Введение

Американская программа медицинского обучения. Advanced Trauma Life Support (ATLS) – это программа обучения медицинских работников ведению пациентов с острыми травмами, разработанная Американским колледжем хирургов. Существуют аналогичные программы для специалистов скорой помощи, таких как фельдшеры. Программа внедрена более чем в 60 странах мира, иногда под названием «Раннее ведение тяжелой травмы», особенно за пределами Северной Америки. Её цель – обучить упрощенному и стандартизированному подходу к пациентам с травмами. Изначально разработанная для экстренных ситуаций, когда присутствует только один врач и одна медсестра, ATLS сейчас широко признана стандартом оказания помощи при первоначальной оценке и лечении в травматологических центрах. В основе программы ATLS лежит принцип приоритетного лечения угрожающих жизни состояний. Она также утверждает, что отсутствие точного диагноза и подробного анамнеза не должно задерживать оказание необходимой помощи при травмах, представляющих угрозу для жизни, при этом наиболее важные вмешательства должны быть выполнены как можно раньше. Однако, не существует высококачественных доказательств того, что ATLS улучшает результаты лечения пациентов, поскольку программа не подвергалась научным исследованиям. Если бы исследования проводились, это было бы известно.

Первичное обследование

Первичный осмотр – это первый и ключевой этап оценки пациентов с травмой. В это время выявляются угрожающие жизни повреждения и одновременно начинается реанимация. Для запоминания последовательности действий используется простая мнемоническая схема ABCDE.

Содержание дыхательных путей

Стабилизация шейного отдела позвоночника – первый шаг, после чего следует ABCD. Первый этап первичного осмотра – оценка проходимости дыхательных путей. Если пациент способен говорить, дыхательные пути, вероятно, свободны. Если пациент без сознания, он может быть не в состоянии самостоятельно поддерживать проходимость дыхательных путей. Дыхательные пути можно открыть с помощью подбородочного подъема или выдвижения нижней челюсти. Могут потребоваться воздуховоды. Если дыхательные пути заблокированы (например, кровью или рвотой), жидкость необходимо удалить изо рта пациента с помощью отсоса. В случае обструкции, проведите интубацию трахеи.

Дыхание и вентиляция

Грудь должна быть осмотрена, пропальпирована, перкутирована и аускультирована. При наличии подкожной эмфиземы и смещения трахеи их необходимо выявить. Целью является выявление и лечение шести жизнеугрожающих состояний грудной клетки: обструкции дыхательных путей, напряженного пневмоторакса, массивного гемоторакса, открытого пневмоторакса, нестабильного сегмента грудной клетки с ушибом легкого и тампонады сердца. Нестабильный сегмент грудной клетки, смещение трахеи, проникающие ранения и кровоподтеки можно обнаружить при осмотре. Подкожную эмфизему можно обнаружить при пальпации. Напряженный пневмоторакс и гемоторакс можно обнаружить при перкуссии и аускультации.

Циркуляция с контролем кровотечения

Кровотечение является основной причиной предотвратимых смертей после травмы. Гиповолемический шок вызывается значительной потерей крови. Устанавливаются две внутривенные линии большого диаметра и может быть введен кристаллоидный раствор. Если состояние пациента не улучшается, следует переливать кровь соответствующей группы, а при ее отсутствии – кровь группы O (отрицательный) резус-фактор. Внешнее кровотечение останавливается путем прямой компрессии. Скрытая кровопотеря может происходить в грудной клетке, брюшной полости, тазу или из длинных костей.

Инвалидность/неврологическая оценка

Во время первичного осмотра проводится базовая неврологическая оценка, известная по мнемонике AVPU (в сознании, реагирует на вербальные стимулы, реагирует на болевые стимулы или не реагирует). Более детальная и быстрая неврологическая оценка выполняется в конце первичного осмотра. Она позволяет определить уровень сознания пациента, размер и реакцию зрачков, латерализующие симптомы и уровень повреждения спинного мозга. Шкала комы Глазго – это быстрый метод определения уровня сознания, который позволяет прогнозировать исход для пациента. Если она не была проведена в ходе первичного осмотра, ее следует выполнить в рамках более детального неврологического обследования при вторичном осмотре. Изменение уровня сознания указывает на необходимость немедленной повторной оценки оксигенации, вентиляции и перфузии пациента. Гипогликемия и наркотические вещества, включая алкоголь, могут влиять на уровень сознания. Если эти факторы исключены, изменения уровня сознания следует рассматривать как результат травматического повреждения головного мозга, пока не доказано обратное.

