Введение

Нормальность – это поведение, которое может быть типичным для человека (интраперсональная нормальность), если оно соответствует его наиболее частому поведению. Термин "нормальное" также используется для описания индивидуального поведения, соответствующего наиболее распространенному поведению в обществе (известному как конформизм). Однако нормальное поведение часто определяется лишь в противопоставлении аномальному. Во многих случаях нормальность используется для моральных оценок, когда нормальное считается хорошим, а аномальное – плохим, или, наоборот, нормальное может восприниматься как скучное и неинтересное. То, как человека воспринимают – нормальным или нет – может иметь социальные последствия, такие как принятие, исключение или стигматизация со стороны общества.

Измерение

Многие трудности возникают при измерении нормального поведения — биологи сталкиваются с аналогичными проблемами при определении нормальности. Одно из осложнений связано с тем, насколько корректно используется понятие «нормальность» в повседневной речи. Люди говорят, что «это сердце ненормальное», если функционирует лишь его часть, однако включать весь орган в описание «ненормального» может быть неточно. Существует разница между нормальным строением части тела и ее функцией. Аналогично, поведенческая модель может не соответствовать социальным нормам, но при этом быть эффективной и не вызывать проблем у данного человека. Если между внешним проявлением и функцией поведения существует расхождение, измерить его нормальность может быть сложно. Это актуально при диагностике патологии и рассматривается в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам.

Статистическая нормальность

В целом, "нормальный" означает отсутствие значительных отклонений от среднего значения. Слово "нормальный" используется в более узком смысле в математике, где нормальное распределение описывает совокупность, характеристики которой центрированы вокруг среднего или нормы. При изучении конкретного поведения, например, частоты лжи, исследователь может использовать гауссову кривую для отображения всех реакций, и нормальной реакцией будет считаться реакция в пределах одного стандартного отклонения, то есть наиболее типичные 68,3%. Однако эта математическая модель применима только к одному конкретному признаку за раз, поскольку, например, вероятность того, что один человек окажется в пределах одного стандартного отклонения по 36 независимым признакам, составляет одну на миллион. В статистике, как правило, нормальным считается всё, что попадает в диапазон примерно 1,96 стандартных отклонений от среднего, то есть наиболее типичные 95% (1,96). Вероятность того, что человек окажется в пределах 1,96 стандартных отклонений по 269 независимым признакам, составляет примерно одну на миллион. Для всего 59 независимых признаков эта вероятность составляет чуть менее 5%. Согласно этому определению, быть нормальным по 59 независимым признакам – это уже отклонение от нормы.

Дюркгейм

В своих «Правилах социологического метода» французский социолог Эмиль Дюркгейм отмечает, что социологический метод должен предлагать критерии для разграничения нормальности и патологии, или аномальности. Он утверждает, что поведение, или социальные факты, встречающиеся в большинстве случаев, являются нормальными, а отклонения от него свидетельствуют о патологии. Модель нормальности Дюркгейма далее поясняет, что наиболее распространенные, или общие, формы поведения, а следовательно и наиболее нормальные, сохраняются в периоды социальных изменений. Например, преступность следует рассматривать как нормальное явление, поскольку она существует во всех обществах на протяжении всей истории. Нормальность имеет двойственный характер: поведение, считающееся нормальным на общественном уровне, может рассматриваться как патологическое на индивидуальном уровне. На индивидуальном уровне люди, нарушающие социальные нормы, такие как преступники, подвергаются наказанию со стороны других членов общества.

