Жатырдың қауірсіз ісіктері

Кіріспе

Жатырдың қатесіз ісіктері бар медициналық жағдай.

Жатыр фибромаларының нақты себебі белгісіз. Көп қан кетумен етеккір көретін әйелдерге темір препараттары қабылдау қажет болуы мүмкін. Олар әдетте репродуктивті жылдардың ортасы мен соңында табылады.

Белгілері мен симптомдары

Жатыр миомасы бар кейбір әйелдерде ешқандай белгі байқалмайды. Қарның ауыруы, анемия және қан кетудің күшеюі миоманың бар екенін көрсетеді. Миома қан кетуге, ерте босануға немесе ұрықтың дұрыс орналасуына кедергі келтіруі мүмкін. Жатыр миомасы тік ішекке қысым түсіруі мүмкін. Қарның көлемі жүктілік сияқты үлкейіп, сыртқы түр-кейпін имитациялауы мүмкін. Жатыр миомасы бар әйелдердің көпшілігі жүктілікті қалыпты нәтижемен аяқтайды. Сүйексіздік себебімен миома болған жағдайда, миома көбінесе жатырдың кіші қабаттарында орналасады және бұл орын жатыр қабығының жұмысына және эмбрионның бекіну қабілетіне кедергі келтіруі мүмкін деп есептеледі. Қара нәсілді әйелдерде жатыр миомасының даму қаупі ақ нәсілді әйелдерге қарағанда 3-9 есе жоғары. Миомамен байланысты тек бірнеше белгілі гендер немесе цитогенетикалық өзгерістер бар. Миомалардың 80-85% медиаторлық кешеннің 12-ші суббірлігі (MED12) генінің мутациясын қамтиды.

Отбасылық лейомиоматтар

Рид синдромы деп аталатын, жатырдың лейомиомаларын, терінің лейомиомаларын және бүйрек жасушаларының қатерлі ісігін тудыратын синдром туралы хабарланған. Бұл 1-ші хромосоманың ұзын қолда орналасқан (1q42.3-43) фумарат гидратаза ферментін шығаратын геннің мутациясымен байланысты. Мұрагерлік аутосомалық-доминантты болып табылады.

Патофизиология

Миома – жатырдың лейомиомасының бір түрі. Фиброидтар макроскопически дөңгелек, жақсы шектелген (бірақ қапталмаған), қатты түйіндер түрінде көрінеді, олар ақ немесе қоңыр түсті болады және гистологиялық кесіндіде бұрылып жатқан құрылымды көрсетеді. Олардың мөлшері микроскопикалықтан бастап айтарлықтай үлкен зақымдарға дейін өзгереді. Әдетте, грейпфрут немесе одан ірі зақымдарды пациент өзі іш қабырғасы арқылы сезе алады.

Аналық шығу тегі бар аналық бездің сыртындағы миомалар, метастаздық миомалар

Жатырдан пайда болған және дене мүшелерінің басқа бөліктерінде орналасқан фибромалар, кейде паразиттік миома деп те аталады, бұрын өте сирек кездесетін, бірақ қазір жиірек диагноз қойылуда. Олар метастаздаған лейомиомамен байланысты немесе осымен бірдей болуы мүмкін. Көбінесе олар гормондарға тәуелді болады, бірақ алыс органдарда пайда болған жағдайда өмірге қауіпті асқынуларға әкелуі мүмкін. Кейбір дереккөздер осы жағдайлардың көп бөлігі миомектомия немесе гистерэктомия сияқты хирургиялық араласындардың салдарынан туындауы мүмкін екенін көрсетеді. Әсіресе, морцелятор қолданылатын лапароскопиялық миомэктомия осы асқынудың тәуекелін арттырады. Миоманың метастаздауына себеп болатын бірнеше сирек жағдайлар бар. Олар қатерлі емес түрде өседі, бірақ орналасқан жеріне байланысты қауіпті болуы мүмкін. Қан тамырларына енген лейомиомада, фиброид тамырларға өседі, бірақ рецидив қаупі жоқ. Интравеноздық лейомиоматозда лейомиомалар тамырларда өседі, ал бастапқы көзі жатыр фибромалары болып табылады. Жүрекке әсер етуі өлімге алып келуі мүмкін. Жақсы бітімді метастаздаған лейомиомада лейомиомалар өкпе және лимфа түйіндері сияқты алыс жерлерде өседі. Бұл құбылыстың нақты себебі толыққанды анықталмаған. Өкпеге әсер етуі өлімге әкелуі мүмкін. Таралған интраперитонеалдық лейомиоматозда лейомиомалар жатыр және омент беттерінде кеңінен таралып өседі, олардың бастапқы көзі жатыр фибромалары болып табылады. Бұл қатерлі ісік сияқты көрінуі мүмкін, бірақ қатерлі емес.

