Неравенство в здоровье и здравоохранении: причины и последствия.

Здоровье и равенство: влияние социального статуса, достатка и власти на качество медицинского обслуживания и здоровье. Базовое право человека.

33 мин чтения

100%

Источник: Health equity — Wikipedia

Сравнивайте с английским: нажмите на абзац — оригинал откроется в окне. Кнопка EN под абзацем показывает его прямо в тексте.

Содержание

Введение

Исследование и причины различий в качестве здоровья и медицинской помощи

Справедливость в сфере здравоохранения обусловлена доступом к социальным детерминантам здоровья, в частности к богатству, власти и престижу. Лица, систематически лишенные этих трех факторов, испытывают значительные недостатки в отношении несправедливости в сфере здравоохранения и сталкиваются с более плохими результатами для здоровья, чем те, кто имеет доступ к определенным ресурсам. Качество здоровья и его распределение в зависимости от экономического и социального статуса в обществе могут дать представление об уровне развития этого общества. Здоровье – это фундаментальное право человека и его потребность, и все права человека взаимосвязаны. Следовательно, здоровье необходимо рассматривать в контексте всех других основных прав человека. Оно тесно связано с движением за социальную справедливость, где хорошее здоровье считается основополагающим правом человека. Эти несправедливости могут проявляться в различиях в «распространенности заболеваний, показателях здоровья или доступе к медицинской помощи» между группами населения, различающимися по расе, этнической принадлежности, полу, сексуальной ориентации, инвалидности или социально-экономическому статусу. Несправедливость в сфере здравоохранения отличается от неравенства в сфере здравоохранения тем, что последний термин в ряде стран используется для обозначения случаев, когда состояние здоровья двух демографических групп (не обязательно этнических или расовых) различается, несмотря на одинаковый доступ к медицинским услугам. Это можно описать как различия в состоянии здоровья, которые можно предотвратить, которые несправедливы и необоснованны и не могут быть объяснены естественными причинами, такими как биология или различия в выборе. Таким образом, если одна популяция умирает раньше другой из-за генетических различий, что является неустранимым/неконтролируемым фактором, ситуация будет классифицирована как неравенство в сфере здравоохранения. Напротив, если ожидаемая продолжительность жизни популяции снижается из-за отсутствия доступа к лекарствам, ситуация будет классифицирована как несправедливость в сфере здравоохранения. Эти несправедливости могут включать различия в «распространенности заболеваний, показателях здоровья или доступе к медицинской помощи». Однако важно понимать разницу между справедливостью и равенством в сфере здравоохранения, поскольку равенство в сфере здравоохранения необходимо для достижения справедливости в сфере здравоохранения.

Health equity arises from access to the social determinants of health, specifically from wealth, power and prestige. Individuals who have consistently been deprived of these three determinants are significantly disadvantaged from health inequities, and face worse health outcomes than those who are able to access certain resources. The quality of health and how health is distributed among economic and social status in a society can provide insight into the level of development within that society. Health is a basic human right and human need, and all human rights are interconnected. Thus, health must be discussed along with all other basic human rights. It is closely associated with the social justice movement, with good health considered a fundamental human right. These inequities may include differences in the "presence of disease, health outcomes, or access to health care" between populations with a different race, ethnicity, gender, sexual orientation, disability, or socioeconomic status. Health inequity differs from health inequality in that the latter term is used in a number of countries to refer to those instances whereby the health of two demographic groups (not necessarily ethnic or racial groups) differs despite similar access to health care services. It can be further described as differences in health that are avoidable, unfair, and unjust, and cannot be explained by natural causes, such as biology, or differences in choice. Thus, if one population dies younger than another because of genetic differences, which is a non remediable/controllable factor, the situation would be classified as a health inequality. Conversely, if a population has a lower life expectancy due to lack of access to medications, the situation would be classified as a health inequity. These inequities may include differences in the "presence of disease, health outcomes, or access to health care". Although, it is important to recognize the difference in health equity and equality, as having equality in health is essential to begin achieving health equity.

Социально-экономический статус

Социально-экономический статус является одновременно сильным предиктором здоровья и ключевым фактором, лежащим в основе неравенства в сфере здравоохранения среди населения. Низкий социально-экономический статус способен существенно ограничивать возможности отдельного человека или целой популяции, проявляясь в дефиците как финансового, так и социального капитала. Очевидно, что недостаток финансового капитала может негативно сказаться на способности поддерживать хорошее здоровье. В Великобритании, до введения реформ в Национальную службу здравоохранения в начале 2000-х годов, было показано, что доход является важным определяющим фактором доступа к ресурсам здравоохранения. Поскольку работа или карьера человека является основным источником как финансового, так и социального капитала, работа является важным, но недостаточно изученным фактором в исследованиях неравенства в сфере здравоохранения и усилиях по его профилактике. Существует множество способов, которыми работа может влиять на здоровье человека, включая физические требования, воздействие вредных факторов, условия занятости, оплату труда и льготы, а также наличие программ охраны здоровья и безопасности. Например, в Китае, распад системы кооперативной медицины оставил многих бедных сельских жителей без медицинской страховки и без доступа к необходимым ресурсам для поддержания здоровья. Рост стоимости медицинского обслуживания сделал здравоохранение все менее доступным для этих слоев населения. Эта проблема усугублялась растущим неравенством доходов среди населения Китая. Бедные китайцы часто не могли получить необходимую госпитализацию и завершить курс лечения, что приводило к ухудшению состояния здоровья. Аналогично, в Танзании было продемонстрировано, что более обеспеченные семьи гораздо чаще обращались с детьми к медицинским работникам – важный шаг к укреплению системы здравоохранения. Сегрегация населения по уровню дохода наблюдается во всем мире и оказывает значительное влияние на качество здоровья из-за снижения социального капитала у тех, кто оказался в неблагополучных районах. Социальные интервенции, направленные на улучшение здравоохранения путем расширения социальных ресурсов сообщества, являются эффективным компонентом кампаний по укреплению здоровья населения. Эпидемиологическое исследование 1998 года показало, что подходы, ориентированные на общественное здравоохранение, оказались значительно эффективнее индивидуальных в профилактике смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Socioeconomic status is both a strong predictor of health, and a key factor underlying health inequities across populations. Poor socioeconomic status has the capacity to profoundly limit the capabilities of an individual or population, manifesting itself through deficiencies in both financial and social capital. It is clear how a lack of financial capital can compromise the capacity to maintain good health. In the UK, prior to the institution of the NHS reforms in the early 2000s, it was shown that income was an important determinant of access to healthcare resources. Because one's job or career is a primary conduit for both financial and social capital, work is an important, yet under represented, factor in health inequities research and prevention efforts. There are many ways that a job can affect one's health, such as the job's physical demands, exposure to hazards, mechanisms of employment, compensation and benefits, and availability of health and safety programs. In China, for instance, the collapse of the Cooperative Medical System left many of the rural poor uninsured and unable to access the resources necessary to maintain good health. Increases in the cost of medical treatment made healthcare increasingly unaffordable for these populations. This issue was further perpetuated by the rising income inequality in the Chinese population. Poor Chinese were often unable to undergo necessary hospitalization and failed to complete treatment regimens, resulting in poorer health outcomes. Similarly, in Tanzania, it was demonstrated that wealthier families were far more likely to bring their children to a healthcare provider: a significant step towards stronger healthcare. The segregation of communities on the basis of income occurs in nations worldwide and has a significant impact on quality of health as a result of a decrease in social capital for those trapped in poor neighborhoods. Social interventions, which seek to improve healthcare by enhancing the social resources of a community, are therefore an effective component of campaigns to improve a community's health. A 1998 epidemiological study showed that community healthcare approaches fared far better than individual approaches in the prevention of heart disease mortality.

