Тор қарақшылық және көздің торының сұйықтықпен ісінуі

Кіріспе

Көз ауруы, торсықтың астына сұйықтық жиналуымен сипатталатын ауру. Орталық серозды хориоретинопатия (CSC немесе CSCR), сондай-ақ орталық серозды ретинопатия (CSR) деп те аталады, көздің ауруы, көбінесе уақытша және әдетте бір көзде көру қабілетінің нашарлауына себеп болады. Ауру белсенді кезеңінде торсықтың астына сұйықтық ағып түседі, ол көбінесе орталық макула астында жинақталады. Бұл көрудің нашарлауына немесе бұрмалануына (метаморфопсияға) әкеледі. Торсық ажыраған кезде орталық көру өрісінде тұманды немесе сұр дақ пайда болуы мүмкін. Сұйықтық кеткеннен кейін көру қабілетінің төмендеуі сақталуы мүмкін, кейде басқа да жағдайлармен байланысты болуы мүмкін. Бұл жағдай стресс немесе кортикостероидтарды қолданудан нашарлайды деп есептеледі. Пахихороид спектрінің ауруларында, оның ішінде CSR II сатысын білдіреді, хороид – торсықтың астындағы қан тамырларына толы қабат, қалыңдайды және қан тамырларының диаметрі ұлғаяды, әсіресе терең хороидта (Халлер қабаты деп аталады). Бұл терең хороидтың, торсыққа жақын орналасқан беткі хороидқа қысымын арттырады, нәзік қан тамырларын (капиллярларды) зақымдайды, олар торсық пигменттік эпителийі мен торсыққа оттегі мен қоректік заттарды жеткізуге қажет. Сонымен қатар, зақымдалған қан тамырлардан сұйықтық ағып, торсықтың астында жиналуы мүмкін. Пахихороидтың әртүрлі сатылары жинақталған зақымның деңгейіне байланысты анықталады. Кортизол – бүйрек үсті безінің қабығынан бөлінетін гормон, ол организмнің стресске төзуіне көмектеседі, бұл CSR-дің стресспен байланысын түсіндіруге болады. Қабынуды, аллергияны, тері ауруларын және тіпті кейбір көз ауруларын емдеу үшін қолданылатын кортикостероидтар (мысалы, кортизон), CSR-ді тудыруы, оны күшейтеді және қайталануына себеп болуы мүмкін екендігіне көптеген дәлелдер бар. Бір жағдайда, жас ер адам Пренизолон қолданғаннан кейін субретинальдық сұйықтық пайда болды. Стеридті қолдануды тоқтату арқылы субретинальдық сұйықтық жоғалып, қайталану белгілері байқалмады, бұл стероидтың CSR-дің себебі болуы мүмкін екенін көрсетеді. Кушинг синдромы бар 60 адамды зерттеуде 3 (5%) адамда CSR анықталды. Кушинг синдромы кортизол деңгейінің жоғары болуымен сипатталады. Кейбір симпатомиметик препараттар да бұл ауруды тудыруы мүмкін. Сондай-ақ, Helicobacter pylori (қарынның қабынуын қараңыз) бұл процеске қатысады деген дәлелдер бар. Бактерияның болуы, аурудан кейін көру қабілетінің нашарлауымен және торсықтың басқа да өзгерістерімен байланысты. Сонымен қатар, MPGN II типті бүйрек ауруы бар адамдарда, бүйректегі гломерулярлық базалық мембрананы зақымдаған материалдың жиналуынан туындаған CSR-ді қоса алғанда, торсықтың аномалиялары дамуы мүмкін.

