Преднамеренное лишение сна в терапии расстройств настроения.

Введение

Специфическое применение намеренного лишения сна.
Терапия пробуждения (иногда называемая терапией лишения сна) — это специфическое применение намеренного лишения сна, включающее в себя различные методики ограничения сна, направленные на лечение расстройств настроения немедикаментозными методами.

Описание

Терапия пробуждения впервые получила распространение в 1966 и 1971 годах после публикаций Шульте и работ Пфлюга и Тёлле, в которых описывалось значительное облегчение симптомов у пациентов с депрессией после одной ночи полного лишения сна. Терапия пробуждения может включать частичное лишение сна, обычно заключающееся в ограничении сна до 4–6 часов, или полное лишение сна, при котором человек бодрствует более 24 часов подряд. Во время полного лишения сна человек обычно не спит около 36 часов, начиная с обычного времени пробуждения и заканчивая вечером после лишения сна. Также возможно смещение графика сна, чтобы ложиться спать позже или раньше обычного (например, в 5 утра), что называется продвижением фазы сна. В более ранних исследованиях лишение сна повторялось в лечении депрессии до тех пор, пока не наблюдалась реакция на лечение или пока не достигался предел допустимого количества процедур лишения сна. Хроническое лишение сна опасно, и в современных исследованиях не принято проводить повторные процедуры лишения сна с небольшим интервалом. В последнее время разработаны парадигмы замкнутого цикла, позволяющие избирательно лишать людей определенных, но не всех фаз сна. Во время лишения медленных волн исследователи в режиме реального времени отслеживают электрическую активность на коже головы с помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ). Затем для нарушения определенных фаз сна (то есть для вмешательства в медленные волны во время сна с небыстрыми движениями глаз) используется сенсорная стимуляция, например, всплеск розового шума. Цель этих парадигм – изучить, как лишение одного типа фазы сна или микроархитектуры сна влияет на результаты, в отличие от лишения всех фаз сна. Один из недостатков парадигм замкнутого цикла лишения сна заключается в том, что они требуют тщательной калибровки для каждого человека. Если исследователи используют слуховые стимулы для подавления медленных волн, они должны отрегулировать громкость стимула так, чтобы он был достаточно громким для вызова сенсорного ответа, но достаточно тихим, чтобы не разбудить пациента. Существуют данные, свидетельствующие о том, что лишение людей медленного сна может вызывать быстрый антидепрессивный эффект в зависимости от дозы, то есть более значительное снижение активности медленных волн по сравнению с исходным уровнем, как ожидается, приведет к большему облегчению симптомов. В 2009 году отдельный обзор литературы по лишению сна показал, что у 1700 пациентов с депрессией в 75 отдельных исследованиях частота ответа колебалась от 40 до 60%. Для сравнения, частота невосприимчивости к стандартной антидепрессантной фармакотерапии оценивается примерно в 30%, но облегчение симптомов может быть отложено на несколько недель после начала лечения (по сравнению с немедленным, временным облегчением, вызванным лишением сна). Показатели изменения настроения значительно различаются в разных исследованиях, включая опросы о ежедневном настроении или клинические интервью, оценивающие тяжесть симптомов депрессии. Одним из преимуществ лишения сна является то, что оно может обеспечить облегчение симптомов в течение 6–12 часов после лишения сна, что является быстрым эффектом по сравнению с 4–6 неделями, которые могут потребоваться для проявления эффекта от традиционных методов лечения. Недостатком терапии лишением сна является то, что благотворное воздействие носит временный характер и исчезает даже после короткого периода сна.

Wake therapy was first popularized in 1966 and 1971 following articles by Schulte and by Pflug and Tölle describing striking symptom relief in depressed individuals after 1 night of total sleep deprivation. Wake therapy can involve partial sleep deprivation, which usually consists of restricting sleep to 4–6 hours, or total sleep deprivation, in which an individual stays up for more than 24 consecutive hours. During total sleep deprivation, an individual typically stays up about 36 hours, spanning a normal awakening time until the evening after the deprivation. It can also involve shifting the sleep schedule to be later or earlier than a typical schedule (eg. going to bed at 5 am), which is called Sleep Phase Advancement. Older studies involved the repetition of sleep deprivation in the treatment of depression, either until the person showed a response to the treatment or until the person had reached a threshold for the possible number of sleep deprivation treatments. Chronic sleep deprivation is dangerous and in modern research studies it is no longer common to repeat sleep deprivation treatments close together in time. Recent closed loop paradigms have been developed to selectively deprive individuals of some stages—but not others—of sleep. During slow wave sleep deprivation, researchers monitor the electrical activity on an individual's scalp with electroencephalography (EEG) in real time. Then, sensory stimulation, like a burst of pink noise, is used to disrupt certain stages of sleep (i. e. by interfering with slow waves during non rapid eye movement sleep). The goal of these paradigms is to investigate how the deprivation of one type of sleep stage, or sleep microarchitecture, affects outcome measures, as opposed to the deprivation of all sleep stages. One drawback of closed loop sleep deprivation paradigms is that they must be carefully calibrated for each individual. If researchers use auditory stimuli to inhibit slow waves, they must calibrate the volume of the stimulus so that it is loud enough to evoke a sensory response, but quiet enough that it does not wake the patient from sleep. There is some evidence that depriving individuals of slow wave sleep can induce a rapid antidepressant effect in a dose dependent manner, meaning a greater reduction in slow wave activity relative to baseline is expected to induce greater symptom relief. In 2009, a separate review on sleep deprivation found that 1700 patients with depression across 75 separate studies showed a response rate that ranged from 40 60%. For reference, the non response rate for conventional antidepressant pharmacotherapy is estimated to be ~30%, but symptom relief may be delayed by several weeks after the onset of treatment (compared to the immediate, transient relief induced by sleep deprivation). Metrics of mood change vary highly across studies, including surveys of daily mood, or clinician administered interviews that assess the severity of depression symptoms. One benefit to sleep deprivation is that it can provide relief from symptoms within 6–12 hours after sleep deprivation, a rapid effect compared to the 4–6 weeks that it may take conventional treatments to have an effect. One downside of sleep deprivation therapy is that the beneficial effects are transient, and disappear after even short periods of sleep.

