Сравнивайте с английским: нажмите на абзац — оригинал откроется в окне. Кнопка EN под абзацем показывает его прямо в тексте.
Содержание
Введение
Хилоторакс – это аномальное накопление хилюса, лимфы, богатой липидами, в пространстве вокруг легкого. Лимфатическая система пищеварительного тракта обычно возвращает липиды, всосавшиеся в тонком кишечнике, через грудной проток, который поднимается позади пищевода и впадает в левую подключичную вену. Если нормальный дренаж грудного протока нарушается, будь то из-за обструкции или разрыва, хилюс может протекать и накапливаться в плевральной полости с отрицательным давлением. У людей, придерживающихся обычной диеты, эту жидкость иногда можно определить по ее мутному, молочно-белому виду, поскольку хилюс содержит эмульгированные триглицериды. Хилоторакс – редкое, но серьезное состояние, поскольку оно указывает на утечку из грудного протока или одного из его притоков. Существует множество методов лечения, как хирургических, так и консервативных. Важно отличать хилоторакс от псевдохилоторакса (плеврального выпота с высоким содержанием холестерина), который имеет схожий внешний вид, но вызван более хроническими воспалительными процессами и требует иного лечения.
A chylothorax is an abnormal accumulation of chyle, a type of lipid rich lymph, in the space surrounding the lung. The lymphatics of the digestive system normally returns lipids absorbed from the small bowel via the thoracic duct, which ascends behind the esophagus to drain into the left brachiocephalic vein. If normal thoracic duct drainage is disrupted, either due to obstruction or rupture, chyle can leak and accumulate within the negative pressured pleural space. In people on a normal diet, this fluid collection can sometimes be identified by its turbid, milky white appearance, since chyle contains emulsified triglycerides. Chylothorax is a rare but serious condition, as it signals leakage of the thoracic duct or one of its tributaries. There are many treatments, both surgical and conservative. It is important to distinguish a chylothorax from a pseudochylothorax (a pleural effusion that happens to be high in cholesterol), which has a similar appearance visually but is caused by more chronic inflammatory processes and requires a different treatment.
Признаки и симптомы
Симптомы хилоторакса зависят от его размера и основной причины. Небольшой хилоторакс может не вызывать никаких симптомов и обнаруживаться только на рентгенограмме грудной клетки, выполненной по другому поводу. Большой хилоторакс может привести к одышке или ощущению давления в груди, вызванному жидкостью, ограничивающей расширение легких, однако большие хилотораки могут оставаться бессимптомными, если хилоторакс накапливался медленно, поскольку легкие могли успеть адаптироваться к давлению. Лихорадка или боль в груди обычно не связаны с хилотораксом, так как хилез не вызывает воспаления сам по себе. При осмотре хилоторакс может проявляться снижением дыхательных шумов на пораженной стороне, сопровождающимся притуплением перкуторного звука при простукивании грудной клетки. В случаях послеоперационного хилоторакса первым признаком может быть постоянный дренаж из межреберных дренажей. Быстро накапливающийся хилоторакс может вызвать резкое снижение объема циркулирующей крови, приводящее к снижению артериального давления. Наиболее частой причиной нетравматического хилоторакса является рак. Хилотораки также классифицируются на низко- и высокопродуктивные в зависимости от скорости накопления хилеза: низкопродуктивные хилотораки накапливают менее 500 мл хилеза в сутки, а высокопродуктивные – более 1000 мл в сутки.
The symptoms of a chylothorax depend its size and the underlying cause. A small chylothorax may not cause any symptoms and only be detected on a chest X ray performed for another reason. A large chylothorax may lead to breathlessness or a feeling of pressure in the chest, caused by fluid restricting the expansion of the lungs, although large chylothoraces may remain asymptomatic if the chylothorax has accumulated slowly, as the lungs may have had time to become used to the pressure. Fever or chest pain are not usually associated with chylothorax, as chyle does not generate inflammation by itself. On examination, chylothorax may lead to reduced breath sounds on the affected side, associated with a dull sound when the chest is tapped or percussed. In cases of postoperative chylothorax, the first sign may be persistent drainage from intercostal drains. Rapidly accumulating chylothoraces can cause a sudden drop in blood volume, leading to low blood pressure. The most common cause of non traumatic chylothoraces is cancer. Chylothoraces can also be classified as low or high output based on the rate of chyle accumulation: low output chylothoraces accumulate <500 mL of chyle per 24 hours, while high output chylothoraces accumulate >1000 mL per 24 hours.