Экономическое неравенство

Плохие исходы для здоровья, по всей видимости, являются следствием экономического неравенства в популяции. Страны и регионы с большим экономическим неравенством демонстрируют худшие показатели ожидаемой продолжительности жизни и психического здоровья. Относительное неравенство негативно сказывается на здоровье на международном, национальном и институциональном уровнях. Закономерности, наблюдаемые на международном уровне, сохраняются и между более и менее экономически равными штатами в Соединенных Штатах, то есть в более равных штатах наблюдаются более благоприятные исходы для здоровья. Важно отметить, что неравенство может негативно влиять на здоровье представителей низших слоев в организациях. Исследования Уайтхолла I и II изучали распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и других рисков для здоровья среди британских государственных служащих и обнаружили, что даже при контроле факторов образа жизни, представители более низкого статуса в организации демонстрировали повышенную смертность и заболеваемость, снижающуюся по мере повышения статуса. Негативные последствия неравенства распространяются на все слои населения. Например, при сравнении Соединенных Штатов (страны с большим неравенством) и Англии (страны с меньшим неравенством), в США наблюдается более высокий уровень диабета, гипертонии, рака, заболеваний легких и сердечных заболеваний во всех группах доходов. Эти данные могут служить ориентиром при распределении ресурсов на эффективные мероприятия. Исследования показали, что качество медицинской помощи действительно различается в зависимости от социально-экономического положения. Дети из семей с низким социально-экономическим статусом наиболее уязвимы к неравенству в сфере здравоохранения. Книга «Равенство, социальные детерминанты и программы общественного здравоохранения» (2010), под редакцией Бласа и Сивасанкары, содержит главу, посвященную вопросам равенства в сфере здравоохранения среди детей. В этой главе, на основе данных 100 международных исследований, утверждается, что дети из бедных семей в возрасте до 5 лет с большей вероятностью столкнутся с различиями в состоянии здоровья, поскольку качество их здоровья зависит от заботы со стороны других; маленькие дети не могут самостоятельно поддерживать хорошее здоровье. Кроме того, эти дети имеют более высокую смертность, чем дети из более обеспеченных семей, из-за недоедания. Из-за их низкого социально-экономического статуса получение медицинской помощи может быть затруднено. Дети из бедных семей реже получают медицинскую помощь в принципе, а если и получают, то качество этой помощи часто бывает недостаточным. Существуют также доказательства корреляции между социально-экономическим статусом и уровнем медицинской грамотности; одно исследование показало, что более обеспеченные семьи в Танзании с большей вероятностью распознают признаки болезней у своих детей, чем семьи с низким доходом. Социальное неравенство является серьезным препятствием для доступа к образовательным ресурсам в области здравоохранения. Пациенты из социально-экономически неблагополучных районов имеют меньше доступа к информации о здоровье в целом, что приводит к недостаточной осведомленности о различных заболеваниях и проблемах со здоровьем. Обучение в области здравоохранения доказало свою эффективность в качестве профилактической меры, позволяющей снизить уровень заболеваемости и увеличить количество обращений к медицинским работникам. Недостаток образования в области здравоохранения может способствовать ухудшению состояния здоровья в этих районах. Неравенство в образовании также тесно связано с неравенством в здравоохранении. Люди с низким уровнем образования чаще подвергаются рискам для здоровья, таким как злоупотребление психоактивными веществами, ожирение и травмы, как преднамеренные, так и случайные. Образование также связано с лучшим пониманием информации и услуг в области здравоохранения, необходимых для принятия правильных решений, а также с большей продолжительностью жизни. Ученики с высокими оценками демонстрируют более высокий уровень защитного поведения в отношении здоровья и более низкий уровень рискованного поведения по сравнению со своими менее успешными сверстниками. Такие факторы, как плохое питание, недостаточная физическая активность, физическое и эмоциональное насилие, а также подростковая беременность оказывают значительное влияние на успеваемость учащихся, и эти факторы чаще встречаются у людей с низким доходом.

Poor health outcomes appear to be an effect of economic inequality across a population. Nations and regions with greater economic inequality show poorer outcomes in life expectancy, mental health,

Relative inequality negatively affects health on an international, national, and institutional levels. The patterns seen internationally hold true between more and less economically equal states in the United States. The patterns seen internationally hold true between more and less economically equal states in the United States, that is, more equal states show more desirable health outcomes. Importantly, inequality can have a negative health impact on members of lower echelons of institutions. The Whitehall I and II studies looked at the rates of cardiovascular disease and other health risks in British civil servants and found that, even when lifestyle factors were controlled for, members of lower status in the institution showed increased mortality and morbidity on a sliding downward scale from their higher status counterparts. The negative aspects of inequality are spread across the population. For example, when comparing the United States (a more unequal nation) to England (a less unequal nation), the US shows higher rates of diabetes, hypertension, cancer, lung disease, and heart disease across all income levels. Such evidence can guide resource allocations to effective interventions. Research has shown that the quality of health care does indeed vary among different socioeconomic groups. Children in families of low socioeconomic status are the most susceptible to health inequities. Equity, Social Determinants and Public Health Programmes (2010) is a book edited by Blas and Sivasankara that includes a chapter discussing health equities among children. Gathering information from 100 international surveys, this chapter states that children in poor families under 5 years of age are likely to face health disparities because the quality of their health depends on others providing for them; young children are not capable of maintaining good health on their own. In addition, these children have higher mortality rates than those in richer families due to malnutrition. Because of their low socioeconomic status, receiving health care can be challenging. Children in poor families are less likely to receive health care in general, and if they do have access to care, it is likely that the quality of that care is not highly sufficient. There is also evidence for a correlation between socioeconomic status and health literacy; one study showed that wealthier Tanzanian families were more likely to recognize disease in their children than those that were coming from lower income backgrounds. Social inequities are a key barrier to accessing health related educational resources. Patients in lower socioeconomic areas will have less access to information about health in general, leading to less awareness of different diseases and health issues. Health education has proven to be a strong preventative measure that can be taken to decrease levels of illness and increase levels of visiting healthcare providers. The lack of health education can contribute to worsened health outcomes in these areas. Education inequities are also closely associated with health inequities. Individuals with lower levels of education are more likely to incur greater health risks such as substance abuse, obesity, and injuries both intentional and unintentional. Education is also associated with greater comprehension of health information and services necessary to make the right health decisions, as well as being associated with a longer lifespan. Individuals with high grades have been observed to display better levels of protective health behavior and lower levels of risky health behaviors than their less academically gifted counterparts. Factors such as poor diets, inadequate physical activity, physical and emotional abuse, and teenage pregnancy all have significant impacts on students' academic performance and these factors tend to manifest themselves more frequently in lower income individuals.

