Здоровье населения: факторы, детерминанты и подходы.

Введение

Результаты здоровья группы лиц.

Здоровье населения определяется как «результаты здоровья группы лиц, включая распределение этих результатов внутри группы». Это подход к здоровью, направленный на улучшение здоровья всего человеческого населения. Он описывается как состоящий из трех компонентов: «результаты здоровья, закономерности факторов, определяющих здоровье, а также политика и вмешательства». Концепция здоровья населения представляет собой изменение фокуса с индивидуального уровня, характерного для большинства направлений современной медицины. Она также стремится дополнить классические усилия органов общественного здравоохранения, охватывая более широкий спектр факторов, оказывающих влияние на здоровье различных групп населения. Комиссия Всемирной организации здравоохранения по социальным детерминантам здоровья сообщила в 2008 году, что факторы СДЗ (социальных детерминант здоровья) являются причиной большей части заболеваний и травм, и что они являются основными причинами неравенства в здоровье во всех странах. В США, по оценкам, СДЗ обуславливают 70% случаев предотвратимой смертности. С точки зрения здоровья населения, здоровье определяется не просто как состояние, свободное от болезней, а как «способность людей адаптироваться к жизненным вызовам и изменениям, реагировать на них или контролировать их». Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) дала более широкое определение здоровья в 1946 году: «состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или физических недостатков».

Здоровые люди 2020

Healthy People 2020 — это веб-сайт, финансируемый Министерством здравоохранения и социальных служб США, который является результатом 34-летних усилий, начатых офисом генерального хирурга и другими заинтересованными сторонами. На сайте определены 42 темы, рассматриваемые как социальные детерминанты здоровья, и около 1200 конкретных целей, направленных на улучшение здоровья населения. Он содержит ссылки на актуальные исследования по выбранным темам, а также подчеркивает и поддерживает необходимость участия общественности, которое считается ключевым для эффективного решения этих проблем.

Экономическое неравенство

В последнее время наблюдается растущий интерес со стороны эпидемиологов к проблеме экономического неравенства и его связи со здоровьем населения. Существует очень сильная корреляция между социально-экономическим статусом и здоровьем. Эта корреляция указывает на то, что не только бедные люди чаще болеют, когда остальные здоровы, поскольку такие заболевания, как болезни сердца, язвы, диабет 2 типа, ревматоидный артрит, некоторые виды рака и преждевременное старение, встречаются на всех социально-экономических уровнях. Несмотря на существование градиента социально-экономического статуса (SES Gradient), его причины остаются предметом дискуссий. Ряд исследователей (А. Ли, К. Дженкс, А. Кларквест – см. также рабочие документы Russell Sage) видят четкую связь между экономическим статусом и смертностью, обусловленную большими экономическими возможностями более обеспеченных слоев населения, однако они обнаруживают небольшую корреляцию, связанную с различиями в социальном статусе. Другие исследователи, такие как Ричард Г. Уилкинсон, Дж. Линч и Г. А. Каплан, установили, что социально-экономический статус оказывает значительное влияние на здоровье, даже при контроле за экономическими ресурсами и доступом к медицинской помощи. Наиболее известны исследования Уайтхолла – серия исследований, проведенных среди государственных служащих в Лондоне. Эти исследования показали, что, несмотря на равный доступ к медицинской помощи для всех государственных служащих в Англии, существует сильная корреляция между социальным статусом и здоровьем. Эта связь сохранялась даже при учете факторов, влияющих на здоровье, таких как физическая активность, курение и употребление алкоголя. Кроме того, было отмечено, что никакое медицинское вмешательство не может снизить вероятность развития диабета 1 типа или ревматоидного артрита, хотя оба заболевания чаще встречаются среди населения с более низким социально-экономическим статусом. В конечном итоге, было установлено, что среди четверти самых богатых стран мира (от Люксембурга до Словакии) нет связи между богатством страны и общим состоянием здоровья населения, что позволяет предположить, что после определенного уровня абсолютный уровень богатства оказывает незначительное влияние на здоровье населения, в то время как относительный уровень внутри страны имеет значение. Концепция психосоциального стресса пытается объяснить, как психосоциальные явления, такие как статус и социальная стратификация, могут приводить к многочисленным заболеваниям, связанным с градиентом SES. Более высокий уровень экономического неравенства, как правило, усиливает социальные иерархии и ухудшает качество социальных отношений, что приводит к повышению уровня стресса и заболеваний, связанных со стрессом. Ричард Уилкинсон обнаружил, что это справедливо не только для самых бедных членов общества, но и для самых богатых. Экономическое неравенство вредно для здоровья всех. Неравенство влияет не только на здоровье людей, но и на здоровье популяций. Дэвид Эбботт из Национального исследовательского центра приматов штата Висконсин обнаружил, что среди многих видов приматов менее эгалитарные социальные структуры коррелируют с более высоким уровнем гормонов стресса у особей, занимающих подчиненное положение в иерархии. Исследования Роберта Сапольски из Стэнфордского университета подтверждают эти выводы.