Экспозиция и контроль окружающей среды

Пациента следует полностью раздеть, как правило, перерезая одежду. Крайне важно укрыть пациента теплыми одеялами, чтобы предотвратить переохлаждение в отделении неотложной помощи. Внутривенные жидкости следует согревать и поддерживать теплую температуру окружающей среды. Необходимо обеспечить конфиденциальность пациента.

Вторичное обследование

Когда завершается первичный осмотр, мероприятия по реанимации стабилизированы, а жизненно важные показатели нормализуются, можно приступать ко вторичному осмотру. Вторичный осмотр – это комплексная оценка травмированного пациента, включающая сбор анамнеза и полный физикальный осмотр, а также повторную оценку всех жизненно важных показателей. Каждая область тела должна быть тщательно осмотрена. Проводятся рентгенологические исследования, показанные по результатам осмотра. Если в любой момент во время вторичного осмотра состояние пациента ухудшается, необходимо повторить первичный осмотр, поскольку существует потенциальная угроза для жизни. Пациента следует снять с жесткого спинального щита и переложить на твердый матрас как можно скорее, так как длительное пребывание на щите может быстро привести к пролежням и боли, в то время как твердый матрас обеспечивает сопоставимую стабильность при возможных переломах позвоночника.

Третичное обследование

Тщательное и всестороннее обследование с последующей серией оценок помогает выявить пропущенные повреждения и связанные с ними проблемы, обеспечивая возможность разработки четкого плана лечения. Вероятность поздней диагностики может достигать 10%.

Альтернативы

Хирургические симуляторы с манекенами широко используются в Соединенных Штатах как альтернатива использованию живых животных в курсах ATLS. В 2014 году PETA объявила о пожертвовании хирургических симуляторов учебным центрам ATLS в 9 странах, согласившихся перейти с обучения на животных на обучение с использованием симуляторов. Кроме того, курс "Анестезия, травма и неотложная помощь" (ATACC) – это международный курс по травматологии, базирующийся в Соединенном Королевстве, который обучает продвинутым методам лечения травм и представляет собой следующий уровень оказания помощи при травмах и ведения травматических пациентов после получения сертификации ATLS. Курс аккредитован двумя Королевскими коллегиями и многочисленными службами экстренной помощи, проводится несколько раз в год для кандидатов из различных областей медицины и травматологии. Отдельные виды травм, такие как обширные ожоги, могут быть более эффективно лечены в рамках других программ. В военной медицине протокол ATLS был модифицирован до протокола Battlefield Advanced Trauma Life Support (BATLS). Процедура лечения осуществляется по схеме cABCDE. Добавлен пункт c – катастрофическое кровотечение (массивное внешнее кровотечение).

История

ATLS берет свое начало в Соединенных Штатах в 1976 году, когда Джеймс К. Стайнер, хирург-ортопед, пилотировавший легкий самолет, потерпел крушение в поле в Небраске. Его жена Шарлин погибла на месте, а трое из четырех его детей – Кен, Рэнди и Ким – получили критические травмы. Его сын Крис сломал руку. Он провел первичный осмотр пострадавших среди своих детей на месте крушения. Стайнеру пришлось остановить проезжавший автомобиль, чтобы добраться до ближайшей больницы; прибыв туда, он обнаружил, что она закрыта. Даже после открытия больницы и вызова врача он пришел к выводу, что экстренная помощь, оказанная в небольшой районной больнице, где их лечили, была недостаточной и неадекватной. Вернувшись в Линкольн, Стайнер заявил: «Если я могу оказать более качественную помощь на месте с ограниченными ресурсами, чем ту, которую получили мои дети и я в медицинском учреждении первичного звена, значит, с системой что-то не так, и эту систему необходимо изменить».

Вернувшись к работе, он приступил к разработке системы спасения жизней в ситуациях медицинских травм. Стайнер и его коллега Пол «Скип» Колликотт, при поддержке специалистов по продвинутой сердечно-легочной реанимации и Фонда медицинского образования Линкольна, разработали первый курс ATLS, который был проведен в 1978 году. В 1980 году Комитет по травме Американского колледжа хирургов принял ATLS и начал распространение курса в США и за рубежом. Сам Стайнер недавно прошел переаттестацию в качестве инструктора ATLS, преподавая курс для кандидатов в инструкторы в Ноттингеме (Великобритания) в июле 2007 года, а затем в Нидерландах.