Центральная серозная хориоретинопатия: причины, диагностика и лечение.

Введение

Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХР или ЦСХРП), также известная как центральная серозная ретинопатия (ЦСР), – это заболевание глаз, вызывающее нарушение зрения, часто временное, обычно в одном глазу. При активном течении заболевания характерна утечка жидкости под сетчаткой, которая склонна накапливаться под центральной макулой. Это приводит к размытости или искажению зрения (метаморфопсия). Размытое или серое пятно в центральном поле зрения часто наблюдается при отслоении сетчатки. Снижение остроты зрения может сохраняться после исчезновения жидкости, и иногда встречаются другие группы пациентов. Считается, что состояние усугубляется стрессом или применением кортикостероидов. При расстройствах пахихороидного спектра, к которым ЦСР относится как стадия II, хориоидея – высоко сосудистый слой под сетчаткой – утолщается и становится переполненной, с увеличением диаметра кровеносных сосудов, особенно в глубокой хориоидее (так называемый слой Галлера). Это приводит к увеличению давления со стороны глубокой хориоидеи на поверхностную хориоидею, расположенную близко к сетчатке, повреждая мелкие кровеносные сосуды (капилляры), необходимые для обеспечения кислородом и питательными веществами пигментного эпителия сетчатки и самой сетчатки. Кроме того, жидкость может просачиваться из этих поврежденных сосудов и накапливаться под сетчаткой. Различные стадии пахихороида определяются в зависимости от степени накопившегося повреждения. ! !Расстройства пахихороидного спектра макулы (по Siedlecki et al.). Кортизол – это гормон, вырабатываемый корой надпочечников, который помогает организму справляться со стрессом, что может объяснить связь стресса с ЦСР. Существует множество доказательств того, что кортикостероиды (например, кортизон), обычно используемые для лечения воспалений, аллергии, кожных заболеваний и даже некоторых глазных заболеваний, могут спровоцировать ЦСР, усугубить ее течение и вызвать рецидивы. В одном случае у молодого мужчины, принимавшего преднизолон, появилась субретинальная жидкость, указывающая на ЦСР. После отмены стероидного препарата субретинальная жидкость исчезла и не проявляла признаков рецидива, что указывает на то, что стероид, вероятно, был причиной ЦСР. Исследование, проведенное с участием 60 человек с синдромом Кушинга, выявило ЦСР у 3 (5%) пациентов. Синдром Кушинга характеризуется очень высоким уровнем кортизола. Некоторые симпатомиметические препараты также были связаны с развитием этого заболевания. Существуют также данные, указывающие на роль Helicobacter pylori (см. гастрит). Похоже, что наличие этой бактерии хорошо коррелирует с остротой зрения и другими изменениями сетчатки после приступа. Также показано, что у людей с почечной болезнью MPGN типа II могут развиваться аномалии сетчатки, включая ЦСР, вызванные отложениями того же материала, который первоначально повредил гломерулярную базальную мембрану в почках.

Eye disease characterized by leakage of fluid under the retina

Central serous chorioretinopathy (CSC or CSCR), also known as central serous retinopathy (CSR), is an eye disease that causes visual impairment, often temporary, usually in one eye. When the disorder is active it is characterized by leakage of fluid under the retina that has a propensity to accumulate under the central macula. This results in blurred or distorted vision (metamorphopsia). A blurred or gray spot in the central visual field is common when the retina is detached. Reduced visual acuity may persist after the fluid has disappeared. and occasionally other groups. The condition is believed to be exacerbated by stress or corticosteroid use. In pachychoroid spectrum disorders, of which CSR represents stage II, the choroid, the highly vascularized layer below the retina, is thickened and congested with increased blood vessel diameter, especially in the deep choroid (the so called Haller's layer). This results in increased pressure from the deep choroid against the superficial choroid close to the retina, damaging the fine blood vessels (capillaries) needed to supply oxygen and nutrients to the retinal pigment epithelium and retina. Additionally, fluid can leak from these damaged vessels and accumulate under the retina. Different stages of the pachychoroid are defined depending on the amount of cumulative damage. {| class="wikitable"
! !Pachychoroid spectrum disorders of the macula (after Siedlecki et al. Cortisol is a hormone secreted by the adrenal cortex which allows the body to deal with stress, which may explain the CSR stress association. There is extensive evidence to the effect that corticosteroids (e. g. cortisone), commonly used to treat inflammations, allergies, skin conditions and even certain eye conditions, can trigger CSR, aggravate it and cause relapses. In a case report, a young male was using Prednisolone and began to display subretinal fluid indicative of CSR. With the discontinuation of the steroid drop the subretinal fluid resolved and did not show any sign of recurrence. Thus indicating the steroid was the probable cause of the CSR. A study of 60 persons with Cushing's syndrome found CSR in 3 (5%). Cushing's syndrome is characterized by very high cortisol levels. Certain sympathomimetic drugs have also been associated with causing the disease. Evidence has also implicated helicobacter pylori (see gastritis) as playing a role. It would appear that the presence of the bacteria is well correlated with visual acuity and other retinal findings following an attack. Evidence also shows that people with MPGN type II kidney disease can develop retinal abnormalities including CSR caused by deposits of the same material that originally damaged the glomerular basement membrane in the kidneys.