Социальные нормы

Поведение человека определяется тем, что он воспринимает как ожидания общества и нормы своих сверстников. Люди оценивают уместность своих действий, исходя из степени их отклонения от этих социальных норм. Однако то, что воспринимается как норма, не всегда соответствует наиболее распространенному поведению. В некоторых случаях, при так называемом плюралистическом невежестве, большинство людей ошибочно полагают, что социальная норма – это одно, в то время как на самом деле придерживаются этого мнения лишь немногие. Когда люди узнают о социальной норме, особенно о дескриптивной норме (то есть норме, описывающей, что делается), их поведение меняется, приближаясь к этой норме. Эту силу норм можно использовать в маркетинге социальных норм, рекламируя их людям в попытке остановить экстремальные проявления, такие как злоупотребление алкоголем. Однако люди, находящиеся на другом полюсе (употребляющие очень мало алкоголя), также могут изменить свое поведение, чтобы приблизиться к норме, в данном случае увеличив потребление алкоголя. Вместо дескриптивных норм, более эффективный маркетинг социальных норм может использовать инъективные нормы, которые, вместо описания наиболее распространенного поведения, определяют, что одобряется или не одобряется обществом. Когда люди осознают инъективную норму, изменения в поведении происходят только на крайностях (путем снижения потребления алкоголя), без эффекта бумеранга, когда те, кто употребляет мало, начинают пить больше. Социальные нормы, которыми руководствуются люди, не всегда являются универсальными. Поведение, считающееся ненормальным для большинства, может быть нормальным для определенной подгруппы или субкультуры. Например, для студентов колледжа нормальным может быть посещение вечеринок и употребление алкоголя, а для субкультуры религиозных студентов – посещение церкви и религиозная деятельность. Субкультуры могут активно отвергать «нормальное» поведение, заменяя общественные нормы своими собственными. То, что считается нормальным, может меняться в зависимости от времени и окружающей среды. Нормальность можно рассматривать как «бесконечный процесс самосоздания человека и его преобразования мира». Исходя из этой идеи, можно предположить, что нормальность – это не всеобъемлющий, а лишь относительный термин, основанный на текущих тенденциях. В статистике это сопоставимо с тем, что если собранные данные предоставляют среднее значение и стандартное отклонение, то со временем эти данные, предсказывающие «нормальность», все меньше и меньше будут ее предсказывать или диктовать, поскольку социальное представление о нормальности динамично. Это подтверждается исследованиями в области психологии и социологии, где поведение в ритуалах ухаживания или религиозных ритуалах может измениться в течение столетия, показывая, что «нормальный» способ проведения этих ритуалов меняется, и новая процедура становится нормальной. Поскольку нормальность меняется во времени и в зависимости от среды, среднее значение и стандартное отклонение полезны только для описания нормальности в той среде, из которой они были получены.

Сексуальное поведение

Еще один пример: представления о том, что считается нормальным сексуальным поведением, значительно различаются в зависимости от времени и места. Во многих странах взгляды на сексуальность в целом становятся более либеральными, особенно в отношении нормальности мастурбации и гомосексуальности. Социальное понимание нормального сексуального поведения также сильно варьируется от страны к стране; страны можно классифицировать по тому, как они относятся к сексуальной нормальности – как консервативные, терпимые к гомосексуальности или либеральные. В США, Ирландии и Польше среди студентов преобладает более консервативное социальное понимание сексуальности, в то время как скандинавские студенты считают нормальным более широкий спектр сексуальных действий. Хотя предпринимались некоторые попытки определить сексуальные действия как нормальные, ненормальные или неопределенные, эти определения зависят от времени. Модель сексуальной «нормальности», предложенная Гейл Рубин в 1980-х годах, была исчерпывающей для своего времени, но с тех пор устарела по мере либерализации общества.

Регулирование

Существует дисгармония между виртуальной идентичностью и реальной социальной идентичностью, проявляющаяся в виде черты или атрибута. Если у человека отсутствует эта дисгармония, его считают нормальным. Виртуальная идентичность может иметь множество определений, но в данном случае это идентичность, которую люди мысленно конструируют в соответствии с общественными стандартами и нормами. Она может не отражать их истинное "я", но представляет собой представление о том, каким, по их мнению, должен быть типичный "нормальный" человек. Реальная социальная идентичность – это та идентичность, которой человек обладает в обществе или которую воспринимают как таковую он сам или окружающие. Если между этими двумя идентичностями существуют различия, говорят о дисгармонии. Люди могут осознанно контролировать и корректировать свое поведение, ориентируясь на ожидаемое восприятие их другими, что описывается теорией самопрезентации в социальной психологии. Таким образом, нормальность определяется общественными нормами, и является ли человек нормальным, зависит исключительно от того, как он воспринимает себя в сравнении с тем, как его видит общество. Хотя попытки определить и измерить нормальность – это хорошее начало, все определения сталкиваются с проблемой: описываем ли мы вообще существующую идею, учитывая множество различных подходов к пониманию этого концепта.