Eye disease characterized by leakage of fluid under the retina

Central serous chorioretinopathy (CSC or CSCR), also known as central serous retinopathy (CSR), is an eye disease that causes visual impairment, often temporary, usually in one eye. When the disorder is active it is characterized by leakage of fluid under the retina that has a propensity to accumulate under the central macula. This results in blurred or distorted vision (metamorphopsia). A blurred or gray spot in the central visual field is common when the retina is detached. Reduced visual acuity may persist after the fluid has disappeared. and occasionally other groups. The condition is believed to be exacerbated by stress or corticosteroid use. In pachychoroid spectrum disorders, of which CSR represents stage II, the choroid, the highly vascularized layer below the retina, is thickened and congested with increased blood vessel diameter, especially in the deep choroid (the so called Haller's layer). This results in increased pressure from the deep choroid against the superficial choroid close to the retina, damaging the fine blood vessels (capillaries) needed to supply oxygen and nutrients to the retinal pigment epithelium and retina. Additionally, fluid can leak from these damaged vessels and accumulate under the retina. Different stages of the pachychoroid are defined depending on the amount of cumulative damage. {| class="wikitable"
! !Pachychoroid spectrum disorders of the macula (after Siedlecki et al. Cortisol is a hormone secreted by the adrenal cortex which allows the body to deal with stress, which may explain the CSR stress association. There is extensive evidence to the effect that corticosteroids (e. g. cortisone), commonly used to treat inflammations, allergies, skin conditions and even certain eye conditions, can trigger CSR, aggravate it and cause relapses. In a case report, a young male was using Prednisolone and began to display subretinal fluid indicative of CSR. With the discontinuation of the steroid drop the subretinal fluid resolved and did not show any sign of recurrence. Thus indicating the steroid was the probable cause of the CSR. A study of 60 persons with Cushing's syndrome found CSR in 3 (5%). Cushing's syndrome is characterized by very high cortisol levels. Certain sympathomimetic drugs have also been associated with causing the disease. Evidence has also implicated helicobacter pylori (see gastritis) as playing a role. It would appear that the presence of the bacteria is well correlated with visual acuity and other retinal findings following an attack. Evidence also shows that people with MPGN type II kidney disease can develop retinal abnormalities including CSR caused by deposits of the same material that originally damaged the glomerular basement membrane in the kidneys.

Диагностика

Диагнозды қою әдетте торлық қабықтың кеңейтілген қарастыруынан басталады, содан кейін оптикалық когерентті томография және флуоресцеин ангиографиясы арқылы расталады. Ангиографиялық тест әдетте сұйықтық шығуымен бір немесе бірнеше люминесцентті дақтарды көрсетеді. 10-15% жағдайларда олар "классикалық" түтін сияқты пішінде көрінеді. Торлық қабықтың жарылуын жоққа шығару үшін дереу дифференциалды диагноз жүргізілуі керек, себебі ол жедел медициналық жағдай. Жарылудың уақытын тіркеу үшін клиникалық жазба жасалуы тиіс. Зақымдалған көз кейде қарсы көзбен салыстырғанда, алысқа жақсы көретін рефракциялық көзілдірікке ие болуы мүмкін, себебі торлық қабықтың көтерілуінен фокус арақашықтығы төмендейді. Индоцианин жасыл ангиографиясы немесе лазерлік Допплерлік бейнелеу торлық пигментті эпителийдің астындағы ісінген хориоидтық тамырларды анықтау және зақымдалған аймақтағы торлық қабықтың жағдайын бағалау үшін қолданылуы мүмкін, бұл емдеу туралы шешім қабылдауда көмектеседі.

Емдеу

Мүмкіндігінше, қолданылып жатқан кортикостероидтерді азайтып, тоқтату керек. Қазіргі қабылдап жүрген дәрілерді, оның ішінде мұрынға шашылатын спрейлер мен кремдерді кортикостероидтердің құрамына тексеріп, егер табылса, медициналық қызметкерден баламасын алу қажет. Көптеген CSR-мен ауырған көздер 3-4 ай ішінде субретинальды сұйықтықты өздігінен сіңіріп алады. Әдетте, көру қабілеті жақсарады. Егер 3-4 ай ішінде сіңіру болмаса, емдеуді қарастыру керек.

CSR-дың табиғи барысы, яғни субретинальды сұйықтықтың өздігінен жоғалу мүмкіндігін ескере отырып, өткенге қарай жасалған зерттеулер емдеудің оң нәтижелерін қате көрсетуі мүмкін, сондықтан оларды сақтанып бағалау керек.

