведения". В DSM IV для соответствия критериям расстройства требовалась физическая агрессия, однако в DSM 5 эти критерии были изменены, включив в них вербальную агрессию и физическую агрессию, не приводящую к разрушениям или травмам. Также был обновлен перечень критериев частоты. Кроме того, агрессивные вспышки теперь должны носить импульсивный характер и вызывать значительный дистресс, нарушение функционирования или негативные последствия для человека. Диагноз может быть поставлен лицам не моложе шести лет. В тексте также уточнена связь расстройства с другими расстройствами, такими как СДВГ и расстройство регуляции настроения.