Влияние маркировки

Когда люди не соответствуют общепринятым нормам, их часто называют больными, инвалидами, ненормальными или необычными, что может привести к маргинализации или стигматизации. Большинство людей стремятся к нормальности и хотят, чтобы их воспринимали как нормальных, чтобы чувствовать связь с обществом. Отсутствие общих черт с большинством может вызывать чувство изоляции. Человек, отличающийся от нормы, ощущает меньшую общность с остальными, а другим людям бывает трудно понять то, чего они сами не испытывали. Более того, отклонение от нормы может вызывать дискомфорт у окружающих, что еще больше отдаляет человека. Поскольку нормальность обычно считается идеалом, существует давление как со стороны общества, так и со стороны внутреннего желания быть принятым, чтобы соответствовать ей. Например, семьи и медицинские работники стараются помочь людям с ограниченными возможностями вести нормальную жизнь. Однако, давление казаться нормальным, при наличии каких-либо отклонений, создает внутренний конфликт – человек может казаться нормальным, в то время как на самом деле воспринимает мир иначе или испытывает трудности. Когда отклонение вызывает дискомфорт у общества, именно человек, отличающийся от нормы, часто пытается разрядить обстановку шуткой. Человеку с инвалидностью предоставляются обычные свободы, но ему может быть сложно проявлять негативные эмоции. В конечном итоге, неприятие обществом отклонений и давление к нормализации могут вызывать чувство стыда. Отклонения могут не входить в самосознание человека, особенно если они нежелательны. Если отклонение человека квалифицируется как патология, он может принять на себя как характеристики больного, так и стигму, связанную с некоторыми заболеваниями. Особенно часто психические заболевания неправильно понимают, и они затмевают собой общее впечатление о пациенте.

Внутриличностная нормальность

Большинство определений нормальности рассматривают межличностную нормальность – сравнение поведения множества разных людей для разграничения нормального и ненормального. Внутриличностная нормальность изучает, что является нормальным поведением для конкретного человека (последовательность в поведении одного и того же человека) и, следовательно, ожидается, что она будет различаться у разных людей. Математическая модель нормальности также может быть применена к внутриличностной нормальности, путем анализа множества проявлений поведения одного человека в течение времени. Как и межличностная нормальность, внутриличностная нормальность может меняться со временем из-за возрастных изменений личности и изменений в обществе (поскольку общественное представление о нормальности влияет на поведение отдельных людей). Людям комфортнее всего действовать в соответствии со своими личными, устоявшимися нормами. Когда что-то идет не так, люди склонны приписывать негативный исход любому отклонению от привычного поведения, предшествовавшему неудаче. После автомобильной аварии человек может сказать: "Если бы я не ушел с работы пораньше", обвиняя аварию в своих нетипичных действиях. Такое контрфактическое мышление особенно сильно связывает ненормальное поведение с негативными последствиями.

Нормальное поведение

В медицине поведенческая нормальность относится к психическому состоянию пациента, соответствующему состоянию типичного, здорового человека. Человек, не имеющий психических расстройств, считается нормальным, а человек с психическим заболеванием или нарушением – ненормальным. Эти представления о «нормальности» и «ненормальности» в контексте психического здоровья впоследствии формируют негативные стигматизирующие представления об людях с психическими заболеваниями. По данным Фонда исследований мозга и поведения, «по оценкам, 26,2% американцев в возрасте от 18 лет и старше – примерно каждый четвертый взрослый – страдает в течение года одним или несколькими расстройствами». Центр по контролю и профилактике заболеваний сообщает, что «совокупность негативных установок и убеждений побуждает общество бояться, отвергать, избегать и дискриминировать людей с психическими заболеваниями». В то же время, ресурсы, доступные тем, кто страдает от этих заболеваний, ограничены, а государственная поддержка программ, помогающих людям с психическими заболеваниями жить более комфортной, благополучной и счастливой жизнью, постоянно сокращается.