Пространственные различия в здравоохранении

Для некоторых групп населения доступ к здравоохранению и медицинским ресурсам физически ограничен, что приводит к неравенству в сфере здравоохранения. Например, человек может быть физически не способен преодолевать расстояния, необходимые для получения медицинских услуг, или большие расстояния могут делать регулярное обращение за помощью менее привлекательным, несмотря на потенциальную пользу. В 2019 году федеральное правительство определило почти 80 процентов сельской Америки как "медицински недостаточно обслуживаемую", испытывающую нехватку квалифицированных медицинских учреждений, а также отделений реабилитации, психиатрической и интенсивной терапии. В сельских районах приходится примерно 68 врачей первичного звена на 100 000 человек, в то время как в городских центрах – 84 врача на 100 000 человек. По данным Национальной ассоциации сельского здравоохранения, почти 10% сельских округов не имели врачей в 2017 году. Сельские общины сталкиваются с более низкой ожидаемой продолжительностью жизни и повышенным уровнем заболеваемости диабетом, хроническими заболеваниями и ожирением. Например, в Коста-Рике наблюдается явное пространственное неравенство в сфере здравоохранения, при этом 12–14% населения проживают в районах с недоступной медицинской помощью. Неравенство сократилось в некоторых регионах страны благодаря работе программ реформ здравоохранения, однако в тех регионах, которые не охвачены этими программами, наблюдается небольшое увеличение неравенства. В Китае после китайской экономической революции 1980-х годов произошло серьезное снижение справедливости в сфере здравоохранения в пространственном отношении из-за деградации Кооперативной медицинской системы (КМС). КМС обеспечивала инфраструктуру для оказания медицинской помощи в сельской местности, а также механизм финансирования на основе общинных взносов и государственных субсидий. С ее исчезновением в сельских районах значительно сократилось количество медицинских работников (на 35,9%), а также функционирующих клиник (с 71% до 55% деревень за 14 лет), что привело к неравному доступу к здравоохранению для сельского населения. Значительная бедность, с которой сталкиваются сельские работники (некоторые зарабатывают менее 1 доллара США в день), еще больше ограничивает доступ к медицинской помощи и приводит к недоеданию и плохой гигиене, усугубляя нехватку ресурсов здравоохранения. Аналогично, население сельских районов Таджикистана испытывает пространственное неравенство в сфере здравоохранения. В исследовании Джейн Фалкингем отмечается, что физический доступ к медицинской помощи является одним из основных факторов, влияющих на качество материнской помощи. Кроме того, многие женщины в сельских районах страны не имели достаточного доступа к медицинским ресурсам, что приводило к неадекватному оказанию материнской и неонатальной помощи. Например, эти сельские женщины гораздо чаще рожали дома без медицинского наблюдения. Различия в доступе к адекватному здравоохранению включают различия в качестве медицинской помощи, основанные на расовой принадлежности, и общий охват медицинским страхованием, также основанный на расовой принадлежности. Исследование 2002 года, опубликованное в журнале Американской медицинской ассоциации, определяет расу как важный фактор, определяющий качество медицинской помощи, при этом афроамериканцы получают помощь более низкого качества, чем представители белой расы. Это отчасти связано с тем, что представители этнических меньшинств, таких как афроамериканцы, либо имеют низкие доходы, либо живут за чертой бедности. В 2007 году Бюро переписи населения сообщило, что средний доход афроамериканских семей составил 33 916 долларов США, в то время как у представителей белой расы – 54 920 долларов США. Из-за отсутствия доступного здравоохранения уровень смертности среди афроамериканцев показывает, что они чаще умирают от заболеваний, которые можно лечить или предотвратить. Согласно исследованию, проведенному в 2005 году Управлением по делам меньшинств в сфере здравоохранения (Министерство здравоохранения США), афроамериканские мужчины на 30% чаще умирали от сердечных заболеваний, чем мужчины белой расы. Анализ более 2 миллионов беременностей показал, что дети, рожденные чернокожими женщинами во всем мире, имели худшие исходы (такие как младенческая смертность и мертворождение), чем дети, рожденные женщинами белой расы. Это было верно даже с учетом более старшего возраста и более низкого уровня образования матерей (показатель более низкого экономического и социального статуса). В том же анализе было установлено, что у испаноязычных женщин риск младенческой смертности был в 3 раза выше, чем у женщин белой расы, а у женщин южноазиатского происхождения – повышенный риск преждевременных родов и рождения ребенка с низкой массой тела по сравнению с женщинами белой расы. Обзор литературы 2023 года показал, что в исследованиях, включающих многорасовые или многоэтнические группы населения, включение переменных расы или этнической принадлежности часто не было основано на продуманной концептуализации и информативном анализе их роли как показателей подверженности расовой социальной неблагоприятности. Расовая социальная неблагоприятность охватывает системные и структурные барьеры, дискриминацию и социальную изоляцию, с которыми сталкиваются отдельные лица и сообщества на основе их расы или этнической принадлежности, что приводит к неравенству в доступе к ресурсам, возможностям и результатам в области здравоохранения. Подобное неравенство также широко распространено среди коренных народов. По мере того как члены коренных общин адаптируются к западному образу жизни, они становятся более восприимчивыми к развитию определенных хронических заболеваний. Существуют также значительные расовые различия в доступе к медицинскому страхованию, при этом представители этнических меньшинств, как правило, имеют меньше страхового покрытия, чем представители неэтнических меньшинств. Например, испаноязычные американцы, как правило, имеют меньше страхового покрытия, чем американцы белой расы, и, следовательно, реже получают регулярную медицинскую помощь. Уровень страхового покрытия напрямую связан с доступом к здравоохранению, включая профилактическую и амбулаторную помощь. Рабство способствовало неравным результатам в области здравоохранения для поколений афроамериканцев в Соединенных Штатах. Этническое неравенство в сфере здравоохранения также наблюдается в странах Африканского континента. В 2000 году ВОЗ опубликовала обзор детской смертности среди основных этнических групп в 11 африканских странах (Центральноафриканская Республика, Кот-д'Ивуар, Гана, Кения, Мали, Намибия, Нигер, Руанда, Сенегал, Уганда и Замбия). В исследовании было описано наличие значительного этнического неравенства в показателях детской смертности среди детей в возрасте до 5 лет, а также в уровне образования и охвате вакцинацией. В Южной Африке наследие апартеида по-прежнему проявляется в дифференцированном доступе к социальным услугам, включая здравоохранение, на основе расы и социального класса, и, как следствие, в неравенстве в сфере здравоохранения. Кроме того, есть свидетельства систематического игнорирования коренных народов во многих странах. Например, пигмеи Конго исключены из государственных программ здравоохранения, подвергаются дискриминации во время кампаний по охране здоровья и получают менее качественную медицинскую помощь в целом. В опросе, проведенном в пяти европейских странах (Швеция, Швейцария, Великобритания, Италия и Франция) в 1995 году, было отмечено, что только Швеция предоставляла услуги переводчиков для 100% нуждающихся, в то время как в других странах не хватало этой услуги, что потенциально могло негативно сказаться на здравоохранении не носителей языка. Учитывая, что не носители языка составляли значительную часть населения этих стран (6%, 17%, 3%, 1% и 6% соответственно), это могло оказать значительное негативное влияние на справедливость в сфере здравоохранения в этих странах. В более раннем исследовании, проведенном во Франции, были отмечены значительные различия в доступе к здравоохранению между коренным французским населением и не французским/мигрантским населением на основе расходов на здравоохранение; однако это не было полностью независимо от худших экономических и рабочих условий, с которыми сталкивались эти группы населения. Исследование 1996 года, посвященное расовому неравенству в сфере здравоохранения в Австралии, показало, что аборигены имели более высокий уровень смертности, чем население, не относящееся к аборигенам. У аборигенного населения уровень смертности в возрасте 30–40 лет был в 10 раз выше; уровень младенческой смертности – в 2,5 раза выше, а стандартизированный по возрасту уровень смертности – в 3 раза выше. Уровень диарейных заболеваний и туберкулеза также значительно выше в этой популяции (в 16 и 15 раз выше соответственно), что свидетельствует о плохом состоянии здравоохранения этой этнической группы. В то время разрыв в ожидаемой продолжительности жизни при рождении между коренными и некоренными народами был самым большим в Австралии по сравнению с США, Канадой и Новой Зеландией. В Южной Америке коренные на…

