Транскортикальная моторная афазия: характеристики и особенности лечения.
Transcortical motor aphasia
Транскортикальная моторная афазия: причины, симптомы (снижение речи), влияние на грамматику и повествование. Последствия инсульта и повреждения лобной доли.
Сравнивайте с английским: нажмите на абзац — оригинал откроется в окне. Кнопка EN под абзацем показывает его прямо в тексте.
Содержание
Введение
Транскортикальная двигательная афазия (ТМА), также известная как комиссуральная дисфазия или дисфазия белого вещества, возникает в результате повреждения передней верхней лобной доли языкового доминирующего полушария. Это повреждение обычно вызвано цереброваскулярным инсультом (ЦВИ). ТМА обычно характеризуется снижением речевой продуктивности, что является следствием дисфункции поражённой области мозга. При повреждении лобной доли часто нарушаются исполнительные функции, связанные с использованием языка. Исполнительные функции, релевантные для языка, включают активацию языковых реакций, контроль синтаксиса (грамматики) и нарративный дискурс. Трудности в этих областях могут приводить к дополнительным дефицитам, проявляющимся в трудностях с формированием сложных предложений, подбором уместных слов и началом речи в разговоре. Степень и локализация повреждения мозга влияют на выраженность и разнообразие нарушений языковых функций (т.е., глубокое повреждение лобной доли и/или повреждение нескольких областей значительно ухудшают языковые способности). Правый гемипарез, или правосторонний паралич, может сопутствовать ТМА, если поражение передней лобной доли достаточно велико и распространяется на заднюю лобную долю. Другой вид афазии, связанный с ТМА, – динамическая афазия. Пациенты с этой формой афазии могут демонстрировать расстройство последовательности, при котором им трудно объединять лингвистические элементы. При динамической афазии это наиболее заметно, когда пациента просят упорядочить элементы на уровне предложения, в то время как при других афазиях расстройство последовательности может проявляться на уровне фонемы или слова.
Transcortical motor aphasia (TMoA), also known as commissural dysphasia or white matter dysphasia, results from damage in the anterior superior frontal lobe of the language dominant hemisphere. This damage is typically due to cerebrovascular accident (CVA). TMoA is generally characterized by reduced speech output, which is a result of dysfunction of the affected region of the brain. If there is damage to the frontal lobe, executive functions related to language use are often affected. Executive functions relevant to language include activating language responses, controlling syntax (grammar), and narrative discourse. Difficulties in these areas can lead to supplementary deficits involving difficulties forming complex sentences, choosing which words to use appropriately, and initiating speech in conversation. The extent and location of the brain damage will impact the degree and variety of language functioning characteristics (i. e. damage deep to the frontal lobe and/or damage across multiple regions will greatly impair language). Right hemiparesis, or right sided paralysis, may coincide with TMoA if the lesion in the anterior frontal lobe is large enough and extends into the posterior frontal lobe. Another form of aphasia related to TMoA is dynamic aphasia. Patients with this form of aphasia may present with a contiguity disorder in which they have difficulty combining linguistic elements. For dynamic aphasia, this is most apparent when the patient is asked to sequence at the sentence level whereas for other aphasias contiguity disorder can be seen at the phoneme or word level.
Симптомы и признаки
ТМОА классифицируется как неплавная афазия, характеризующаяся значительно сниженным объемом речи, но хорошим пониманием на слух. Однако спонтанная речь часто сопровождается парафазиями (широкая категория речевых ошибок, вызванных афазией). Несмотря на любые относительные сильные стороны в коммуникации, люди с ТМОА обычно испытывают трудности в поддержании беседы. Повреждение локализуется в областях, отличных от доминантного для языка левого полушария. Основные языковые сети, области Брока и Вернике, а также дугообразное пучковое волокно, остаются не затронутыми.
TMoA is classified as a non fluent aphasia that is characterized by a significantly reduced output of speech, but good auditory comprehension. However, spontaneous speech often presents with paraphasias (a wide category of speech errors that are caused by aphasia). Regardless of any relative communication strengths, individuals with TMoA are typically poor conversational partners. of the left, or language dominant, hemisphere. The damage leaves the major language networks, Broca's and Wernicke’s areas and the arcuate fasiculus, unaffected.