Патогенез

Фибромы – моноклоналды ісіктер, және шамамен 40–50% жағдайда кариотиптік анықтамамен хромосомалық аномалиялар байқалады. Егер бірнеше фиброма болса, олар көбінесе байланыссыз генетикалық ақауларға ие болады. Миомалардың 70 пайызында MED12 белгісінің нақты мутациялары анықталған. Миоманың нақты себебі толыққанды түсініксіз, бірақ қазіргі жұмыс гипотезасы бойынша генетикалық бейімділік, жатыр ішіндегі гормоналды әсер, гормондардың, өсу факторларының және ксеноэстрогендердің әсері миоманың өсуіне себеп болады. Белгілі қауіп факторлары: африкалық текті болу, семіздік, поликистоздық жұмыртқа безі синдромы, қант диабеті, гипертония және бала тумаған болу. Эстроген мен прогестерон лейомиома жасушаларына митогендік әсер етеді, сондай-ақ көптеген өсу факторларына, цитокиндерге және апоптотикалық факторларға, басқа да гормондарға (тікелей және жанама) әсер етеді деп саналады. Эстроген мен прогестеронның әрекеті тиісті ядролық рецепторлардың экспрессиясын бақылайтын эстроген, прогестерон және пролактин сигналдарының өзара әрекеттесуі арқылы реттеледі. Эстроген IGF 1, EGFR, TGF бета1, TGF бета3 және PDGF-тің жоғары реттелуі арқылы өсуді ынталандырады, ал p53-тің төмендеуі арқылы лейомиома жасушаларының бұрыс тіршілігін ынталандырады, антиапоптотикалық фактор PCP4 экспрессиясын арттырады және PPAR гамма сигнализациясына қарсылық көрсетеді. Прогестерон EGF, TGF бета1 және TGF бета3 жоғары реттелуі арқылы лейомиоманың өсуін ынталандырады, ал Bcl 2 экспрессиясын жоғары реттеу және TNF альфаны төмендету арқылы тіршілікті ынталандырады. Прогестерон IGF 1-ді төмендету арқылы өсуге қарсы әрекет етеді деп есептеледі. Миометриямен салыстырғанда лейомиомада трансформациялық өсуге қатысатын фактордың (TGIF) экспрессиясы жоғарылайды. TGIF миометриялық жасушалардағы TGF β жолдарының ықтимал тежегіші болып табылады. Эндометриоз және басқа да эндометрий ауруларында ұқсас әрекет ету механизмі анықталған. Ароматаза ингибиторлары қазіргі уақытта емдеуге қарастырылуда, белгілі бір дозаларда олар миомадағы эстроген өндірісін толығымен тоқтатып, жұмыртқалық эстроген өндірісіне (және оның жүйелік деңгейіне) айтарлықтай әсер етпейді. Ароматазаның жоғары экспрессиясы афроамерикалық әйелдерде жиі кездеседі. Генетикалық және тұқым қуалайтын себептер қарастырылуда, және бірнеше эпидемиологиялық зерттеулер, әсіресе ерте басталатын жағдайларда, генетикалық әсердің маңызды екенін көрсетеді. Бірінші дәрежелі туыстардың қауіп деңгейі 2,5 есе жоғары, ал ерте басталатын жағдайларды ескергенде 6 есеге жуық. Монозиготалық егіздерде дизиготалық егіздерге қарағанда гистерэктомия жасалу ықтималдығы екі есе жоғары. Жатыр фибромының кеңеюі жасушалардың баяу көбеюімен және жасушадан тыс матрицаның көп мөлшерде өндірілуімен байланысты. Жатыр қабырғасының қатерлі ісіктері (мысалы, лейомиосаркома) өте сирек кездеседі. Жақсы миома емес, қатерлі жатыр ісігіне күдік тудыратын белгілерге жылдам немесе күтпеген өсу (әсіресе менопаузадан кейін), эндометрий жолағының бұзылуы/жойылуы, лимфа түйіндерінің ұлғаюы, көрші органдарға таралу және қашықтағы органдарға метастаздар (мысалы, өкпеге) жатады. Жарақаттылықты анықтау үшін MRI-де түйіндік/дұрыс шекараланбаған ісік шеттері, қатты ісіктің құрамдас бөліктерінің орташа/жоғары T2 салмақты сигналдық қарқындылығы, субкикірт қан кетуіне сәйкес келетін жоғары T1 салмақты сигналдық қарқындылығы бар аймақтар, ісіктің қатты бөліктерінің жұмсақ/ұсақ күшеюі және диффузиялық салмақты бейнелеуде (DWI) шектелген диффузия байқалады. Жатыр лейомиомаларындағы жасуша ядроларындағы β-катенинге иммуногистохимиялық теріс нәтиже тұрақты болып табылады және мұндай ісіктерді β-катенинге оң нәтиже беретін орау жасушалары ісіктерінен ажыратуға көмектеседі.

