Сравнивайте с английским: нажмите на абзац — оригинал откроется в окне. Кнопка EN под абзацем показывает его прямо в тексте.
Содержание
Введение
Микроваскулярная декомпрессия (МВД), также известная как операция Джанетты, – это нейрохирургическая процедура, применяемая для лечения невралгии тройничного нерва (наряду с другими невралгиями черепных нервов), болевого синдрома, характеризующегося острыми приступами интенсивной боли в лице, и гемифациального спазма. Эта процедура также экспериментально используется для лечения тиннитуса и головокружения, вызванных сосудистым сдавлением вестибулокохлеарного нерва.
Microvascular decompression (MVD), also known as the Jannetta procedure, is a neurosurgical procedure used to treat trigeminal neuralgia (along with other cranial nerve neuralgias), a pain syndrome characterized by severe episodes of intense facial pain, and hemifacial spasm. The procedure is also used experimentally to treat tinnitus and vertigo caused by vascular compression on the vestibulocochlear nerve.
История
Николас Андре впервые описал невралгию тройничного нерва в 1756 году. В 1891 году сэр Виктор Хорсли предложил первую открытую хирургическую операцию для лечения этого расстройства, заключающуюся в пересечении преганглионарных корешков тройничного нерва. Уолтер Данди в 1925 году выступал за частичное пересечение нерва в задней черепной ямке. В ходе этой операции он отметил сжатие нерва сосудистыми петлями и в 1932 году выдвинул теорию о том, что невралгия тройничного нерва вызывается сжатием нерва кровеносными сосудами, как правило, верхней мозжечковой артерией. С появлением операционного микроскопа Питер Дж. Джанетта в 1967 году смог дополнительно подтвердить эту теорию и предложил смещать сосуд, вызывающий сжатие, и помещать между ним и нервом губку, чтобы предотвратить его возвращение в исходное положение, в качестве метода лечения невралгии тройничного нерва.
Nicholas Andre first described trigeminal neuralgia in 1756. In 1891 Sir Victor Horsley proposed the first open surgical procedure for the disorder involving the sectioning of preganglionic rootlets of the trigeminal nerve. Walter Dandy in 1925 was an advocate of partial sectioning of the nerve in the posterior cranial fossa. During this procedure he noted compression of the nerve by vascular loops, and in 1932 proposed the theory that trigeminal neuralgia was caused by compression of the nerve by blood vessels, typically the superior cerebellar artery. With the advent of the operative microscope, Peter J. Jannetta was able to further confirm this theory in 1967 and advocated moving the offending vessel and placing a sponge to prevent the vessel from returning to its native position as a treatment for trigeminal neuralgia.
Выбор пациентов
Пациенты, которые с наибольшей вероятностью получат пользу от микрососудистой декомпрессии, страдают классической формой невралгии тройничного нерва. Диагноз этого расстройства ставится на основании симптомов пациента и результатов неврологического обследования. Не существует ни одного анализа крови или генетического маркера для диагностики этого заболевания. МРТ-сканирование может помочь исключить другие возможные диагнозы. Новые методы МРТ могут позволить визуализировать сосудистое сжатие нерва. Пациенты, состояние которых улучшается после микрососудистой декомпрессии, как правило, испытывают эпизодическую, а не постоянную боль. Боль обычно имеет характер электрического разряда и отличается высокой интенсивностью. Боль обычно можно спровоцировать. К распространенным триггерам относятся легкое прикосновение, прием пищи, разговор или нанесение макияжа. У большинства пациентов, у которых лицевая боль уменьшилась после микрососудистой декомпрессии, также наблюдалось хотя бы временное улучшение состояния при медикаментозном лечении. Помимо соответствия типа боли, кандидаты на микрососудистую декомпрессию должны быть достаточно здоровы, чтобы перенести операцию. Риск хирургического вмешательства может увеличиваться с возрастом пациента.
Patients most likely to benefit from a microvascular decompression have a classic form of trigeminal neuralgia. The diagnosis of this disorder is on the basis of the patients' symptoms and from a neurological examination. No blood test or genetic marker exists to diagnose the disease. An MRI scan can help eliminate other diagnoses. Newer MRI techniques may allow for the visualization of vascular compression of the nerve. Patients who improve with an MVD are likely to have pain which is episodic rather than constant. The pain typically has an electrical quality to it and is intense. The pain can usually be triggered. Common triggers include light touch, eating, talking or putting on make up. Most patients whose face pain improved with an MVD also improved at least temporarily with medication. In addition to having the proper type of pain, candidates for an MVD must also be healthy enough to undergo surgery. The risk of surgery may increase with increasing patient age.