Диагноз
Диагноз ТМОА ставится направляющим врачом и логопедом-афазиологом. Общим признаком ТМОА является неплавная, сниженная, фрагментарная, эхолаличная и персеверативная речь с частыми колебаниями и паузами. Характерным признаком ТМОА является сохранная способность к повторению на фоне этих признаков и симптомов. В целом, при лечении пациентов с ТМОА следует опираться на их сильные стороны в области слухового понимания и повторения, а также работать над сниженным речевым объемом и трудностями в инициации и поддержании разговора. В зависимости от специфических потребностей пациента, логопед-афазиолог может использовать различные методы лечения. Для улучшения поиска слов и трудностей с инициацией речи, специалисты могут применять метод кон frontационного называния, предлагая пациенту называть различные предметы и изображения. В зависимости от степени тяжести, также могут использоваться задания на завершение предложений, когда специалист произносит предложение, пропуская последнее слово (слова), и просит пациента его дополнить. Для увеличения речевого объема специалист может предоставить набор картинок и попросить пациента описать или развернуто рассказать о происходящем на них. Специалист также может давать пациенту отдельные слова (устно или письменно) и просить использовать их в предложении. Для улучшения навыков общения логопед-афазиолог может вовлекать пациента в структурированные беседы, предоставляя поддержку для соблюдения очередности реплик, поддержания темы разговора и формулирования адекватных предложений. Специалистам часто необходимо давать прагматические рекомендации, чтобы ответы пациента выходили за рамки прямого вопроса и чтобы специалист не доминировал в разговоре. Для улучшения способности пациента к функциональному общению в естественных условиях логопед-афазиолог предоставляет стратегии и техники, повышающие эффективность коммуникации (например, дополнение речи невербальными средствами). Кроме того, специалист может обучать коммуникативных партнеров пациента поддерживать его речевые возможности, используя сохранные когнитивные и социальные функции. Исследования подтверждают эффективность различных программ обучения партнеров, таких как "Поддерживаемый диалог для взрослых с афазией" от Института афазии. В этой программе основное внимание уделяется признанию компетентности пациента и помощи в ее проявлении. Стратегии включают в себя фразы типа "Я знаю, что ты знаешь", использование жестов для дополнения сообщения, снижение фонового шума и предоставление достаточного времени для ответа. С точки зрения нейронауки, исследования показали, что агонист дофамина, бромокриптин, принимаемый внутрь, оказывает положительное влияние на терапию неплавных форм афазии, таких как ТМОА или адинамическая афазия. Исследования показали, что бромокриптин активизирует нейронные сети, способствующие инициации речи у пациентов с неплавной речью. Для использования нейропластичности при лечении всех типов афазии необходимо учитывать время начала, интенсивность, продолжительность и повторение терапевтических воздействий. Исследования показали, что лечение афазии, начатое в ранней острой фазе после травмы, более эффективно, чем лечение, начатое в хронической фазе. Что касается интенсивности и продолжительности лечения, исследования сообщают о максимальном восстановлении при интенсивной еженедельной терапии (около 8 часов в неделю) в течение 2–3 месяцев. Другие исследования показывают, что распределенная терапия может быть более эффективной, чем высокоинтенсивная. Необходимы дополнительные исследования для определения оптимального подхода, но, возможно, идеальная продолжительность и интенсивность терапии варьируются в зависимости от пациента и его потребностей.