Fibroids are monoclonal tumors and approximately 40–50% show karyotypically detectable chromosomal abnormalities. When multiple fibroids are present they frequently have unrelated genetic defects. Specific mutations of the MED12 protein have been noted in 70 percent of fibroids. The exact cause of fibroids is not clearly understood, but the current working hypothesis is that genetic predispositions, prenatal hormone exposure and the effects of hormones, growth factors and xenoestrogens cause fibroid growth. Known risk factors are African descent, obesity, polycystic ovary syndrome, diabetes, hypertension, and never having given birth. It is believed that estrogen and progesterone have a mitogenic effect on leiomyoma cells and also act by influencing (directly and indirectly) a large number of growth factors, cytokines and apoptotic factors as well as other hormones. Furthermore, the actions of estrogen and progesterone are modulated by the cross talk between estrogen, progesterone and prolactin signaling which controls the expression of the respective nuclear receptors. It is believed that estrogen promotes growth by up regulating IGF 1, EGFR, TGF beta1, TGF beta3 and PDGF, and promotes aberrant survival of leiomyoma cells by down regulating p53, increasing expression of the anti apoptotic factor PCP4 and antagonizing PPAR gamma signaling. Progesterone is thought to promote the growth of leiomyoma through up regulating EGF, TGF beta1 and TGF beta3, and promotes survival through up regulating Bcl 2 expression and down regulating TNF alpha. Progesterone is believed to counteract growth by downregulating IGF 1. Expression of transforming growth interacting factor (TGIF) is increased in leiomyoma compared with myometrium. TGIF is a potential repressor of TGF β pathways in myometrial cells. Similar mechanism of action has been elucidated in endometriosis and other endometrial diseases. Aromatase inhibitors are currently considered for treatment, at
certain doses they would completely inhibit estrogen production in the fibroid while not largely affecting ovarian production of estrogen (and thus systemic levels of it). Aromatase overexpression is particularly pronounced in African American women. Genetic and hereditary causes are being considered and several epidemiologic findings indicate considerable genetic influence especially for early onset cases. First degree relatives have a 2.5 fold risk, and nearly 6 fold risk when considering early onset cases. Monozygotic twins have double concordance rate for hysterectomy compared to dizygotic twins. Expansion of uterine fibroids occurs by a slow rate of cell proliferation combined with the production of copious amounts of extracellular matrix. Malignant tumors of the uterine wall (e. g. leiomyosarcoma) are very rare. Findings suggestive of a malignant uterine tumor rather than a benign fibroid include, fast or unexpected growth (particularly after menopause), interruption/effacement of the endometrial stripe, lymph node enlargement, invasion of adjacent organs and metastases to distant organs (e. g. lung). MRI findings suggestive of a malignancy include nodular/ill circumscribed tumor margins, intermediate/high T2 weighted signal intensity of the solid tumor components, regions with high signal T1 weighted sequences in keeping with subacute hemorrhage, fine/wispy enhancement of the solid parts of the tumor, and restricted diffusion on diffusion weighted imaging (DWI). Negative immunohistochemistry staining for β catenin in cell nuclei is a consistent finding in uterine leiomyomas, and helps in distinguishing such tumors from β catenin positive spindle cell tumors.

Бір мезгілде пайда болатын аурулар

Жүректің қаны көп шығуына себеп болатын миома анемия мен темір жетіспеушілігіне алып келеді. Қысымның салдарынан іш қату және ісіңкірлік сияқты асқазан-ішек жүйесінің проблемалары туындауы мүмкін. Несеп жолдарының қысылуы гидронефрозға әкелуі мүмкін. Миома эндометриозбен бірге кездесуі мүмкін, ол өзі бала тумауға себеп болуы мүмкін. Аденомиоз миомамен шатастырылуы немесе оның қатар жүруі мүмкін. Өте сирек жағдайларда миометрияның қатерлі ісігі (лейомиосаркома) дамуы мүмкін. Ерекше сирек жағдайларда жатыр миомасы тұқым қуалайтын лейомиоматоз және бүйрек жасушаларының қатерлі ісігі синдромының бір бөлігі немесе ерте белгісі ретінде көрінуі мүмкін.