For some populations, access to healthcare and health resources is physically limited, resulting in health inequities. For instance, an individual might be physically incapable of traveling the distances required to reach healthcare services, or long distances can make seeking regular care unappealing despite the potential benefits. In 2019, the federal government identified nearly 80 percent of rural America as "medically underserved," lacking in skilled nursing facilities, as well as rehabilitation, psychiatric and intensive care units. In rural areas, there are approximately 68 primary care doctors per 100,000 people, whereas there are 84 doctors per 100,000 in urban centers. According to the National Rural Health Association, almost 10% of rural counties had no doctors in 2017. Rural communities face lower life expectancies and increased rates of diabetes, chronic disease, and obesity. Costa Rica, for example, has demonstrable health spatial inequities with 12–14% of the population living in areas where healthcare is inaccessible. Inequity has decreased in some areas of the nation as a result of the work of healthcare reform programs, however those regions not served by the programs have experienced a slight increase in inequity. China experienced a serious decrease in spatial health equity following the Chinese economic revolution in the 1980s as a result of the degradation of the Cooperative Medical System (CMS). The CMS provided an infrastructure for the delivery of healthcare to rural locations, as well as a framework to provide funding based upon communal contributions and government subsidies. In its absence, there was a significant decrease in the quantity of healthcare professionals (35.9%), as well as functioning clinics (from 71% to 55% of villages over 14 years) in rural areas, resulting in inequitable healthcare for rural populations. The significant poverty experienced by rural workers (some earning less than US$1 per day) further limits access to healthcare, and results in malnutrition and poor general hygiene, compounding the loss of healthcare resources. Similarly, populations in rural Tajikistan experience spatial health inequities. A study by Jane Falkingham noted that physical access to healthcare was one of the primary factors influencing quality of maternal healthcare. Further, many women in rural areas of the country did not have adequate access to healthcare resources, resulting in poor maternal and neonatal care. These rural women were, for instance, far more likely to give birth in their homes without medical oversight. The disparities in access to adequate healthcare include differences in the quality of care based on race and overall insurance coverage based on race. A 2002 study in the Journal of the American Medical Association identifies race as a significant determinant in the level of quality of care, with Black people receiving lower quality care than their white counterparts. This is in part because members of ethnic minorities such as African Americans are either earning low incomes, or living below the poverty line. In a 2007 Census Bureau, African American families made an average of $33,916, while their white counterparts made an average of $54,920. Due to a lack of affordable health care, the African American death rate reveals that African Americans have a higher rate of dying from treatable or preventable causes. According to a study conducted in 2005 by the Office of Minority Health—a U. S. Department of Health—African American men were 30% more likely than white men to die from heart disease. An analysis of more than 2 million pregnancies found that babies born to Black women worldwide had poorer outcomes (such as baby death and stillbirth) than White women. This was true even after controlling for older age and a lower level of education among mothers (an indicator of poorer economic and social status). In the same analysis, Hispanic women were 3 times more likely to experience a baby death than White women and South Asian women had an increased risk of premature birth and having a baby with low birthweight compared with White women. A 2023 scoping review of the literature found that in studies involving multiracial or multiethnic populations, the incorporation of race or ethnicity variables lacked thoughtful conceptualization and informative analysis concerning their role as indicators of exposure to racialized social disadvantage. Racialized social disadvantage encompasses systemic and structural barriers, discrimination, and social exclusion experienced by individuals and communities based on their race or ethnicity, resulting in disparities in access to resources, opportunities, and health outcomes. Such disparities also prevalently attack indigenous communities. As members of indigenous communities adjust to western lifestyles, they have become more susceptible to developing certain chronic illnesses. There are also considerable racial disparities in access to insurance coverage, with ethnic minorities generally having less insurance coverage than non ethnic minorities. For example, Hispanic Americans tend to have less insurance coverage than white Americans and as a result receive less regular medical care. The level of insurance coverage is directly correlated with access to healthcare including preventive and ambulatory care. Slavery has contributed to disparate health outcomes for generations of African Americans in the United States. Ethnic health inequities also appear in nations across the African continent. A survey of the child mortality of major ethnic groups across 11 African nations (Central African Republic, Côte d'Ivoire, Ghana, Kenya, Mali, Namibia, Niger, Rwanda, Senegal, Uganda, and Zambia) was published in 2000 by the WHO. The study described the presence of significant ethnic parities in the child mortality rates among children younger than 5 years old, as well as in education and vaccine use. In South Africa, the legacy of apartheid still manifests itself as a differential access to social services, including healthcare based upon race and social class, and the resultant health inequities. Further, evidence suggests systematic disregard of indigenous populations in a number of countries. The Pygmies of Congo, for instance, are excluded from government health programs, discriminated against during public health campaigns, and receive poorer overall healthcare. In a survey of five European countries (Sweden, Switzerland, the UK, Italy, and France), a 1995 survey noted that only Sweden provided access to translators for 100% of those who needed it, while the other countries lacked this service potentially compromising healthcare to non native populations. Given that non natives composed a considerable section of these nations (6%, 17%, 3%, 1%, and 6% respectively), this could have significant detrimental effects on the health equity of the nation. In France, an older study noted significant differences in access to healthcare between native French populations, and non French/migrant populations based upon health expenditure; however this was not fully independent of poorer economic and working conditions experienced by these populations. A 1996 study of race based health inequity in Australia revealed that Aborigines experienced higher rates of mortality than non Aborigine populations. Aborigine populations experienced 10 times greater mortality in the 30–40 age range; 2.5 times greater infant mortality rate, and 3 times greater age standardized mortality rate. Rates of diarrheal diseases and tuberculosis are also significantly greater in this population (16 and 15 times greater respectively), which is indicative of the poor healthcare of this ethnic group. At this point in time, the parities in life expectancy at birth between indigenous and non indigenous peoples were highest in Australia, when compared to the US, Canada and New Zealand. In South America, indigenous populations faced similarly poor health outcomes with maternal and infant mortality rates that were significantly higher (up to 3 to 4 times greater) than the national average. The same pattern of poor indigenous healthcare continues in India, where indigenous groups were shown to experience greater mortality at most stages of life, even when corrected for environmental effects. Due to systemic health and social inequities people from racial and ethnic minority groups in the United States are disproportionately affected by COVID 19. On February 5, 2021, the head of the World Health Organization (WHO), Tedros Adhanom Ghebreyesus, noted regarding the global inequity in the access to COVID 19 vaccines, that almost 130 countries had not yet given a single dose. In early April 2021, the WHO reported that 87% of existing vaccines had been distributed to the wealthiest countries, while only 0.2% had been distributed to the poorest countries. As a result, one quarter of the populations of those wealthy countries had already been vaccinated, while only 1 in 500 residents of the poor countries had been vaccinated.

Секс и гендер в медицине

И пол, и гендер являются важными факторами, влияющими на здоровье. Пол характеризуется биологическими различиями между женщинами и мужчинами в отношении экспрессии генов, гормональной концентрации и анатомических особенностей. Гендер – это проявление поведения и выбора образа жизни. Пол и гендер взаимосвязаны, а различия между ними влияют на проявление заболеваний и подходы к оказанию медицинской помощи. В большинстве регионов мира смертность среди взрослых мужчин выше, чем среди взрослых женщин; например, у мужчин чаще развиваются заболевания, приводящие к летальному исходу, чем у женщин. Основными причинами более высокой смертности среди мужчин являются несчастные случаи, травмы, насилие и сердечно-сосудистые заболевания. В большинстве регионов мира насилие и травмы, связанные с дорожно-транспортными происшествиями, являются основной причиной смертности среди подростков мужского пола. Кроме того, мужчины чаще курят, чем женщины, и в результате испытывают проблемы со здоровьем, связанные с курением, в более позднем возрасте; эта тенденция также наблюдается в отношении других веществ, таких как марихуана, например, на Ямайке, где уровень употребления у мужчин в 2–3 раза выше, чем у женщин.

Разнообразие в отношении здоровья женщин

Гендер и пол также являются факторами, обуславливающими неравенство в состоянии здоровья женского населения. В докладе о мировом развитии за 2012 год отмечалось, что в развивающихся странах женщины умирают чаще, чем мужчины. Кроме того, риск материнской смертности у женщин в развивающихся странах значительно выше, чем в развитых странах. Наивысший риск умереть во время родов составляет 1 случай на 6 в Афганистане и Сьерра-Леоне, по сравнению с почти 1 случаем на 30 000 в Швеции – это различие намного больше, чем в случае младенческой или детской смертности. Хотя женщины в Соединенных Штатах, как правило, живут дольше мужчин, они, как правило, имеют более низкий социально-экономический статус (СЭС) и, следовательно, сталкиваются с большими препятствиями при получении медицинской помощи. Более низкий СЭС также часто усиливает социальное давление, что может приводить к более высоким показателям депрессии и хронического стресса и, как следствие, негативно сказываться на здоровье. Женщины в Соединенных Штатах имеют лучший доступ к медицинской помощи, чем во многих других странах мира, однако наличие достаточной медицинской страховки для оплаты лечения, в том числе послеродового ухода, может помочь избежать дополнительных предотвратимых повторных госпитализаций и обращений в отделения неотложной помощи. В одном исследовании, проведенном в Гарлеме, Нью-Йорк, 86% женщин сообщили о наличии частной или государственной медицинской страховки, в то время как только 74% мужчин сообщили о наличии какой-либо медицинской страховки. Эта тенденция отражает общую ситуацию в Соединенных Штатах. С другой стороны, доступ женщин к медицинской помощи в сельских районах в последнее время вызывает опасения. Доступ к акушерско-гинекологической помощи сократился в сельских районах из-за увеличения числа закрытых больниц и родильных отделений, что возложило дополнительное бремя на семьи, проживающие в этих районах. Трудности, с которыми сталкиваются женщины в этих сельских общинах, включают финансовые затраты на поездки для получения необходимой помощи. Исторически женщины не включались в разработку и проведение клинических испытаний, что замедлило понимание реакций женского организма на лекарственные препараты и создало пробел в исследованиях. Это привело к неблагоприятным последствиям для женщин после выхода препаратов на рынок, в результате чего некоторые лекарства были отозваны. Однако индустрия клинических исследований осознает эту проблему и добилась прогресса в ее решении.