Побочные эффекты

Единственным известным противопоказанием к терапии лишением сна у людей с однополярной депрессией является риск возникновения судорог. Некоторые исследования показали, что стресс, связанный с ночью лишения сна, может спровоцировать неожиданные состояния, такие как сердечный приступ. Другие известные побочные эффекты лишения сна включают общую усталость и головную боль.

Неврологические повреждения

Исследования показывают, что повышение уровня BDNF является адаптивным ответом на повреждение нейронов, однако после 3 часов лишения сна в сутки он становится дезадаптивным и происходит апоптоз. Исследования на мышах демонстрируют, что гибель нейронов наступает только через 2 дня лишения REM-фазы сна. Однако мыши не являются адекватной моделью для изучения эффектов у людей, поскольку они проводят в REM-фазе сна в три раза меньше времени, чем люди, а каспаза-3, которую можно использовать как показатель апоптоза нейронов, вызывает гибель в три раза большего числа нейронов у людей, чем у мышей. Кроме того, в большинстве исследований не учитывается, что острое лишение REM-фазы сна индуцирует длительный (более 20 дней) апоптоз нейронов у мышей. Проведение подобных гистологических исследований на людях невозможно по этическим соображениям, но долгосрочные исследования показывают, что качество сна больше связано с уменьшением объема серого вещества, чем с возрастом. Необходимо отдавать предпочтение альтернативным методам, поскольку, в отличие от многих психиатрических расстройств, потеря нейронов и ее последствия носят пожизненный характер и в настоящее время не поддаются лечению.

Однополярная депрессия

Хотя отдельные исследования продемонстрировали положительный эффект от комбинированной терапии, включающей антидепрессанты и лишение сна, в настоящее время не существует общепринятого мнения о том, превосходит ли комбинированное лечение только фармакологическое вмешательство у пациентов с однополярной депрессией. Метаанализ (2020) более чем 368 пациентов показал, что лишение сна в сочетании со стандартным лечением не приводило к снижению симптомов депрессии по сравнению со стандартным лечением в одиночку. Для оценки эффективности вмешательств в исследованиях использовалась шкала оценки симптомов депрессии – Шкала депрессии Монтгомери – Асберга.

Гипотеза BDNF

Одна из гипотез, объясняющих механизм лишения сна, заключается в том, что оно вызывает быстрое повышение уровня нейротрофического белка, называемого мозговым нейротрофическим фактором (BDNF), что имитирует долгосрочные эффекты некоторых антидепрессантов. У пациентов с депрессией, ранее не получавших медикаментозного лечения, обычно наблюдается более низкий уровень BDNF по сравнению с контрольной группой, подобранной по возрасту и полу. В нескольких исследованиях сообщалось об увеличении уровня BDNF у пациентов с депрессией, принимающих препараты, известные как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, через 8 недель после начала лечения. Исследования на людях, измерявшие уровень серотонина перед лишением сна с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, предоставили данные о том, что пациенты, положительно реагирующие на лишение сна, могут иметь специфический дефицит в серотонинергической системе.

Барьеры для исследования комбинации лишения сна и антидепрессантов

Одним из препятствий для понимания последствий лишения сна является отсутствие единой метрики "ответа". Несмотря на наличие стандартных опросников настроения и шкал оценки, используемых врачами, разные исследователи применяют различные критерии для подтверждения эффективности лечения. Например, одни исследователи требуют снижения показателя по шкале Гамильтона на 30%, а другие – на 50%.

Дневное настроение

В настоящее время считается, что колебания настроения зависят от циркадных процессов. У типичного здорового человека, не страдающего расстройством настроения, наблюдаются циркадно обусловленные колебания настроения: позитивное настроение возникает сразу после утреннего пробуждения и снижается в течение дня при продолжительном бодрствовании. У типичного человека с депрессией наблюдается противоположный цикл колебаний настроения: низкое настроение сразу после утреннего пробуждения, которое постепенно становится более позитивным при продолжительном бодрствовании. Эти циркадно обусловленные изменения настроения в течение дня называют "суточными" колебаниями настроения. Данные многочисленных исследований лишения сна свидетельствуют о том, что суточные колебания настроения могут использоваться для прогнозирования эффективности терапии лишением сна. Люди с депрессией, у которых наблюдается типичное низкое утреннее настроение, повышающееся в течение дня, с большей вероятностью положительно отреагируют на лишение сна, чем люди с депрессией, у которых колебания настроения отклоняются от типичной картины. У людей с депрессией обычно наблюдается аномально короткая задержка наступления фазы быстрого сна, то есть они входят в фазу быстрого сна раньше, чем здоровые люди. Люди с депрессией, у которых наблюдается короткая латентность фазы быстрого сна, как правило, чаще реагируют на терапию лишением сна, чем люди с депрессией, у которых не наблюдается типичной короткой латентности фазы быстрого сна.