Диагноз

Диагноз обычно начинается с расширенного осмотра сетчатки, за которым следует подтверждение с помощью оптической когерентной томографии и флуоресцеиновой ангиографии. Ангиография обычно выявляет одно или несколько флуоресцентных пятен с утечкой жидкости. В 10–15% случаев они имеют «классическую» форму дымовой трубы. Необходимо немедленно провести дифференциальную диагностику для исключения отслойки сетчатки, которая является неотложным состоянием. Следует вести клиническую документацию для отслеживания динамики отслойки. У пораженного глаза иногда может быть выявлена рефракция, дающая большую дальнозоркость, чем у другого глаза, из-за уменьшения фокусного расстояния, вызванного отслоением сетчатки. Индоцианиновая зеленая ангиография или лазерная допплеровская визуализация могут быть использованы для выявления расширенных хориоидальных сосудов под пигментным эпителием сетчатки и оценки состояния сетчатки в пораженной области, что может помочь в принятии решения о лечении.

Лечение

Лечение кортикостероидами должно быть постепенно снижено и прекращено, если это возможно. Важно проверить принимаемые лекарства, включая назальные спреи и кремы, на содержание кортикостероидов; при их обнаружении следует проконсультироваться с врачом для подбора альтернативы. В большинстве случаев при CSR происходит спонтанная резорбция подсетчаточной жидкости в течение 3–4 месяцев, за которой обычно следует восстановление остроты зрения. Лечение следует рассматривать, если резорбция не происходит в течение 3–4 месяцев.

Ввиду естественного течения CSR, при котором возможна спонтанная резорбция подсетчаточной жидкости, ретроспективные исследования могут ошибочно указывать на положительные результаты лечения и, следовательно, должны оцениваться с осторожностью.

Лазерная обработка

Фотодинамическая терапия (ФДТ) в полной дозе с использованием вертепорфина была впервые описана при ХЦР в 2003 году. Впоследствии было установлено, что ФДТ с уменьшенными параметрами (половинная доза, половинная флюенсность и половинное время экспозиции) обладает сопоставимой эффективностью и меньшим риском осложнений. Последующие исследования подтвердили долгосрочную эффективность лечения, включая ее эффективность при хронической форме заболевания. В исследовании PLACE было показано, что ФДТ в половинной дозе превосходит микроимпульсный лазер высокой плотности как по анатомическим, так и по функциональным результатам. Индоцианиновая зеленая ангиография может использоваться для прогнозирования реакции пациента на ФДТ. Лазерная фотокоагуляция, эффективно «прижигающая» область утечки, может рассматриваться в случаях, когда в течение 3–4 месяцев наблюдается незначительное улучшение, а утечка ограничена одним или несколькими источниками на безопасном расстоянии от фовеи. Лазерная фотокоагуляция не показана при расположении утечки в непосредственной близости от центральной макулы или при распространенной утечке, источник которой трудно идентифицировать. Лазерная фотокоагуляция может привести к необратимому повреждению зрения в области воздействия. Тщательно настроенные лазеры позволяют ограничить это повреждение. Тем не менее, лазерная фотокоагуляция не является предпочтительным методом лечения утечек в центральной зоне зрения и некоторыми врачами рассматривается как устаревший. Атрофия фовеальной зоны ассоциируется с продолжительностью симптомов более 4 месяцев, однако лазерная фотокоагуляция не продемонстрировала лучших долгосрочных результатов по сравнению с ее отсутствием. Желтый микроимпульсный лазер показал обнадеживающие результаты в небольших ретроспективных исследованиях. Кокрановский обзор, сравнивавший эффективность различных методов лечения ХЦР, выявил недостаточно убедительные доказательства того, что ФДТ в половинной дозе приводит к улучшению остроты зрения и снижению частоты рецидивов ХЦР у пациентов с острой формой заболевания по сравнению с контрольной группой. В обзоре также были отмечены преимущества микроимпульсного лазерного лечения, при котором у пациентов с острой и хронической ХЦР наблюдалось улучшение остроты зрения по сравнению с контрольными пациентами. Эплеренон – еще один антагонист минералокортикоидных рецепторов, который предположительно снижает количество субретинальной жидкости при ХЦР. В исследовании, опубликованном в International Journal of Ophthalmology, было показано, что эплеренон со временем уменьшает субретинальную жидкость как в горизонтальной, так и в вертикальной плоскостях. Однако, самое последнее и масштабное рандомизированное контролируемое исследование показало, что эплеренон не оказывает существенного влияния на хроническую ХЦР. Было показано, что низкие дозы ибупрофена могут ускорить выздоровление в некоторых случаях.