Лазерлік емдеу

Вертепорфинмен толық дозадағы фотодинамикалық терапия (PDT) алғаш рет 2003 жылы ХСЖС-де (хориоидалық субэпителиалды неоваскуляризация) сипатталған. Кейіннен, PDT-нің төмендетілген параметрлері (жартылай доза, жартылай флюенция және жартылай уақыт) бірдей тиімділікпен және асқынулар қаупі төмен екендігі анықталды. Келесі зерттеулер емдеудің ұзақ мерзімді тиімділігін растады, соның ішінде аурудың созылмалы түріне қатысты тиімділігі де дәлелденді. PLACE сынағында PDT-нің жарты дозасы анатомиялық және функционалдық нәтижелер бойынша жоғары тығыздықтағы микроимпульстік лазерге қарағанда артық екені анықталды. Индоцианинді жасыл ангиография пациенттің PDT-ге қалай жауап беретінін болжау үшін қолданылуы мүмкін. Лазерлік фотокоагуляция, яғни, ақаулы жерді жаппай күйдіріп бітіру, 3-4 ай ішінде жақсару аз болған жағдайда және ақау фовеядан қауіпсіз қашықтықтағы бір немесе бірнеше ақау көздерімен шектелген жағдайда қарастырылуы мүмкін. Лазерлік фотокоагуляция ақаудың орталық макулаға тым жақын немесе ақау кең таралған және оның көзін анықтау қиын болған жағдайларда көрсетілмейді. Лазерлік фотокоагуляция қолданылған кезде көру қабілетіне тұрақты зақым келтіруі мүмкін. Лазерлерді мұқият баптау осы зақымдануды шектейді. Дегенмен, лазерлік фотокоагуляция орталық көрудегі ақауларды емдеу үшін басым емес және кейбір дәрігерлер оны ескірген емдеу деп санайды. Фовеальді әлсіреу симптомдардың 4 айдан астам уақытқа созылуымен байланысты, алайда лазерлік фотокоагуляция фотокоагуляциясыз қарағанда жақсы ұзақ мерзімді нәтиже көрсетпеген. Сары микроимпульстік лазер өте шектеулі ретроспективті сынақтарда үміттендірген нәтижелер көрсетті. ХСЖС-ні емдеудің әртүрлі әдістерінің тиімділігін салыстыруға бағытталған Кохрейн шолуында жарты дозалы PDT емдеуінің бақылау тобындағы пациенттерге қарағанда жіті ХСЖС-нің көру өткірлігін жақсартатыны және ХСЖС-нің қайталануын азайтатыны туралы сапасы төмен дәлелдер табылды. Сондай-ақ, микроимпульстік лазерлік емдеудің пайдасы бар екендігі анықталды, онда жедел және созылмалы ХСЖС-і бар пациенттер бақылаудағы пациенттермен салыстырғанда көру өткірлігін жақсартты. Эплеренон – тағы бір минералокортикоидтық рецептор антагонисті, ол ХСЖС-мен бірге болатын субретинальды сұйықтықты азайтады деп есептелген. International Journal of Ophthalmology журналында жарияланған зерттеуде, нәтижелер Epleronone субретинальдық сұйықтықты уақыт өте келе көлденең және тік түрде азайтатынын көрсетті. Алайда, соңғы және ең ірі рандомизацияланған бақылаулы сынақ эплеренонның созылмалы ХСЖС-ге елеулі әсері жоқ екенін көрсетті. Аз мөлшерде ибупрофен кейбір жағдайларда емделуді жеделдетуі мүмкін.