Нейронная и синаптическая нормальность

Ассоциативное обучение и поддержание памяти зависят от механизмов синаптической нормализации, чтобы предотвратить синаптический разбег. Синаптический разбег описывает перенаселенность дендритных связей, которая снижает сенсорную или поведенческую остроту пропорционально степени синаптического разбега. Синаптическая/нейронная нормализация относится к синаптической конкуренции, при которой усиление одного синапса может ослаблять эффективность других близлежащих синапсов с избыточной нейротрансмиссией. Плотность дендритов у животных значительно увеличивается в течение бодрствования, несмотря на внутренние механизмы нормализации, описанные выше. Скорость роста синаптической плотности не поддерживается кумулятивно. Без фазы обрезки соотношение сигнал/шум в механизмах ЦНС не сможет функционировать с максимальной эффективностью, и обучение будет вредить выживанию животного. Механизмы нейронной и синаптической нормализации должны работать таким образом, чтобы положительные ассоциативные петли обратной связи не становились неуправляемыми при постоянной обработке новой информации об окружающей среде. Только самые сильные связи переживают обрезку на этой фазе. Это позволяет сохранять важную информацию, закодированную накануне, а также высвобождает больше коркового пространства и энергии для продолжения эффективного обучения после эпизода медленных волн во время сна. Таким образом, на групповом или макроуровне анализа аномалии являются нормальными при демографическом исследовании, в то время как на индивидуальном уровне аномальные особи рассматриваются как отклоняющиеся и требующие коррекции. Статистическая нормальность важна для определения демографических патологий. Когда изменчивая величина, такая как распространение вируса в популяции людей, превышает нормальную скорость заражения, могут быть введены профилактические или экстренные меры. Однако применение статистической нормальности для диагностики отдельных лиц часто нецелесообразно. Нормальность симптомов в настоящее время является и считается наиболее эффективным способом оценки патологии пациента.

ДСМ

Нормальность, как относительное понятие, неразрывно связана с контекстуальными факторами. В результате, классификация клинических расстройств сталкивается с особыми трудностями при чётком разграничении "нормальных" состояний и истинных заболеваний. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM) является официальным классификатором психических расстройств, используемым психиатрическим сообществом с момента публикации его первой версии (DSM I) Американской психологической ассоциацией в 1952 году. По мере эволюции DSM до его текущей версии (DSM V) к концу 2013 года, возникало множество разногласий в предлагаемых критериях разграничения между психическими заболеваниями и нормальным функционированием психики. В своей книге "Спасая нормальность" Аллен Фрэнсис, возглавлявший рабочую группу по содержанию DSM IV и DSM IV TR, подверг резкой критике давление, оказываемое на определение "нормальности" в связи с психологическими конструкциями и психическими заболеваниями. Большая часть этих трудностей обусловлена неопределённостью DSM в отношении разграничения естественных реакций на контекстуальный стресс и индивидуальной дисфункции. На протяжении истории DSM предпринимались определённые шаги для интеграции аспектов нормальности в процесс диагностики. Как руководство по классификации отклонений, все версии DSM были склонны к отнесению симптомов к категории расстройств, акцентируя внимание на их индивидуальных проявлениях. Это приводит к ошибочной диагностике симптомов, которые могут быть нормальными в определённом контексте.