Gender and sex are also components of health disparity in the female population. The 2012 World Development Report (WDR) noted that women in developing nations experience greater mortality rates than men in developing nations. Additionally, women in developing countries have a much higher risk of maternal death than those in developed countries. The highest risk of dying during childbirth is 1 in 6 in Afghanistan and Sierra Leone, compared to nearly 1 in 30,000 in Sweden—a disparity that is much greater than that for neonatal or child mortality. While women in the United States tend to live longer than men, they generally are of lower socioeconomic status (SES) and therefore have more barriers to accessing healthcare. Being of lower SES also tends to increase societal pressures, which can lead to higher rates of depression and chronic stress and, in turn, negatively impact health. Women have better access to healthcare in the United States than they do in many other places in the world, yet having sufficient health insurance to afford the care, such as related to postpartum treatment and care, may help to avoid additional preventable hospital readmission and emergency department visits. In one population study conducted in Harlem, New York, 86% of women reported having privatized or publicly assisted health insurance, while only 74% of men reported having any health insurance. This trend is representative of the general population of the United States. On the other hand, a woman's access to healthcare in rural communities has recently become a matter of concern. Access to maternal obstetric care has decreased in rural communities due to the increase in both hospital closers and labor & delivery center closures that have placed an increased burden on families living in these areas. Burdens faced by women in these rural communities include financial burdens on traveling to receive adequate care. Historically, women have not been included in the design or practice of clinical trials, which has slowed the understanding of women's reactions to medications and created a research gap. This has led to post approval adverse events among women, resulting in several drugs being pulled from the market. However, the clinical research industry is aware of the problem, and has made progress in correcting it.

Культурные факторы

Различия в состоянии здоровья также частично обусловлены культурными факторами, включающими практики, основанные не только на поле, но и на гендерном статусе. Например, в Китае различия в здравоохранении проявляются в разном медицинском обслуживании мужчин и женщин из-за культурного феномена предпочтения мальчиков. В последнее время гендерное неравенство уменьшается, поскольку женщины стали получать более качественную медицинскую помощь. Кроме того, на шансы девочки на выживание влияет наличие брата; в то время как у девочек такие же шансы на выживание, как и у мальчиков, если они являются первенцами среди девочек, вероятность аборта или ранней смерти увеличивается, если у них есть старшая сестра. В Индии гендерное неравенство в сфере здравоохранения заметно уже в раннем детстве. Многие семьи обеспечивают лучшее питание для мальчиков, стремясь максимизировать будущую производительность, поскольку мальчики традиционно считаются кормильцами. Кроме того, мальчики получают более качественный уход и чаще госпитализируются, чем девочки. Масштаб этих различий возрастает с увеличением уровня бедности в популяции. Кроме того, культурная практика женского обрезания (ЖО) оказывает негативное влияние на здоровье женщин, хотя точную распространенность этой практики во всем мире установить сложно. Хотя обычно считается, что ЖО распространено в странах Африки к югу от Сахары, оно может иметь корни и на Ближнем Востоке. По оценкам, 3 миллиона девочек ежегодно подвергаются ЖО, что может привести к немедленным и долгосрочным негативным последствиям. Сразу после ЖО у девочек часто возникают сильные кровотечения и задержка мочеиспускания. Долгосрочные последствия включают инфекции мочевыводящих путей, бактериальный вагиноз, боль во время полового акта и осложнения при родах, такие как затяжные роды, разрывы влагалища и чрезмерное кровотечение. У женщин, перенесших ЖО, также чаще диагностируются посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и вирус простого герпеса 2 типа (ВПГ-2), чем у женщин, не подвергавшихся этой процедуре.

Неравенства в отношении здоровья ЛГБТ

Сексуальность является основой дискриминации и неравенства в сфере здравоохранения во всем мире. Гомосексуальные, бисексуальные, трансгендерные и люди с небинарной гендерной идентичностью во всем мире сталкиваются с целым рядом проблем со здоровьем, связанных с их сексуальностью и гендерной идентичностью, некоторые из которых усугубляются недостатком исследований. Несмотря на недавний прогресс, ЛГБТК+ люди в Китае, Индии и Чили по-прежнему сталкиваются со значительной дискриминацией и барьерами в получении медицинской помощи. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признает, что существует недостаточно данных исследований о влиянии дискриминации в отношении ЛГБТК+ на заболеваемость и смертность среди пациентов. Кроме того, проведение ретроспективных эпидемиологических исследований ЛГБТК+ населения затруднено из-за практики, при которой сексуальная ориентация не указывается в свидетельствах о смерти. ВОЗ предложила провести дополнительные исследования ЛГБТК+ пациентов для лучшего понимания их уникальных потребностей в здравоохранении и препятствий, мешающих доступу к медицинской помощи. Признавая необходимость исследований в области здравоохранения ЛГБТК+, директор Национального института здоровья меньшинств и проблем неравенства в здравоохранении (NIMHD) при Министерстве здравоохранения и социальных служб США в октябре 2016 года обозначил сексуальные и гендерные меньшинства (SGM) как группу населения, испытывающую неравенство в сфере здравоохранения, для исследований NIH. В целях данного обозначения директор определяет SGM как "охватывающую лесбиянок, геев, бисексуалов и трансгендерных людей, а также тех, чья сексуальная ориентация, гендерная идентичность и самовыражение или репродуктивное развитие отличаются от традиционных, общественных, культурных или физиологических норм". Систематический обзор публикаций на английском и португальском языках за период с 2004 по 2014 год выявил значительные трудности в доступе к медицинской помощи, обусловленные дискриминацией и гомофобией со стороны медицинских работников. Эта дискриминация может проявляться в виде словесных оскорблений, неуважительного отношения, отказа в медицинской помощи, утаивания информации о состоянии здоровья, неадекватного лечения и открытого насилия. В исследовании, анализирующем качество медицинской помощи для южноафриканских мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), исследователи опросили группу людей об их опыте в области здравоохранения и обнаружили, что МСМ, идентифицирующие себя как гомосексуалы, чувствовали, что их доступ к медицинской помощи ограничен из-за невозможности найти клиники, в которых работают медицинские работники, не дискриминирующие их по признаку сексуальности. Они также сообщили о "гомофобных словесных домогательствах со стороны медицинских работников при обращении за лечением ИППП". Исследования, касающиеся коммуникации между пациентами и врачами в ЛГБТК+ сообществе, показывают, что сами врачи сообщают о значительном недостатке осведомленности о проблемах со здоровьем, с которыми сталкиваются пациенты, идентифицирующие себя как ЛГБТК+. Семнадцать европейских государств требуют стерилизации лиц, стремящихся к признанию гендерной идентичности, отличной от пола, присвоенного при рождении. Опрос 2010 года трансгендерных и гендерно-неконформных людей в Соединенных Штатах показал, что трансгендерные люди сталкиваются со значительным уровнем дискриминации. Опрос показал, что 19% респондентов столкнулись с отказом в медицинской помощи со стороны медицинского работника из-за их гендера, 28% подверглись домогательствам со стороны медицинского работника, 2% столкнулись с насилием, а 50% обратились к врачу, который не был способен или не имел квалификации для оказания трансгендерно-чувствительной медицинской помощи. Стигматизация, особенно в трансгендерном сообществе, создает неравенство в отношении психического здоровья для ЛГБТК+ людей. Было обнаружено, что трансгендерные и гендерно-неконформные люди испытывают более высокие показатели неравенства в психическом здоровье, чем ЛГБ-люди. Например, согласно опросу трансгендеров в США 2015 года, 39% респондентов сообщили о серьезных психологических проблемах, по сравнению с 5% в общей популяции. В Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM) гомосексуальность считалась расстройством до 1973 года; трансгендерный статус считался расстройством до 2012 года. Проблемы здоровья ЛГБТК+ получили непропорционально малое количество медицинских исследований, что затрудняет оценку адекватных стратегий лечения ЛГБТК+. Например, обзор медицинской литературы, касающейся ЛГБТК+ пациентов, показал, что существуют значительные пробелы в медицинском понимании рака шейки матки у лесбиянок и бисексуалок. Неверно предполагается, что у ЛГБТК+ женщин заболеваемость раком шейки матки ниже, чем у гетеросексуальных женщин, что приводит к снижению охвата скринингом. Обзор, проведенный в июне 2017 года при спонсорстве Европейской комиссии в рамках более крупного проекта по выявлению и устранению неравенства в сфере здравоохранения, показал, что ЛГБТК+ подвергаются более высокому риску развития некоторых видов рака, что ЛГБТИ подвергаются более высокому риску психических заболеваний, и что эти риски не решаются должным образом. Причины неравенства в сфере здравоохранения, согласно обзору, заключаются в "i) культурных и социальных нормах, которые отдают предпочтение и приоритет гетеросексуальности; ii) стрессе меньшинств, связанном с сексуальной ориентацией, гендерной идентичностью и половыми признаками; iii) виктимизации; iv) дискриминации (индивидуальной и институциональной) и v) стигме".