Хирургическая техника
Пациенты погружаются в общий наркоз и располагаются на спине с повернутой головой или на боку, симптоматичной стороной вверх. Используется электромониторинг функции лица и слуха. Выполняется прямой разрез в двух ширинах пальца позади уха, длиной, равной длине уха. Удаляется часть черепа диаметром около 30 мм, обнажая мозговую оболочку, известную как твердая мозговая оболочка (дура). Твердая мозговая оболочка вскрывается для доступа к мозжечку. Мозжечку отводят в сторону, обнажая боковую поверхность ствола мозга. С помощью микроскопа и микроинструментов рассекают паутинную оболочку, визуализируя VIII, VII и, наконец, тройничный нерв. Затем мобилизуют вызывающую петлю кровеносного сосуда. Часто на нерве, в месте контакта с сосудом, можно увидеть бороздку или углубление. Реже нерв выглядит тонким и бледным. После мобилизации сосуда между нервом и сосудом помещают пористый материал, чтобы предотвратить его возвращение в исходное положение. После завершения декомпрессии рану промывают физиологическим раствором. Твердая мозговая оболочка ушивается. Череп реконструируют, а поверхностные ткани закрывают послойно. Пациенту позволяют проснуться и переводят в отделение интенсивной терапии или другое отделение для интенсивного наблюдения.
Patients are put to sleep using general anaesthesia and are positioned on their back with their head turned or on their side with the symptomatic side facing up. Electrical monitoring of facial function and hearing is used. A straight incision is made two finger breadths behind the ear about the length of the ear. A portion of the skull around 30 mm (1.2 inches) in diameter is removed exposing the underlying brain covering known as the dura. The dura is opened to expose the cerebellum. The cerebellum is allowed to fall out of the way exposing the side of the brainstem. Using a microscope and micro instruments, the arachnoid membrane is dissected allowing visualization of the 8th, 7th and finally the trigeminal nerve. The offending loop of blood vessel is then mobilized. Frequently a groove or indentation is seen in the nerve where the offending vessel was in contact with the nerve. Less often the nerve is thin and pale. Once the vessel is mobilized a sponge like material is placed between the nerve and the offending blood vessel to prevent the vessel from returning to its native position. After the decompression is complete, the wound is flushed clean with saline solution. The dura is sewn closed. The skull is reconstructed and the overlying tissues are closed in multiple layers. The patient is allowed to wake up and is taken to an intensive care unit or other close observation unit.
Результаты
Наиболее крупная зарегистрированная серия случаев МВС была описана Джанеттой и опубликована в журнале The New England Journal of Medicine в 1996 году. Первоначальный процент успешности составил 82% при полном купировании симптомов, еще у 16% наблюдалось частичное облегчение, что в сумме дало 98% первоначального успеха. При наблюдении в течение 10 лет у 68% пациентов отмечалось отличное или хорошее облегчение. У 32% пациентов симптомы возобновились. Другие исследования сообщают о сопоставимых или лучших результатах.
The largest reported series of MVDs was reported by Jannetta and published in The New England Journal of Medicine in 1996. The initial success rate was 82% for complete relief with an additional 16% having partial relief for a combined initial success rate of 98%. At 10 year follow up, 68% had excellent or good relief. 32% had recurrent symptoms. Other series report similar or better results.
Осложнения
Серьезные осложнения после микрохирургической декомпрессии тройничного нерва (МХДТН) включают смерть (0,1%), инсульт (1%), потерю слуха (3%) и слабость лицевых мышц (0,5%). Доктор Джанетта назвал паралич лица (в отличие от слабости) "серьезным и распространенным осложнением МХДТН". (2 отдельных показания под присягой: Дело Леви против Джанетты, CCP Allegheny County, GD 81–7689). Другие осложнения включают утечку спинномозговой жидкости и инфекцию раны (1%). У большинства пациентов наблюдается временная боль и скованность в шее, вызванные хирургическим разрезом и попаданием небольшого количества крови в спинномозговую жидкость.
Serious complications from an MVD include death (0.1%), stroke (1%), hearing loss (3%) and facial weakness (0.5%). Dr. Jannetta has called facial paralysis (as opposed to weakness) a "major and common complication of the MVD." (2 separate depositions under oath: Levy v Jannetta, CCP Allegheny County, GD 81–7689. Other complications include leakage of spinal fluid and wound infection (1%). Most patients will have transient neck pain and stiffness from the surgical incision and from seeding of the spinal fluid with small amounts of blood.
Другие процедуры
Существует несколько других хирургических методов лечения невралгии тройничного нерва, включая перкутанную ризотомию, перкутанную инъекцию глицерина, перкутанную баллонную компрессию, ризотомию и стереотаксическую радиохирургию (SRS). По сравнению с другими методами, микрососудистая декомпрессия (МВД) обладает самым высоким процентом долгосрочного успеха, но также сопряжена с самым высоким риском.
Several other surgical procedures exist for the treatment of trigeminal neuralgia, including percutaneous rhizotomy, percutaneous glycerol injection, percutaneous balloon compression, rhyzotomy and stereotactic radiosurgery (SRS). When compared to the other procedures, MVD carries the highest long term success rate, but it also carries the highest risk.