DSM-II

Второе издание DSM не могло быть эффективно применено из-за его нечеткого, описательного характера. Психодинамическая этиология была ключевой темой при классификации психических расстройств. Используемые определения стали индивидуализированными, акцентируя внимание на индивидуальных бессознательных корнях. Это делало применение DSM ненадежным в практике разных психиатров. "Чрезмерность" реакции подразумевала наличие альтернативной нормы поведения, которая должна была учитывать ситуативный фактор при оценке. Например, год интенсивного горя после смерти супруга может быть нормальной и адекватной реакцией. Однако, если интенсивное горе длится двадцать лет, это может свидетельствовать о психическом расстройстве. Аналогично, сильное горе по поводу потери носка также не будет считаться нормальной реакцией и указывать на психическое расстройство. Учет пропорциональности реакции стимулу рассматривался как сильная сторона психиатрической диагностики в DSM II. В частности, гомосексуальность не рассматривалась как атипичное психическое расстройство, а лишь в тех случаях, когда она вызывала страдания, классифицировалась как психическое заболевание.

DSM-III

DSM-III стала наилучшей попыткой обелить психиатрию как научную дисциплину после критики, вызванной DSM-II. Сокращение психодинамических объяснений в DSM-II привело к общему упрощению понимания этиологии симптомов. Таким образом, DSM-III представляла собой конкретный набор определений психических расстройств и сущностей, более подходящих для диагностической психиатрии, но при этом включила принцип соответствия реакции (адекватности ответа) в качестве фактора классификации. В результате любой симптом, будь то нормальная пропорциональная реакция или неадекватная патологическая склонность, мог рассматриваться как потенциальный признак психического заболевания.

DSM-IV

В DSM-IV четко разграничиваются психические расстройства и состояния, не являющиеся расстройствами. Состояние, не являющееся расстройством, возникает в результате социальных стрессоров и поддерживается ими. В классификации DSM-IV указано, что психическое расстройство "не должно быть просто ожидаемой и культурно приемлемой реакцией на конкретное событие, например, на смерть близкого человека. Какова бы ни была его первоначальная причина, в настоящее время оно должно рассматриваться как проявление поведенческой, психологической или биологической дисфункции у индивида" (Американская психиатрическая ассоциация, 2000:xxxi). Предполагалось, что это вернуло учет нормы в DSM после ее исключения из DSM-II. Однако высказывается мнение, что DSM-IV все еще не избавился от проблем, с которыми столкнулся DSM-III, когда психиатрические диагнозы по-прежнему включают симптомы ожидаемых реакций на стрессовые обстоятельства в качестве признаков расстройств, наряду с симптомами, являющимися индивидуальными дисфункциями. Подход, установленный DSM-III, заключающийся в классификации расстройств главным образом на основе симптомов, стал нормой в психиатрической диагностической практике.

DSM-5

DSM-5 был выпущен во второй половине 2013 года. Он имеет значительные отличия от DSM-IV-TR, включая отмену многоосевой классификации и реорганизацию классификации синдрома Аспергера и расстройств аутистического спектра.

Критика диагностики

С момента выхода DSM III все последующие издания DSM включали в себя систему диагностики, основанную на выраженных симптомах. Несмотря на некоторые попытки учесть факторы окружающей среды при психиатрической и поведенческой диагностике, многие практикующие врачи и ученые считают, что последние версии DSM используются ненадлежащим образом. Смещение в сторону симптомов упрощает и ускоряет диагностику, позволяя специалистам расширить клиентскую базу, поскольку симптомы легче классифицировать и с ними проще работать, чем разбираться в жизненной истории или событиях, которые могли вызвать временное и нормальное психическое состояние в ответ на обстоятельства пациента. Удобное руководство не только увеличило воспринимаемую потребность в психиатрической помощи, стимулируя финансирование учреждений психического здоровья, но и оказало глобальное влияние на маркетинговые стратегии. Многие фармацевтические компании в своей рекламе перечисляют такие симптомы, как усталость, депрессия или тревога. Однако эти симптомы не обязательно являются признаком отклонения от нормы и могут быть адекватной реакцией на такие события, как потеря близкого человека. Людям, на которых нацелена такая реклама, зачастую не требуется медикаментозное лечение, и они могут самостоятельно справиться с горем, но благодаря такой рекламной стратегии фармацевтические компании могут значительно расширить свой рынок.