Sexuality is a basis of health discrimination and inequity throughout the world. Homosexual, bisexual, transgender, and gender variant populations around the world experience a range of health problems related to their sexuality and gender identity, some of which are complicated further by limited research. In spite of recent advances, LGBT populations in China, India, and Chile continue to face significant discrimination and barriers to care. The World Health Organization (WHO) recognizes that there is inadequate research data about the effects of LGBT discrimination on morbidity and mortality rates in the patient population. In addition, retrospective epidemiological studies on LGBT populations are difficult to conduct as a result of the practice that sexual orientation is not noted on death certificates. WHO has proposed that more research about the LGBT patient population is needed for improved understanding of its unique health needs and barriers to accessing care. Recognizing the need for LGBT healthcare research, the Director of the National Institute on Minority Health and Health Disparities (NIMHD) at the U. S. Department of Health and Human Services designated sexual and gender minorities (SGMs) as a health disparity population for NIH research in October 2016. For the purposes of this designation, the Director defines SGM as "encompass[ing] lesbian, gay, bisexual, and transgender populations, as well as those whose sexual orientation, gender identity and expressions, or reproductive development varies from traditional, societal, cultural, or physiological norms". A systematic literature review of publications in English and Portuguese from 2004 to 2014 demonstrate significant difficulties in accessing care secondary to discrimination and homophobia from healthcare professionals. This discrimination can take the form of verbal abuse, disrespectful conduct, refusal of care, the withholding of health information, inadequate treatment, and outright violence. In a study analyzing the quality of healthcare for South African men who have sex with men (MSM), researchers interviewed a cohort of individuals about their health experiences, finding that MSM who identified as homosexual felt their access to healthcare was limited due to an inability to find clinics employing healthcare workers who did not discriminate against their sexuality. They also reportedly faced "homophobic verbal harassment from healthcare workers when presenting for STI treatment". Studies regarding patient provider communication in the LGBT patient community show that providers themselves report a significant lack of awareness regarding the health issues LGBT identifying patients face. Seventeen European states mandate sterilization of individuals who seek recognition of a gender identity that diverges from their birth gender. A 2010 survey of transgender and gender variant people in the United States revealed that transgender individuals faced a significant level of discrimination. The survey indicated that 19% of individuals experienced a healthcare worker refusing care because of their gender, 28% faced harassment from a healthcare worker, 2% encountered violence, and 50% saw a doctor who was not able or qualified to provide transgender sensitive care. The stigmatization represented particularly in the transgender population creates a health disparity for LGBT individuals with regard to mental health. Transgender and gender variant individuals have been found to experience higher rates of mental health disparity than LGB individuals. According to the 2015 U. S. Transgender Survey, for example, 39% of respondents reported serious psychological distress, compared to 5% of the general population. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) listed homosexuality as a disorder until 1973; transgender status was listed as a disorder until 2012. LGBT health issues have received disproportionately low levels of medical research, leading to difficulties in assessing appropriate strategies for LGBT treatment. For instance, a review of medical literature regarding LGBT patients revealed that there are significant gaps in the medical understanding of cervical cancer in lesbian and bisexual individuals It is incorrectly assumed that LGBT women have a lower incidence of cervical cancer than their heterosexual counterparts, resulting in lower rates of screening. A June 2017 review sponsored by the European commission as part of a larger project to identify and diminish health inequities, found that LGB are at higher risk of some cancers and that LGBTI were at higher risk of mental illness, and that these risks were not adequately addressed. The causes of health inequities were, according to the review, "i) cultural and social norms that preference and prioritise heterosexuality; ii) minority stress associated with sexual orientation, gender identity and sex characteristics; iii) victimisation; iv) discrimination (individual and institutional), and; v) stigma."

Неравенство в области здравоохранения и воздействие на окружающую среду

Население, относящееся к меньшинствам, подвергается повышенному риску воздействия экологических факторов, включающих недостаток ресурсов в районе проживания, структурные и общественные проблемы, а также сегрегацию по месту жительства, что приводит к замкнутому кругу заболеваний и стресса. Окружающая среда оказывает влияние на поведение людей и может способствовать принятию решений, негативно сказывающихся на здоровье и, как следствие, на его состоянии. В районах, населенных представителями меньшинств, постоянно отмечается большее количество предприятий быстрого питания и меньшее количество продуктовых магазинов по сравнению с районами с преобладающим белым населением. Качество жилой среды, такое как ветхое жилье, связано с повышенным риском неблагоприятных исходов родов, что является отражением здоровья сообщества. Это происходит из-за воздействия свинца в краске и почве, загрязненной свинцом, а также загрязнителей воздуха в помещениях, таких как пассивное курение и мелкие частицы. Условия проживания могут создавать различные уровни риска для здоровья, приводящие к осложнениям при родах и долгосрочным последствиям для пожилых людей. Примером этого являются экологические опасности, с которыми сталкиваются малообеспеченные латиноамериканские сельскохозяйственные рабочие в Соединенных Штатах. Эта группа подвергается воздействию высоких концентраций твердых частиц и пестицидов на рабочем месте, что способствует увеличению заболеваемости раком, заболеваниями легких и врожденными дефектами в их сообществах. Расовая сегрегация – еще один экологический фактор, возникающий в результате дискриминационных действий организаций и отдельных лиц, работающих в сфере недвижимости, как на рынке жилья, так и при сдаче в аренду. Хотя сегрегация по месту жительства наблюдается во всех группах меньшинств, афроамериканцы, как правило, подвергаются сегрегации независимо от уровня дохода по сравнению с латиноамериканцами и азиатами. Таким образом, сегрегация приводит к концентрации представителей меньшинств в неблагополучных районах с ограниченными возможностями трудоустройства, медицинского обслуживания и образования, что связано с высоким уровнем преступности. Кроме того, сегрегация влияет на здоровье жителей, поскольку окружающая среда не способствует физической активности из-за небезопасных районов, в которых отсутствуют спортивные сооружения и парковые зоны. Люди, сообщившие о дискриминации, имеют повышенный риск развития гипертонии, а также других физиологических последствий, связанных со стрессом. Высокая степень экологических, структурных и социально-экономических стрессоров приводит к дальнейшему ухудшению психологического и физического состояния, что негативно сказывается на здоровье и способствует развитию заболеваний.

Minority populations have increased exposure to environmental hazards that include lack of neighborhood resources, structural and community factors as well as residential segregation that result in a cycle of disease and stress. The environment that surrounds us can influence individual behaviors and lead to poor health choices and therefore outcomes. Minority neighborhoods have been continuously noted to have more fast food chains and fewer grocery stores than predominantly white neighborhoods. The quality of residential environment such as damaged housing has been shown to increase the risk of adverse birth outcomes, which is reflective of a communities health. This occurs through exposure to lead in paint and lead contaminated soil as well as indoor air pollutants such as second hand smoke and fine particulate matter. Housing conditions can create varying degrees of health risk that lead to complications of birth and long term consequences in the aging population. One example of this is the environmental hazards that poor Latino farmworkers face in the United States. This group is exposed to high levels of particulate matter and pesticides on the job, which have contributed to increased cancer rates, lung conditions, and birth defects in their communities. Racial segregation is another environmental factor that occurs through the discriminatory action of those organizations and working individuals within the real estate industry, whether in the housing markets or rentals. Even though residential segregation is noted in all minority groups, Black people tend to be segregated regardless of income level when compared to Latinos and Asians. Thus, segregation results in minorities clustering in poor neighborhoods that have limited employment, medical care, and educational resources, which is associated with high rates of criminal behavior. In addition, segregation affects the health of individual residents because the environment is not conducive to physical exercise due to unsafe neighborhoods that lack recreational facilities and have nonexistent park space. Individuals that reported discrimination have been shown to have an increase risk of hypertension in addition to other physiological stress related affects. The high magnitude of environmental, structural, socioeconomic stressors leads to further compromise on the psychological and physical being, which leads to poor health and disease.

