Введение

Медицинское состояние, характеризующееся доброкачественными опухолями матки.

Точная причина миомы матки не установлена. Женщинам с обильными менструациями может потребоваться прием препаратов железа. Обычно диагностируются в период средней и поздней репродуктивной функции.

Признаки и симптомы

У некоторых женщин с миомой матки симптомы отсутствуют. Боль в животе, анемия и усиленное кровотечение могут указывать на наличие миомы. Миома матки может вызывать давление на прямую кишку. Живот может увеличиваться в объеме, напоминая беременность. У большинства женщин с миомой матки беременность протекает и заканчивается нормально. В случаях, когда миома матки является причиной бесплодия, она обычно располагается в подслизистом слое и считается, что это положение может нарушать функцию эндометрия и способность эмбриона к имплантации. У афроамериканок риск развития миомы матки в 3–9 раз выше, чем у европеоидок. С миомой связаны лишь немногие специфические гены или цитогенетические отклонения. У 80–85% миом обнаружена мутация в гене подкомпонента 12 (MED12) медиаторного комплекса.

Семейные лейомиоматы

Сообщалось о синдроме (синдром Рида), который характеризуется лейомиомами матки, кожными лейомиомами и раком почечных клеток. Он связан с мутацией в гене, кодирующем фермент фумаратгидратазу, расположенном на длинном плече хромосомы 1 (1q42.3-43). Наследование – аутосомно-доминантное.

Патофизиология

Миома матки – это тип лейомиомы. Макроскопически фиброиды выглядят как округлые, четко очерченные (но не имеющие капсулы) солидные узлы белого или светло-коричневого цвета, на гистологических срезах демонстрирующие вихревидный рисунок. Размеры варьируются от микроскопических до крупных образований. Как правило, образования размером с грейпфрут или больше могут быть прощупаны самой пациенткой через брюшную стенку.

Внематочные миомы маточного происхождения, метастатические миомы

Миомы маточного происхождения, расположенные в других частях тела, иногда также называемые паразитическими миомами, исторически были крайне редкими, но в настоящее время диагностируются все чаще. Они могут быть связаны или идентичны метастазирующей лейомиоме. В большинстве случаев они по-прежнему гормонозависимы, но могут вызывать опасные для жизни осложнения при появлении в отдаленных органах. Некоторые источники предполагают, что значительная доля случаев может быть поздними осложнениями хирургических вмешательств, таких как миомектомия или гистерэктомия. Особенно лапароскопическая миомектомия с использованием морцелятора связана с повышенным риском этого осложнения. Существует ряд редких состояний, при которых миомы метастазируют. Они по-прежнему растут доброкачественно, но могут быть опасными в зависимости от их локализации. При лейомиоме с сосудистой инвазией обычная миома прорастает в сосуд, но риск рецидива отсутствует. При внутривенном лейомиоматозе лейомиомы растут в венах, источником которых являются миомы матки. Поражение сердца может быть фатальным. При доброкачественной метастазирующей лейомиоме лейомиомы растут в более отдаленных участках, таких как легкие и лимфатические узлы. Источник не всегда ясен. Поражение легких может привести к летальному исходу. При диссеминированном внутрибрюшинном лейомиоматозе лейомиомы диффузно растут на перитонеальных и оментальных поверхностях, источником которых являются миомы матки. Это может имитировать злокачественную опухоль, но протекает доброкачественно.

Патогенез

Миома матки – это моноклональные опухоли, и примерно у 40–50% из них обнаруживаются хромосомные аномалии при кариотипировании. При наличии множественных миом они часто имеют не связанные между собой генетические дефекты. Специфические мутации белка MED12 выявлены у 70% миом. Точная причина развития миомы не установлена, однако современная рабочая гипотеза предполагает, что генетическая предрасположенность, воздействие гормонов в пренатальном периоде и влияние гормонов, факторов роста и ксеноэстрогенов способствуют росту миомы. К известным факторам риска относятся африканское происхождение, ожирение, синдром поликистозных яичников, сахарный диабет, гипертония и отсутствие беременностей в анамнезе. Считается, что эстроген и прогестерон оказывают митогенное действие на клетки лейомиомы, а также влияют (непосредственно и опосредованно) на большое количество факторов роста, цитокинов и апоптотических факторов, а также других гормонов. Кроме того, действие эстрогена и прогестерона модулируется перекрестными взаимодействиями между сигнальными путями эстрогена, прогестерона и пролактина, которые контролируют экспрессию соответствующих ядерных рецепторов. Предполагается, что эстроген стимулирует рост, повышая регуляцию IGF-1, EGFR, TGF-β1, TGF-β3 и PDGF, а также способствует аберрантной выживаемости клеток лейомиомы, снижая регуляцию p53, увеличивая экспрессию антиапоптотического фактора PCP4 и антагонизируя сигнализацию PPARγ. Считается, что прогестерон стимулирует рост лейомиомы, повышая регуляцию EGF, TGF-β1 и TGF-β3, а также способствует выживанию, повышая регуляцию экспрессии Bcl-2 и снижая TNF-α. Предполагается, что прогестерон противодействует росту, снижая регуляцию IGF-1. Экспрессия трансформирующего фактора роста, взаимодействующего с фактором (TGIF), повышена в лейомиоме по сравнению с миометрием. TGIF является потенциальным репрессором TGF-β путей в миометриальных клетках. Аналогичный механизм действия был обнаружен при эндометриозе и других заболеваниях эндометрия. В настоящее время для лечения рассматривается применение ингибиторов ароматазы, которые, в определенных дозах, способны полностью ингибировать выработку эстрогена в миоме, практически не влияя на выработку эстрогена яичниками (и, следовательно, на его системный уровень). Переэкспрессия ароматазы особенно выражена у афроамериканок. Изучаются генетические и наследственные причины, и ряд эпидемиологических данных указывают на значительное генетическое влияние, особенно при раннем начале заболевания. У родственников первой степени риск увеличивается в 2,5 раза, а при раннем начале заболевания – почти в 6 раз. У однояйцевых близнецов частота совпадения по показаниям к гистерэктомии вдвое выше, чем у двуяйцевых близнецов. Рост миомы матки происходит за счет медленной пролиферации клеток в сочетании с выработкой большого количества внеклеточного матрикса. Злокачественные опухоли стенки матки (например, лейомиосаркома) встречаются крайне редко. Признаки, указывающие на злокачественную опухоль матки, а не на доброкачественную миому, включают быстрый или неожиданный рост (особенно после менопаузы), нарушение/стирание полосы эндометрия, увеличение лимфатических узлов, инвазию в соседние органы и метастазы в отдаленные органы (например, легкие). Признаки злокачественности на МРТ включают в себя нечеткие/неровные контуры опухоли, промежуточную/высокую интенсивность сигнала T2 от твердых компонентов опухоли, области с высоким сигналом на T1-взвешенных последовательностях, соответствующие подострому кровоизлиянию, слабое/размытое усиление сигнала от твердых частей опухоли и ограничение диффузии при диффузионно-взвешенной визуализации (DWI). Отрицательное иммуногистохимическое окрашивание на β-катенин в ядрах клеток является постоянной находкой при лейомиомах матки и помогает отличить эти опухоли от веретеноклеточных опухолей с положительным содержанием β-катенина.