Нетравматические
Злокачественные новообразования являются наиболее частой причиной нетравматического хилоторакса. Такие раковые заболевания, как хронический лимфолейкоз, рак легкого, лимфома, саркома Капоши, метастатическая карцинома или рак пищевода, могут быть причиной хилоторакса. Инфекционные причины также встречаются, особенно часто – в развивающихся странах. Наиболее распространенной причиной инфекционного хилоторакса является осложнение туберкулезного лимфаденита. Другие возможные инфекции включают аортит, гистоплазмоз и филяриаз. Хилото́ракс также может быть врожденным и сочетаться с другими лимфатическими мальформациями, такими как лимфангиэктазия и лимфангиоматоз. Другие состояния, такие как туберозный склероз, врожденные пороки сердца, трисомия 21 (синдром Дауна), синдром Нунана или синдром Тернера (отсутствие Х-хромосомы), также могут вызывать врожденный хилото́ракс. К более редким причинам врожденного хилото́ракса относятся болезнь Кастлемана, синдром желтых ногтей, макроглобулинемия Вальденстрема, саркоидоз, венозный тромбоз, лучевая терапия грудной клетки, макроглобулинемия, амилоидоз и зоб. Эти заболевания вызывают хилото́ракс, обтурируя или разрушая грудной проток. Парентеральное питание также может быть причиной: быстрое введение полного парентерального питания может перегрузить грудной проток, приводя к утечке хилюса в окружающее плевральное пространство. Это особенно часто встречается при операциях, требующих медиастинальной диссекции. Травма грудного протока – наиболее распространенный повреждающий механизм. Локализация хилото́ракса в левом или правом плевральном пространстве зависит от анатомического расположения грудного протока и уровня его повреждения. Если грудной проток поврежден выше пятого грудного позвонка, развивается левосторонний хилото́ракс. При содержании триглицеридов в плевральном выпоте от 50 до 110 мг/дл рекомендуется анализ липопротеинового состава плеврального выпота для выявления хиломикронов.
Malignancies are the most frequent cause of non traumatic chylothorax. Cancers like chronic lymphocytic leukemia, lung cancer, lymphoma, Kaposi sarcoma, metastatic carcinoma or esophageal cancer are potential causes of chylothorax. Infectious causes are also observed, most often in developing countries. The most common cause of an infectious chylothorax is a complication of tuberculous lymphadenitis. Other possible causative infections include aortitis, histoplasmosis, and filariasis. Chylothorax can also be congenital, and may co occur with other lymphatic malformations like lymphangiectasis and lymphangiomatosis. Other conditions like tuberous sclerosis, congenital heart disease, trisomy 21 (Down syndrome), Noonan syndrome, or Turner syndrome (missing X chromosome) are also possible causes of congenital chylothorax. Other, more rare causes of congenital chylothorax include Castleman's disease, yellow nail syndrome, Waldenström's macroglobulinemia, sarcoidosis, venous thrombosis, thoracic radiation, macroglobulinemia, amyloidosis, and a goiter. These diseases cause chylothorax by obstructing or destroying the thoracic duct. Also, parenteral nutrition has been a possible cause; a quick dose of total parenteral nutrition can overwhelm the thoracic duct, causing the chyle to leak into the surrounding pleural space. It is especially common in surgeries requiring mediastinal dissection. Trauma affecting the thoracic duct is the most common disturbing mechanism. Whether a chylothorax occurs in the left or right pleural space is a consequence of the thoracic duct's anatomic location in the body and depends on the level where the duct was injured. If the thoracic duct is injured above the fifth thoracic vertebra, then a left sided chylothorax results. If a pleural effusion contains triglycerides between 50 and 110 mg/dL, analysis of the lipoprotein content of the pleural effusion to evaluate for chylomicrons is recommended.
Прогноз
Показатели заболеваемости и смертности, связанные с хилотораксом, снизились по мере совершенствования методов лечения. Злокачественные, двусторонние и хронические хилотораки имеют менее благоприятный прогноз, чем другие типы. Тяжесть осложнений зависит от скорости накопления хилотораксной жидкости, его объема и длительности существования.
The morbidity and mortality rates associated with chylothorax have declined as treatments have improved. Malignant, bilateral, and chronic chylothoraces have an inferior prognosis to other types. The severity of the complications depends on how quickly the chylothorax accumulated, its size, and its chronicity.
Эпидемиология
Хилoторакс – редкое состояние, обычно возникающее как осложнение хирургических вмешательств на шее и в средостении. Оно не имеет половой или возрастной предрасположенности. Хилоторакс развивается в 0,2–1% случаев кардиоторакальных операций, в 5–10% случаев эзофагостомий и в 3–7% случаев резекций легких.
Chylothoraces are rare and usually occur as a complication of surgeries in the neck and mediastinum. It has no gender or age predisposition. A chylothorax occurs in 0.2 1% of cardiothoracic surgeries, 5 10% of esophagostomies, and 3 7% of lung resections.