TMoA is diagnosed by the referring physician and speech language pathologist (SLP). The overall sign of TMoA is nonfluent, reduced, fragmentary echoic, and perseverative speech with frequent hesitations and pauses. The hallmark sign of TMoA is intact repetition in the presence of these signs and symptoms. In general for individuals with TMoA, treatment should capitalize on their strong auditory comprehension and repetition skills and address the individual's reduced speech output and difficulty initiating and maintaining a conversation. Based on the specific needs of the patient, SLPs can provide a variety of treatment activities. To improve word retrieval and initiation difficulties, clinicians may use confrontation naming in which the patient is asked to name various objects and pictures. Depending on the severity, they may also use sentence completion tasks in which the clinician says sentences with the final word(s) missing and expects the patient to fill in the blank. To increase speech output, the clinician may provide a set of pictures and prompt the patient to describe or elaborate on the events pictured. The clinician can also provide spoken or written words and prompt the patient to use the words in a sentence. To improve conversational skills, SLPs may engage the patient in structured conversations in which supports are provided to help the patient take appropriate conversational turns, maintain the topic of conversation, and formulate appropriate sentences. Clinicians often need to provide pragmatic guidelines so that the patient's responses go beyond the clinician's request and so the clinician does not do the majority of the talking. In order to improve the patient's abilities to functionally communicate in their natural settings, the SLP will provide strategies and techniques to enhance their success in communicative settings (i. e. supplementing speech with nonverbal communication). Additionally, they may train the patient's communication partners to support the conversational abilities of the patient by facilitating the use of preserved cognitive and social functions. Research supports the use of various partner training programs such as Supported Conversation for Adults with Aphasia from the Aphasia Institute. In this program, the focus is put on acknowledging the patient's competence and helping them to reveal that competence. Strategies include saying “I know you know” when appropriate, using gestures to supplement messages, limiting background noise, and given sufficient time for response. From a neuroscience perspective, research has found that a dopamine agonist, bromocriptine, taken by mouth, has provided positive outcomes during intervention for non fluent types of aphasia, such as TMoA or adynamic aphasia. Studies have found that bromocriptine increased neural networks which assist with the initiation of speech in individuals who possess non fluent characteristics of speech. In order to capitalize on neuroplasticity for treatment of all types of aphasia, timing, intensity, duration, and repetition of treatment should be taken into consideration. Research has found that aphasia treatment initiated during the earlier acute post injury phase is more effective compared to treatment initiated in the chronic phase. With regard to intensity and duration of treatment, studies reported maximum recovery occurred with intense weekly therapy (approximately 8 hours per week) was delivered over a 2–3 month period. Other research shows that distributed therapy may be more beneficial than high intensity therapy. More research is needed to determine which is best, but it may be found that the ideal duration and intensity of therapy is variable depending on the patient and their needs.
Прогноз
По сравнению с другими типами афазии, транскортикальная моторная афазия (ТМОА) встречается реже, поэтому информации о ее прогнозе меньше. Это позволяет предположить благоприятный долгосрочный прогноз для пациентов с ТМОА. Однако это может быть неверно для всех пациентов, и для подтверждения этих выводов необходимы дальнейшие исследования. Другое исследование показало, что прогноз при ТМОА зависит от размера очага поражения. Небольшие очаги обычно вызывают задержки в начале речи, в то время как более крупные очаги приводят к более выраженным нарушениям языка и трудностям с абстрактным мышлением. Интенсивность, продолжительность и сроки начала лечения необходимо учитывать при выборе тактики лечения и определении прогноза. В целом, более высокая интенсивность лечения приводит к большему улучшению. Более длительное лечение обеспечивает более стойкие изменения. Что касается сроков, то слишком раннее начало лечения может быть затруднительным для системы, которая еще недостаточно восстановилась для проведения интенсивной терапии, но слишком позднее начало может привести к упущению периода наибольшей пластичности и возможностей для восстановления.
In relation to other types of aphasia, TMoA occurs less frequently, so there is less information on its prognosis. This suggests a positive long term prognosis for patients with TMoA. However, this might not be the case for all patients and more research is needed in order to solidify these findings. Another study found that prognosis of TMoA is affected by lesion size. Smaller lesions typically cause delays in speech initiation; whereas, larger lesions lead to more profound language abnormalities and difficulty with abstract language abilities. Intensity, duration and timing of treatment all need to be taken in to consideration when choosing a course of treatment and determining a prognosis. In general, greater intensity leads to greater improvement. For duration, longer term treatment produces more permanent changes. As for timing, beginning treatment too early may be difficult for the system which has not recovered enough to do intensive therapy, but beginning too late may result missing the window of the opportunity in which the most change can occur.