Медицинское страхование

Основная часть системы здравоохранения Соединенных Штатов – это медицинское страхование. Основные виды медицинского страхования в Соединенных Штатах включают финансируемое налогоплательщиками медицинское страхование и частное медицинское страхование. Финансируемое через государственные и федеральные налоги, некоторые распространенные примеры финансируемого налогоплательщиками медицинского страхования включают Medicaid, Medicare и CHIP. Согласно опросу, проведенному United Health, только 9% опрошенных американцев понимали эти термины медицинского страхования. В период с 2014 по 2020 год более 11,4 миллиона человек смогли зарегистрироваться в медицинской страховке через торговые площадки (Marketplaces). Однако большинство торговых площадок сосредоточены больше на представлении медицинских страховок и их покрытия, а не на подробных объяснениях условий медицинского страхования. Отсутствие всеобщего медицинского обслуживания или страхового покрытия. По данным Бюджетного управления Конгресса (CBO), в 2018 году в Соединенных Штатах не было застраховано 28,9 миллиона человек, и это число к 2029 году, по оценкам, возрастет до 35 миллионов человек. Без медицинской страховки пациенты с большей вероятностью откладывают медицинское обслуживание, не получают необходимой медицинской помощи, не получают рецептурные лекарства и сталкиваются с отказом в доступе к медицинской помощи. Представители меньшинств в Соединенных Штатах не имеют страхового покрытия в большем проценте случаев, чем представители белой расы. Эта проблема не существует в странах с полностью финансируемыми государственными системами здравоохранения, таких как NHS. Недостаточное или неэффективное страховое покрытие. Хотя существует множество причин недостаточного страхования, одной из распространенных причин является низкая стоимость страховых взносов – ежегодная или ежемесячная сумма, которую люди платят за свой страховой полис – и высокие франшизы – сумма, выплачиваемая держателем полиса из своего кармана, прежде чем страховой провайдер начнет покрывать расходы. В соответствии с ACA, физические лица были обязаны выплачивать сбор, называемый «платеж за совместную ответственность», который возникал в случае отказа от приобретения медицинской страховки, несмотря на финансовую возможность это сделать. Хотя этот мандат был направлен на увеличение числа застрахованных американцев, он также привел к тому, что многие люди оформляли относительно недорогие планы медицинского страхования, которые не обеспечивали адекватного покрытия, чтобы избежать последствий мандата.

A major part of the United States' healthcare system is health insurance. The main types of health insurance in the United States includes taxpayer funded health insurance and private health insurance. Funded through state and federal taxes, some common examples of taxpayer funded health insurance include Medicaid, Medicare, and CHIP. According to a United Health survey, only 9% of Americans surveyed understood these health insurance terms. Between 2014 and 2020, over 11.4 million people have been able to sign up for health insurance through the Marketplaces. However, most Marketplaces focus more on the presentation of health insurances and their coverages, rather than including detailed explanations of the health insurance terms. Lack of universal health care or health insurance coverage. According to the Congressional Budget Office (CBO), 28.9 million people in the United States were uninsured in 2018, and that number would rise to an estimated 35 million people by 2029. Without health insurance, patients are more likely to postpone medical care, go without needed medical care, go without prescription medicines, and be denied access to care. Minority groups in the United States lack insurance coverage at higher rates than whites. This problem does not exist in countries with fully funded public health systems, such as the examplar of the NHS. Underinsured or inefficient health insurance coverage. While there are many causes of underinsurance, a common a reason is due to low premiums, the up front yearly or monthly amount individuals pay for their insurance policy, and high deductibles, the amount paid out of pocket by the policy holder before an insurance provider will pay any expenses. Under the ACA, individuals were subject to a fee called the Shared Responsibility Payment, which occurred as a result of not buying health insurance despite being able to afford it. While this mandate was aimed at increasing health insurance rates for Americans, it also led many individuals to sign up for relatively inexpensive health insurance plans that did not provide adequate health coverage in order to avoid the repercussions of the mandate.

Проблемы с коммуникацией между пациентом и врачом

Общение имеет решающее значение для предоставления надлежащего и эффективного лечения и ухода, независимо от расы пациента, а неправильное общение может привести к неверному диагнозу, неправильному применению лекарственных препаратов и отсутствию последующего наблюдения. Отношения между пациентом и лечащим врачом зависят от способности обоих эффективно общаться. Язык и культура играют значительную роль в общении во время медицинского визита. Среди пациентов представители меньшинств сталкиваются с большими трудностями в общении со своими врачами. Пациенты, участвовавшие в опросах, сообщили, что в 19% случаев испытывают проблемы в общении с медицинскими работниками, включая непонимание врача, ощущение, что врач не слушает, и наличие вопросов, которые они не задают. В то же время, у испаноязычного населения проблемы с общением с лечащим врачом возникают чаще всего – в 33% случаев. Качество медицинской помощи снижается из-за невозможности эффективного общения с медицинскими работниками. Язык играет ключевую роль в общении, и необходимо предпринимать усилия для обеспечения качественного взаимодействия между пациентом и врачом. Среди пациентов с ограниченным знанием английского языка в Соединенных Штатах языковой барьер еще более выражен. Менее половины не владеющих английским языком пациентов, которым нужен переводчик во время посещения клиники, сообщают о его наличии. Отсутствие переводчика во время клинического визита усугубляет коммуникативный барьер. Кроме того, неспособность врачей общаться с пациентами, плохо владеющими английским языком, приводит к увеличению количества диагностических процедур, более инвазивным вмешательствам и назначению избыточного количества лекарственных препаратов. Языковые барьеры затрудняют не только запись на прием, получение рецептов и четкое общение, но и связаны с ухудшением состояния здоровья, что может быть обусловлено снижением приверженности лечению и задержкой обращения за медицинской помощью, что особенно актуально для здоровья беженцев в Соединенных Штатах. Многие медицинские учреждения предоставляют услуги переводчика для пациентов с ограниченным знанием английского языка. Это полезно, когда врачи и пациенты говорят на разных языках. Однако все больше данных свидетельствуют о том, что пациентам необходимо общаться с врачом, владеющим их языком (а не только с переводчиком), чтобы получить наилучшую медицинскую помощь, установить доверительные отношения с врачом и быть удовлетворенными опытом лечения. Несоответствие языков между врачом и пациентом (например, испаноязычный пациент и англоязычный врач) может также привести к увеличению медицинских расходов и, следовательно, к увеличению затрат для организации. Дополнительные проблемы в общении возникают из-за недостаточной или отсутствующей культурной компетентности медицинских работников. Важно, чтобы врачи учитывали представления и практики пациентов в отношении здоровья, не проявляя предвзятости или негативной реакции. Понимание взглядов пациента на здоровье и болезнь важно для диагностики и лечения. Поэтому врачам необходимо оценивать представления и практики пациентов в отношении здоровья, чтобы повысить качество медицинской помощи. Решения пациентов в отношении здоровья могут быть обусловлены религиозными убеждениями, недоверием к западной медицине, а также семейными и иерархическими ролями, с которыми врач другой культуры может быть незнаком.

Communication is critical for the delivery of appropriate and effective treatment and care, regardless of a patient's race, and miscommunication can lead to incorrect diagnosis, improper use of medications, and failure to receive follow up care. The patient provider relationship is dependent on the ability of both individuals to effectively communicate. Language and culture both play a significant role in communication during a medical visit. Among the patient population, minorities face greater difficulty in communicating with their physicians. Patients when surveyed responded that 19% of the time they have problems communicating with their providers which included understanding doctor, feeling doctor listened, and had questions but did not ask. In contrast, the Hispanic population had the largest problem communicating with their provider, 33% of the time. Quality of care is impacted as a result of an inability to communicate with health care providers. Language plays a pivotal role in communication and efforts need to be taken to ensure excellent communication between patient and provider. Among limited English proficient patients in the United States, the linguistic barrier is even greater. Less than half of non English speakers who say they need an interpreter during clinical visits report having one. The absence of interpreters during a clinical visit adds to the communication barrier. Furthermore, inability of providers to communicate with limited English proficient patients leads to more diagnostic procedures, more invasive procedures, and over prescribing of medications. Language barriers have not only hindered appointment scheduling, prescription filling, and clear communications, but have also been associated with health declines, which can be attributed to reduced compliance and delays in seeking care, which could affect particularly refugee health in the United States. Many health related settings provide interpreter services for their limited English proficient patients. This has been helpful when providers do not speak the same language as the patient. However, there is mounting evidence that patients need to communicate with a language concordant physician (not simply an interpreter) to receive the best medical care, bond with the physician, and be satisfied with the care experience. Having patient physician language discordant pairs (i. e. Spanish speaking patient with an English speaking physician) may also lead to greater medical expenditures and thus higher costs to the organization. Additional communication problems result from a decrease or lack of cultural competence by providers. It is important for providers to be cognizant of patients' health beliefs and practices without being judgmental or reacting. Understanding a patients' view of health and disease is important for diagnosis and treatment. So providers need to assess patients' health beliefs and practices to improve quality of care. Patient health decisions can be influenced by religious beliefs, mistrust of Western medicine, and familial and hierarchical roles, all of which a white provider may not be familiar with.