Recently, there has been increasing interest from epidemiologists on the subject of economic inequality and its relation to the health of populations. There is a very robust correlation between socioeconomic status and health. This correlation suggests that it is not only the poor who tend to be sick when everyone else is healthy, given that conditions such as heart disease, ulcers, type 2 diabetes, rheumatoid arthritis, certain types of cancer, and premature aging are present in all socioeconomic levels. Despite the reality of the SES Gradient, there is debate as to its cause. A number of researchers (A. Leigh, C. Jencks, A. Clarkwest—see also Russell Sage working papers) see a definite link between economic status and mortality due to the greater economic resources of the better off, but they find little correlation due to social status differences. Other researchers such as Richard G. Wilkinson, J. Lynch, and G. A. Kaplan have found that socioeconomic status strongly affects health even when controlling for economic resources and access to health care. Most famous for linking social status with health are the Whitehall studies—a series of studies conducted on civil servants in London. The studies found that, despite the fact that all civil servants in England have the same access to health care, there was a strong correlation between social status and health. The studies found that this relationship stayed strong even when controlling for health affecting habits such as exercise, smoking and drinking. Furthermore, it has been noted that no amount of medical attention will help decrease the likelihood of someone getting type 1 diabetes or rheumatoid arthritis—yet both are more common among populations with lower socioeconomic status. Lastly, it has been found that amongst the wealthiest quarter of countries on earth (a set stretching from Luxembourg to Slovakia) there is no relation between a country's wealth and general population health—suggesting that past a certain level, absolute levels of wealth have little impact on population health, but relative levels within a country do. The concept of psychosocial stress attempts to explain how psychosocial phenomena such as status and social stratification can lead to the many diseases associated with the SES gradient. Higher levels of economic inequality tend to intensify social hierarchies and generally degrades the quality of social relations—leading to greater levels of stress and stress related diseases. Richard Wilkinson found this to be true not only for the poorest members of society, but also for the wealthiest. Economic inequality is bad for everyone's health. Inequality does not only affect the health of human populations. David H. Abbott at the Wisconsin National Primate Research Center found that among many primate species, less egalitarian social structures correlated with higher levels of stress hormones among socially subordinate individuals. Research by Robert Sapolsky of Stanford University provides similar findings.

Географическое неравенство

Существует хорошо документированная вариативность в показателях здоровья, обусловленная географическими различиями во многих странах мира. Это относится и к США, где наблюдается вариативность в использовании медицинских услуг и географическое различие в их стоимости, вплоть до уровня регионов, обслуживающих больницы (определяемых как региональный рынок медицинских услуг, который может пересекать границы штатов, и их насчитывается 306 в США). Однако доступность данных по показателям здоровья для территорий внутри страны ограничена как по количеству, так и по источникам данных и географическому масштабу. В 38 странах ОЭСР регион или эквивалентное крупное административно-территориальное образование является преобладающим географическим уровнем для показателей смертности и заболеваемости. Доступность показателей здоровья для более мелких территорий была незначительной и существенно различалась в зависимости от географического определения, конкретного показателя здоровья, возрастной группы населения и доступных лет. Во всех случаях для определения географических границ использовались исключительно административные деления. Продолжаются дебаты относительно относительного вклада расы, пола, бедности, уровня образования и места жительства в эти различия. Управление эпидемиологии Бюро охраны здоровья матери и ребенка рекомендует использовать аналитический подход (модель фиксированных эффектов или гибридную модель фиксированных эффектов) при исследовании неравенства в области здравоохранения для снижения влияния смешивающих факторов, связанных с местоположением (географией), на результаты.

Критика

Здоровье населения постоянно подвергается критике, а также критике подвергаются его основополагающие принципы.

Психическое здоровье

Существует три основных типа подходов к психическому здоровью, ориентированных на население: вмешательства в систему здравоохранения; вмешательства в практику общественного здравоохранения; и вмешательства в социальную, экономическую и экологическую политику. Вмешательства в систему здравоохранения реализуются через систему здравоохранения и руководителей медицинских учреждений. Примеры таких вмешательств включают повышение эффективности клинических служб психического здоровья, предоставление консультаций и обучения партнерам сообщества, а также обмен сводными данными о состоянии здоровья для информирования политики, практики и планирования в области общественного психического здоровья. Вмешательства в практику общественного здравоохранения реализуются сотрудниками департаментов общественного здравоохранения. Эти вмешательства включают в себя лоббирование изменений в политике, запуск социальной рекламы для снижения стигматизации психических заболеваний и проведение работы по повышению доступности ресурсов психического здоровья в сообществе. Социальные, экономические и экологические меры политики реализуются выборными должностными лицами и лицами, определяющими административную политику. Они могут включать снижение финансовой и жилищной незащищенности, изменение городской среды для увеличения количества зеленых зон и снижения уровня шумового загрязнения в ночное время, а также уменьшение структурной стигмы в отношении людей с психическими заболеваниями.