Full dose photodynamic therapy (PDT) with verteporfin was first described in CSR in 2003. Later, reduced settings PDT (half dose, half fluence, and half time) was found to have the same efficacy and a lower chance of complications. Follow up studies have confirmed the treatment's long term effectiveness including its effectiveness for the chronic variant of the disease. In the PLACE trial, half dose photodynamic therapy was found to be superior compared to high density subthreshold micropulse laser, both with regard to anatomical and functional outcomes. Indocyanine green angiography can be used to predict how the patient will respond to PDT. Laser photocoagulation, which effectively burns the leak area shut, may be considered in cases where there is little improvement in a 3 to 4 month duration, and the leakage is confined to a single or a few sources of leakage at a safe distance from the fovea. Laser photocoagulation is not indicated for cases where the leak is very near the central macula or for cases where the leakage is widespread and its source is difficult to identify. Laser photocoagulation can permanently damage vision where applied. Carefully tuned lasers can limit this damage. Even so, laser photocoagulation is not a preferred treatment for leaks in the central vision and is considered an outdated treatment by some doctors. Foveal attenuation has been associated with more than 4 months' duration of symptoms, however a better long term outcome has not been demonstrated with laser photocoagulation than without photocoagulation. Yellow micropulse laser has shown promise in very limited retrospective trials. A Cochrane review seeking to compare the effectiveness of various treatment for CSR found low quality evidence that half dose PDT treatment resulted in improved visual acuity and less recurrence of CSR in patients with acute CSR, compared to patients in the control group. The review also found benefits in micropulse laser treatments, where patients with acute and chronic CSR had improved visual acuity compared to control patients. Eplerenone is another mineralocorticoid receptor antagonist that has been thought to reduce the subretinal fluid that is present with CSR. In a study noted in International Journal of Ophthalmology, results showed Epleronone decreased the subretinal fluid both horizontally and vertically over time. However, the most recent and largest randomized controlled trial showed that eplerenone has no significant effect on chronic CSR. Low dosage ibuprofen has been shown to quicken recovery in some cases.

Жергілікті емдеу

Дегенмен, КСР-ді емдеуде ешқандай жергілікті емнің тиімді екені дәлелденбеген. Кейбір дәрігерлер КСР-мен байланысты субретинальды сұйықтықты азайту үшін стероид емес жергілікті препараттарды қолдануға тырысқан. КСР-ді емдеу үшін кейде қолданылатын стероид емес жергілікті препараттар – Кеторолак, Диклофенак немесе Бромфенак.

Өмір салтының өзгеруі

Medscape-те айтылғандай, ұйқы режимі бұзылған, А типті мінез-құлық, ұйқыдағы дем тоқтауы немесе жүйелік гипертониясы бар адамдар КСР-ге көбірек бейім. "Мұндағы патогенездің себебі – қан айналымындағы кортизол мен адреналин деңгейінің жоғарылауы деп есептеледі, бұл хориоидтық қан айналымын автоматты түрде реттеуге әсер етеді". Осы өмір салтын басқару және кортизол мен адреналин деңгейін қалыпқа келтіру арқылы КСР-мен байланысты сұйықтық өздігінен тарап кететіні көрсетілген. Мелатонин ұйқы режимі бұзылған адамдарға (мысалы, үшінші ауысымда жұмыс істейтіндер немесе түнгі уақытта жұмыс істейтіндер) ұйқыны реттеуге көмектеседі, соның нәтижесінде кортизол мен адреналин деңгейі жақсарып, КСР басқарылады.

Болжам

Жалпы алғанда, орталық серозды ретинопатияның (ОСР) болжамы өте жақсы. Зардап шеккен көзде көрудің күрт нашарлауы 20/200 дейін төмендеуі мүмкін, бірақ клиникалық жағдай бойынша, 90% - дан астам науқас 45 күн ішінде 20/25 немесе одан да жақсы көруге қол жеткізеді. Ұзаққа созылатын проблемаларға түнгі көрудің нашарлауы, түс айыру қабілетінің төмендеуі және ретина асты қабаттарындағы мүжіктерден туындаған жергілікті бұрмаланулар жатады. Асқынуларға субретинальды неоваскуляризация және пигментті эпителийдің қалысқалуы кіреді. Ауру қайталануы мүмкін, бұл көрудің прогрессивті жоғалуына әкеледі. Сондай-ақ, II типті орталық серозды ретинопатия деп аталатын созылмалы түрі де бар, ол жағдайлардың шамамен 5% - ын құрайды. Бұл пигментті эпителийдің ошақты емес, диффузиялық бұзылысын көрсетеді, нәтижесінде ретина астында тұрақты сұйықтық жиналады. Мұндай жағдайларда сероздық сұйықтық көпіршік тәрізді емес, жайпақ болады. Бұл жағдайдың болжамы нашар, сондықтан үздіксіз клиникалық бақылау ұсынылады.