Сопутствующие заболевания

Миома матки, вызывающая обильные вагинальные кровотечения, приводит к анемии и дефициту железа. Из-за эффекта давления возможны желудочно-кишечные проблемы, такие как запор и вздутие живота. Сдавление мочеточника может привести к гидронефрозу. Миома матки также может сочетаться с эндометриозом, который сам по себе может быть причиной бесплодия. Аденомиоз может быть ошибочно принят за миому или существовать одновременно с ней. В очень редких случаях может развиться злокачественная (раковая) опухоль – лейомиосаркома миометрия. В исключительно редких случаях миома матки может проявляться как часть или ранний признак наследственного лейомиоматоза и синдрома рака почечных клеток.

Гистерэктомия

Гистерэктомия была классическим методом лечения миомы матки. Хотя сейчас она рекомендуется только как крайняя мера, миома матки остается основной причиной гистерэктомий в США.

Абляция эндометрия

Эндометриальная абляция может быть использована, если миомы расположены только в полости матки и не являются внутримышечными, а также имеют относительно небольшой размер. При наличии крупных или внутримышечных миом ожидается высокий процент неудач и рецидивов.

Другие процедуры

Радиочастотная абляция – малоинвазивный метод лечения миомы матки. В ходе этой процедуры миома уменьшается путем введения игольчатого устройства через брюшную стенку непосредственно в миому и ее нагрева с помощью радиочастотной (РЧ) энергии, что приводит к некрозу клеток. Это потенциальный вариант лечения для женщин с миомой, завершивших деторождение и желающих избежать гистерэктомии. Магнитно-резонансно-управляемый фокусированный ультразвук (МРгФУС) – неинвазивное вмешательство (не требующее разреза), использующее высокоинтенсивные сфокусированные ультразвуковые волны для разрушения ткани в сочетании с магнитно-резонансной томографией (МРТ), которая направляет и контролирует лечение. Во время процедуры подача сфокусированной ультразвуковой энергии контролируется и регулируется с помощью МР-термографии. Кандидатами для МРгФУС являются пациентки с симптоматической миомой, желающие неинвазивного лечения и не имеющие противопоказаний к МРТ. Примерно 60% пациенток соответствуют критериям для этой процедуры. Это амбулаторная процедура, продолжительность которой составляет от одного до трех часов в зависимости от размера миомы. Она безопасна и эффективна примерно в 75% случаев. Симптоматическое улучшение сохраняется более двух лет. Необходимость в дополнительном лечении возникает в 16-20% случаев и во многом зависит от объема миомы, которую можно безопасно аблатировать; чем больше аблатированный объем, тем ниже вероятность повторного лечения. В настоящее время нет рандомизированных клинических исследований, сравнивающих МРгФУС и эмболизацию маточных артерий (ЭМА). В настоящее время проводится многоцентровое исследование для оценки эффективности МРгФУС по сравнению с ЭМА.

Прогноз

Около 1 из 1000 образований являются или становятся злокачественными, обычно в виде лейомиосаркомы при гистологическом исследовании. У до 50% женщин с миомой матки нет никаких симптомов. Распространенность миомы матки среди подростков составляет 0,4%. У афроамериканок риск развития миомы в 2-3 раза выше, чем у европеоидок. У афроамериканок миома, как правило, возникает в более молодом возрасте, растет быстрее и чаще вызывает симптомы. Это приводит к более высокой частоте хирургических вмешательств у афроамериканок, включая миомэктомию и гистерэктомию. Повышенный риск миомы у афроамериканок негативно сказывается на результатах экстракорпорального оплодотворения и увеличивает риск преждевременных родов и родов путем кесарева сечения.

Другие животные

Миома матки редко встречается у других млекопитающих, хотя случаи её обнаружения были зафиксированы у некоторых собак и балтийских серых тюленей.

Исследования

Селективные модуляторы рецепторов прогестерона, такие как прогента, находятся в стадии изучения. Другой селективный модулятор рецепторов прогестерона, азопринил, тестируется с обнадеживающими результатами как потенциальное средство лечения миомы матки, призванное обеспечить преимущества антагонистов прогестерона без их нежелательных побочных эффектов.