Реформа здравоохранения и здоровье населения

Реформа здравоохранения приводит к изменениям в традиционных моделях возмещения расходов больницам. До введения Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (PPACA) больницам возмещались средства на основе объема оказанных услуг по модели оплаты за объем. В рамках PPACA модели возмещения смещаются от объема к ценности. Новые модели возмещения строятся на принципах оплаты за результаты, подхода, ориентированного на возмещение, основанное на ценности, который устанавливает финансовые стимулы, связанные с результатами лечения пациентов, и кардинально изменил способы ведения бизнеса американскими больницами для поддержания финансовой устойчивости. Помимо сосредоточения на улучшении опыта пациентов и снижении затрат, больницы также должны уделять внимание улучшению здоровья населения (тройная цель IHI). По мере увеличения участия в моделях возмещения, основанных на ценности, таких как организации, обеспечивающие комплексную помощь (ACO), эти инициативы будут способствовать улучшению здоровья населения. В рамках модели ACO больницы должны соответствовать конкретным показателям качества, уделять внимание профилактике и тщательно лечить пациентов с хроническими заболеваниями. Медицинским работникам выплачиваются более высокие вознаграждения за поддержание здоровья пациентов и предотвращение их госпитализации. Исследование, проведенное в районе Чикаго, показало снижение уровня госпитализации во всех возрастных группах, в среднем на 5% от общего числа госпитализаций. Больницы считают финансово выгодным сосредоточиться на управлении здоровьем населения и поддержании здоровья людей в сообществе. Целью управления здоровьем населения является улучшение результатов лечения пациентов и увеличение объема ресурсов здравоохранения. Другие цели включают профилактику заболеваний, устранение пробелов в оказании помощи и снижение затрат для поставщиков медицинских услуг. За последние несколько лет были предприняты значительные усилия по развитию телемедицинских услуг, создания клиник на базе сообществ в районах с высоким процентом жителей, использующих отделения неотложной помощи в качестве первичной медицинской помощи, и внедрению должностей координаторов по уходу за пациентами для координации медицинских услуг на протяжении всего континуума помощи. Здоровье можно рассматривать как инвестиционный и потребительский товар. Такие факторы, как ожирение и курение, оказывают негативное влияние на объем ресурсов здравоохранения, в то время как образование, уровень заработной платы и возраст также могут влиять на эти ресурсы. Эти программы направлены на удовлетворение потребностей населения в регионе, а также на оказание помощи местным общественным организациям и социальным службам в сборе данных, устранении неравенства в сфере здравоохранения и изучении научно обоснованных методов вмешательства, которые в конечном итоге приведут к улучшению здоровья для всех.

Healthcare reform is driving change to traditional hospital reimbursement models. Prior to the introduction of the Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA), hospitals were reimbursed based on the volume of procedures through fee for service models. Under the PPACA, reimbursement models are shifting from volume to value. New reimbursement models are built around pay for performance, a value based reimbursement approach, which places financial incentives around patient outcomes and has drastically changed the way US hospitals must conduct business to remain financially viable. In addition to focusing on improving patient experience of care and reducing costs, hospitals must also focus on improving the health of populations (IHI Triple Aim). As participation in value based reimbursement models such as accountable care organizations (ACOs) increases, these initiatives will help drive population health. Within the ACO model, hospitals have to meet specific quality benchmarks, focus on prevention, and carefully manage patients with chronic diseases. Providers get paid more for keeping their patients healthy and out of the hospital. A study conducted in the Chicago area showed a decline in inpatient utilization rates across all age groups, which was an average of a 5% overall drop in inpatient admissions. Hospitals are finding it financially advantageous to focus on population health management and keeping people in the community well. The goal of population health management is to improve patient outcomes and increase health capital. Other goals include preventing disease, closing care gaps, and cost savings for providers. In the last few years, more effort has been directed towards developing telehealth services, community based clinics in areas with high proportion of residents using the emergency department as primary care, and patient care coordinator roles to coordinate healthcare services across the care continuum. Health can be considered both an investment good and consumption good. Factors such as obesity and smoking have negative effects on health capital, while education, wage rate, and age may also impact health capital. These programs work to address the needs of the people in their region, as well as assist their local community based organizations and social services to gather data, address health disparities, and explore evidence based interventions that will ultimately lead to better health for everyone.