Дискриминация поставщиков

Дискриминация со стороны медицинских работников возникает, когда поставщики медицинских услуг, осознанно или неосознанно, относятся к пациентам определенных рас и этнических групп иначе, чем к другим пациентам. Это может быть обусловлено стереотипами, которые поставщики медицинских услуг могут иметь в отношении этнических/расовых групп. Исследование, опубликованное в марте 2000 года в журнале Social Science & Medicine, предполагает, что врачи могут чаще приписывать своим пациентам из числа меньшинств негативные расовые стереотипы. Это может происходить независимо от уровня образования, дохода и личностных качеств пациента. В этом процессе могут быть задействованы два типа стереотипов: автоматические стереотипы или стереотипы, модифицированные целью. Автоматическое стереотипирование – это когда стереотипы активируются автоматически и влияют на суждения и поведение вне сферы сознания. Стереотип, модифицированный целью, – это более осознанный процесс, который происходит при возникновении у врача конкретных потребностей (например, ограничение времени, необходимость восполнить пробелы в информации) для принятия сложного решения. Некоторые исследования показывают, что пациенты из числа этнических меньшинств реже, чем белые, получают пересадку почки после начала диализа или обезболивающие при переломах костей. Критики ставят под сомнение достоверность этих исследований и утверждают, что необходимы дальнейшие исследования для определения того, как врачи и пациенты принимают решения о лечении. Другие утверждают, что определенные заболевания чаще встречаются у представителей определенных этнических групп, и что клинические решения не всегда учитывают эти различия.

Отсутствие профилактической помощи

Согласно Национальному отчету о неравенстве в сфере здравоохранения за 2009 год, незастрахованные американцы реже получают профилактическую медицинскую помощь. Например, представители этнических меньшинств нерегулярно проходят скрининг на колоректальный рак, а смертность от этого заболевания возросла среди афроамериканцев и испаноязычного населения. Более того, пациенты с ограниченным знанием английского языка также реже получают профилактические услуги, такие как маммография. Исследования показали, что использование профессиональных переводчиков значительно снижает различия в показателях фекального оккультного анализа, вакцинации от гриппа и мазков Папаниколау. В Великобритании Public Health England, универсальная служба, предоставляющая услуги бесплатно в момент обращения и являющаяся частью NHS, предлагает регулярный скрининг любому члену населения, отнесенному к группе риска (например, лицам старше 45 лет) по основным заболеваниям (таким как колоректальный рак или диабетическая ретинопатия).

Инициатива G20 в области здравоохранения

В 2023 году G20 в рамках своей инициативы по созданию модельных больниц с доступной медицинской помощью, совместно с правительством штата Андхра-Прадеш (Индия), открыла больницу на 100 коек в Шрикакуламе, опираясь на поддержку схемы "Аарогиашри".

Неравенство в здравоохранении

Неравенство в области здравоохранения – термин, используемый в ряде стран для обозначения случаев, когда состояние здоровья двух демографических групп (не обязательно этнических или расовых) различается, несмотря на сопоставимый доступ к услугам здравоохранения. К таким примерам относятся более высокие показатели заболеваемости и смертности среди представителей низших профессиональных слоев по сравнению с представителями высших профессиональных слоев, а также повышенная вероятность диагностики психических расстройств у представителей этнических меньшинств. В Канаде этот вопрос был впервые освещен в докладе ЛаЛонде. В Великобритании в 1980 году был опубликован "Черный отчет", посвященный проблеме неравенства. 11 февраля 2010 года сэр Майкл Мармот, эпидемиолог из Университетского колледжа Лондона, представил доклад "Справедливое общество – здоровые жизни", посвященный взаимосвязи между здоровьем и бедностью. Мармот описал свои выводы как демонстрацию "социального градиента здоровья": ожидаемая продолжительность жизни у самых бедных на семь лет меньше, чем у самых обеспеченных, и у бедных выше вероятность наличия инвалидности. В своем обзоре этого исследования The Economist отметил, что материальные причины этого контекстуального неравенства в области здравоохранения включают нездоровый образ жизни – курение остается более распространенным, а ожирение растет наиболее быстрыми темпами среди бедных слоев населения Великобритании. В июне 2018 года Европейская комиссия запустила совместную инициативу "Равенство в здравоохранении в Европе". Сорок девять участников из 25 государств-членов Европейского Союза будут совместно работать над решением проблем неравенства в области здравоохранения и устранением лежащих в его основе социальных детерминант здоровья по всей Европе. Под координацией Итальянского института общественного здравоохранения, эта совместная инициатива направлена на достижение большего равенства в области здравоохранения для всех социальных групп в Европе, одновременно снижая различия между странами в подходах к борьбе с неравенством в области здравоохранения.

Предвзятость в исследованиях

Исследования, направленные на выявление неравенства в сфере здравоохранения, причин его возникновения и способов устранения, необходимы для достижения справедливости в области здравоохранения. Однако те же социальные структуры, которые способствуют возникновению неравенства в сфере здравоохранения, также влияют на исследователей и учреждения общественного здравоохранения, воспроизводя их. Иными словами, медицина и организации общественного здравоохранения развивались таким образом, чтобы лучше удовлетворять потребности одних групп населения, чем других. Хотя существует множество примеров предвзятости в медицинских и общественных исследованиях в области здравоохранения, некоторые общие категории исключающих исследовательских практик включают: 1) Структурная невидимость – подходы к сбору, анализу или публикации данных, которые скрывают потенциальный вклад социальных факторов в распределение рисков для здоровья или их исходов. Например, ограничения в обследованиях общественного здравоохранения в США по сбору данных о расе, этнической принадлежности и месте рождения; 2) Институционализированное исключение – закрепление исключающих социальных структур в исследовательских практиках, инструментах и научных моделях, приводящее к внутренней предвзятости в пользу доминирующей группы. Например, определение человека как мужчины весом 80 кг в токсикологии; 3) Неосознаваемые предположения – культурные нормы и бессознательные предубеждения, которые могут влиять на все аспекты исследований. Иными словами, предположение, что точка зрения и понимание исследователей являются объективными и универсально разделяемыми. Например, отсутствие концептуальной эквивалентности между многоязычными инструментами опросов.

Разнообразие в здравоохранении и геномика

Применение геномики продолжает расширяться в клинической и медицинской практике. Исторически результаты исследований не включали представителей недостаточно представленных сообществ и этнических групп. Вопрос о том, кто извлекает пользу из геномных исследований, финансируемых из государственных средств, является важным аспектом общественного здравоохранения, и необходимо обеспечить, чтобы внедрение геномной медицины не усугубляло проблемы социального неравенства. В настоящее время Национальный институт геномных исследований располагает группой по интересам в области геномики и различий в состоянии здоровья, которая занимается вопросами доступности и применения геномной медицины к сообществам, которые обычно не представлены в исследованиях. Директор группы по вопросам различий в состоянии здоровья, Венс Л. Бонэм-младший, возглавляет команду, которая стремится выявить и лучше понять существующие различия, а также сократить разрыв в доступе к генетическому консультированию, включению представителей меньшинств в научные исследования и доступу к генетической информации для улучшения здоровья. Однако наблюдается определенный прогресс. Серповидноклеточная анемия, которая непропорционально сильно затрагивает людей африканского происхождения, при которой заболевание встречается у 1 из 365 новорожденных, поддается лечению генной терапией. В декабре 2023 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило два метода генной терапии, использующие механизм редактирования генов, известный как CRISPR/Cas9, для облегчения серповидной деформации эритроцитов. Это значительно улучшит качество жизни миллионов людей, особенно цветного населения, которое подвержено более высокому риску этого заболевания.