Гистерэктомия

Гистерэктомия миоманы емдеудің дәстүрлі әдісі болып келді. Қазір тек соңғы шара ретінде ғана ұсынылса да, миома АҚШ-та гистерэктомия жасаудың ең көп кездесетін себебі болып табылады.

Эндометрийді абрациялау

Егер миомалар жатырдың ішінде ғана болса, қабырғасында емес, және салыстырмалы түрде кішкентай болса, эндометрийді абляция жасауға болады. Ірі немесе қабырғадағы миомалар болған жағдайда жоғары сәтсіздік және қайталану ықтималдығы күтіледі.

Басқа процедуралар

Радиожиілікпен абляция – миоманы емдеудің минималды инвазивті әдісі. Бұл техникада миома ішкі ағзалар арқылы миомаға ине тәрізді құрылғыны енгізу арқылы кішірейтіледі және жасушалардың некрозына әкелетін радиожиілік (РЖ) электр энергиясымен қыздырылады. Бұл емдеу миомасы бар, бала тууын аяқтаған және гистерэктомиядан қашыңқы болғысы келетін әйелдер үшін мүмкін болатын нұсқа. Магниттік-резонанстық басқарылған фокустық ультрадыбыс – қандай да бір тіліс жасауды қажет етпейтін инвазивті емес араласу, ол жоғары интенсивті фокустық ультрадыбыс толқындарын тінді жою үшін пайдаланады. Магниттік-резонанстық томография (МРТ) емді бағыттау және бақылау үшін қолданылады. Процедура кезінде фокустық ультрадыбыс энергиясын беру МРТ термиялық бейнелеу арқылы бағытталады және бақыланады. Симптомдық миомасы бар, инвазивті емес емдеуді қалайтын және МРТ-ге қарсы көрсетімдері жоқ пациенттер МРгФУС емдеуіне үміткер. Пациенттердің шамамен 60% осы талаптарға сай келеді. Бұл амбулаториялық процедура, миоманың көлеміне байланысты бірден үш сағатқа дейін созылуы мүмкін. Ол қауіпсіз және шамамен 75% тиімді. Симптомдық жақсару екі жылдан астам сақталады. Қосымша емдеу қажеттілігі 16-20% аралығында өзгереді және негізінен қауіпсіз түрде абляцияланатын миоманың көлеміне байланысты; абляцияланған көлем жоғары болған сайын, қайта емдеу қажеттілігі төмендейді. Қазіргі уақытта МРгФУС пен БАӘ арасында рандомизацияланған сынақтар жүргізілмеген. МРгФУС пен БАӘ-нің тиімділігін зерттеу үшін көп орталықты сынақ жүргізілуде.

Болжам

1000-нан шамамен 1 зақымдану қатерлі болып табылады немесе қатерліге айналады, көбінесе гистологиялық зерттеуде лейомиосаркома ретінде анықталады. Жатыр миомасы бар әйелдердің 50%-ында ешқандай белгі байқалмайды. Жасөспірімдер арасында жатыр миомасының кездесу жиілігі 0,4% құрайды. Африка-американдық әйелдердің миомаға шалдығу ықтималдығы еуропалық текті әйелдерге қарағанда екі-үш есе жоғары. Африка-американдық әйелдерде миомалар көбінесе жас жаста пайда болады, жылдам өседі және белгілерді тудыруға бейім. Бұл афроамерикандықтар арасында миомектомия және гистерэктомия сияқты хирургиялық араласулардың көбеюіне әкеледі. Африка-американдықтарда миомаға шалдығу қаупінің жоғары болуы ин витро ұрықтану емдеулерінде олардың нәтижелерін нашарлатады, сондай-ақ ерте босану және кесарево қиылысымен босану қаупін арттырады.

Басқа жануарлар

Жатыр миомасы басқа сүтқоректілерде сирек кездеседі, дегенмен олар кейбір иттер мен Балтық теңіздің сұр итірмелерінде кездескен.

Зерттеу

Прогента сияқты селективті прогестерон рецепторларын модуляциялаушылар зерттелуде. Тағы бір селективті прогестерон рецепторларын модуляциялаушы – азоприсцил, фиброманы емдеу үшін үміт беретін нәтижелермен сыналып жатыр, оның мақсаты прогестерон антагонисттерінің тиімділіктерін жағымсыз әсерлерінен айырып ұсыну.