Full dose photodynamic therapy (PDT) with verteporfin was first described in CSR in 2003. Later, reduced settings PDT (half dose, half fluence, and half time) was found to have the same efficacy and a lower chance of complications. Follow up studies have confirmed the treatment's long term effectiveness including its effectiveness for the chronic variant of the disease. In the PLACE trial, half dose photodynamic therapy was found to be superior compared to high density subthreshold micropulse laser, both with regard to anatomical and functional outcomes. Indocyanine green angiography can be used to predict how the patient will respond to PDT. Laser photocoagulation, which effectively burns the leak area shut, may be considered in cases where there is little improvement in a 3 to 4 month duration, and the leakage is confined to a single or a few sources of leakage at a safe distance from the fovea. Laser photocoagulation is not indicated for cases where the leak is very near the central macula or for cases where the leakage is widespread and its source is difficult to identify. Laser photocoagulation can permanently damage vision where applied. Carefully tuned lasers can limit this damage. Even so, laser photocoagulation is not a preferred treatment for leaks in the central vision and is considered an outdated treatment by some doctors. Foveal attenuation has been associated with more than 4 months' duration of symptoms, however a better long term outcome has not been demonstrated with laser photocoagulation than without photocoagulation. Yellow micropulse laser has shown promise in very limited retrospective trials. A Cochrane review seeking to compare the effectiveness of various treatment for CSR found low quality evidence that half dose PDT treatment resulted in improved visual acuity and less recurrence of CSR in patients with acute CSR, compared to patients in the control group. The review also found benefits in micropulse laser treatments, where patients with acute and chronic CSR had improved visual acuity compared to control patients. Eplerenone is another mineralocorticoid receptor antagonist that has been thought to reduce the subretinal fluid that is present with CSR. In a study noted in International Journal of Ophthalmology, results showed Epleronone decreased the subretinal fluid both horizontally and vertically over time. However, the most recent and largest randomized controlled trial showed that eplerenone has no significant effect on chronic CSR. Low dosage ibuprofen has been shown to quicken recovery in some cases.

Лечение местным путем

Хотя ни одно местное лечение не доказало свою эффективность в лечении ЦСР. Некоторые врачи пытались использовать нестероидные препараты для местного применения, чтобы уменьшить субретинальную жидкость, связанную с ЦСР. К нестероидным препаратам для местного применения, которые иногда используются для лечения ЦСР, относятся кеторолак, диклофенак или бромфенак.

Изменения образа жизни

Люди с нерегулярным режимом сна, личностным типом А, апноэ во сне или системной гипертензией более подвержены развитию КСР, как сообщается в Medscape. "Патогенез здесь, как полагают, связан с повышенным уровнем циркулирующего кортизола и эпинефрина, которые влияют на ауторегуляцию хориоидального кровообращения". Показано, что при коррекции этих моделей поведения и связанных с ними уровней кортизола и эпинефрина жидкость, ассоциированная с КСР, может разрешаться спонтанно. Мелатонин, как было продемонстрировано, помогает регулировать сон у людей с нерегулярным режимом сна (например, у работников сменного труда или ночных смен), что, в свою очередь, способствует лучшему регулированию уровней кортизола и эпинефрина для контроля КСР.

Прогноз

Прогноз при центральной серозной ретинопатии (КСР) в целом благоприятный. Хотя первоначальная потеря зрения может достигать 20/200 на пораженном глазу, в клинической практике более 90% пациентов восстанавливают зрение 20/25 или лучше в течение 45 дней. К длительным проблемам относятся снижение ночного зрения, ухудшение цветовосприятия и локализованные искажения, вызванные рубцеванием подсетчатых слоев. Осложнения включают субретинальную неоваскуляризацию и отслойку пигментного эпителия. Заболевание может рецидивировать, приводя к прогрессирующей потере зрения. Существует также хроническая форма, классифицируемая как центральная серозная ретинопатия II типа, которая встречается примерно в 5% случаев. Она характеризуется диффузным, а не локализованным поражением пигментного эпителия, вызывающим стойкое скопление жидкости под сетчаткой. В этих случаях серозная жидкость, как правило, не имеет куполообразной формы, а является поверхностной. Прогноз при данной форме менее благоприятен, и рекомендуется продолжить наблюдение у врача.