Ванкомицин-резистентные энтерококки: типы, механизмы и лечение.
Vancomycin-resistant Enterococcus
Ванкомицин-резистентные энтерококки (VRE): типы Van A, B, C, D, E, G. Механизмы устойчивости к ванкомицину, изменение пептидогликана, снижение аффинности.
Сравнивайте с английским: нажмите на абзац — оригинал откроется в окне. Кнопка EN под абзацем показывает его прямо в тексте.
Содержание
Введение
Бактериальные штаммы энтерококков, устойчивые к антибиотику ванкомицин.
Bacterial strains of Enterococcus that are resistant to the antibiotic vancomycin
Механизм приобретенного сопротивления
В энтерококках выявлено шесть различных типов резистентности к ванкомицину: Van A, Van B, Van C, Van D, Van E и Van G. Важно отметить, что Van A VRE устойчив как к ванкомицину, так и к тейкопланину, Van B VRE устойчив к ванкомицину, но чувствителен к тейкопланину, а Van C проявляет лишь частичную устойчивость к ванкомицину. Механизм резистентности к ванкомицину, обнаруженный у энтерококков, связан с изменением пути синтеза пептидогликана. Замена D-аланил-D-лактата приводит к потере одной возможности для образования водородной связи (четыре, вместо пяти для D-аланил-D-аланина) между ванкомицином и пептидом. Замена D-аланил-D-серином вызывает шестикратное снижение аффинности между ванкомицином и пептидом, вероятно, из-за стерических препятствий. Для приобретения устойчивости к ванкомицину, чувствительные к ванкомицину энтерококки обычно получают новую ДНК в форме плазмид или транспозонов, кодирующих гены, обеспечивающие устойчивость к ванкомицину. Эта приобретенная устойчивость к ванкомицину отличается от естественной устойчивости к ванкомицину, наблюдаемой у определенных видов энтерококков, включая E. gallinarum и E.
Six different types of vancomycin resistance are shown by enterococcus: Van A, Van B, Van C, Van D, Van E and Van G. The significance is that Van A VRE is resistant to both vancomycin and teicoplanin, Van B VRE is resistant to vancomycin but susceptible to teicoplanin, and Van C is only partly resistant to vancomycin. The mechanism of resistance to vancomycin found in enterococcus involves the alteration of the peptidoglycan synthesis pathway. The D alanyl D lactate variation results in the loss of one hydrogen bonding interaction (four, as opposed to five for D alanyl D alanine) being possible between vancomycin and the peptide. The D alanyl D serine variation causes a six fold loss of affinity between vancomycin and the peptide, likely due to steric hindrance. To become vancomycin resistant, vancomycin sensitive enterococci typically obtain new DNA in the form of plasmids or transposons which encode genes that confer vancomycin resistance. This acquired vancomycin resistance is distinguished from the natural vancomycin resistance of certain enterococcal species including E. gallinarum and E. .
Диагноз
Если у пациента выявлена ВРЭ, важно установить, какой именно штамм.
Once the individual has VRE, it is important to ascertain which strain.
Проверка
Скрининг на ВРЭ может проводиться различными способами. Для непосредственного инокулирования периректальных/анальных мазков или образцов кала можно использовать чашки Петри с агаром с желчным эскулином и азидом, содержащим 6 мкг/мл ванкомицина. Черные колонии следует идентифицировать как энтерококки до видового уровня и дополнительно подтвердить их устойчивость к ванкомицину методом определения минимальной подавляющей концентрации (МПК) перед сообщением о результатах как ВРЭ. Обнаружение устойчивости к ванкомицину также может быть выполнено с помощью ПЦР, нацеленной на гены vanA и vanB.
Screening for VRE can be accomplished in a number of ways. For inoculating peri rectal/anal swabs or stool specimens directly, one method uses bile esculin azide agar plates containing 6 μg/ml of vancomycin. Black colonies should be identified as an enterococcus to species level and further confirmed as vancomycin resistant by an MIC method before reporting as VRE. Detection of vancomycin resistance by the use of PCR targeting vanA and vanB can also be performed.
Лечение инфекции
Использование цефтриаксона (цефалоспорина третьего поколения) является фактором риска колонизации и инфекции ВРЭ, а ограничение использования цефалоспоринов связано со снижением заболеваемости и распространения ВРЭ в стационарах. Lactobacillus rhamnosus GG (LGG), штамм L. rhamnosus, впервые успешно применялся для лечения носительства ВРЭ в желудочно-кишечном тракте. В США линезолид обычно используется для лечения ВРЭ-инфекций. Комбинация даптомицина и ампициллина – еще один вариант лечения инфекций ВРЭ, особенно при бактериемии. При инвазивных инфекциях E. faecalis, устойчивых к ванкомицину, успешно использовались комбинации ампициллина с цефтриаксоном и ампициллина с гентамицином, причем последняя показала особую эффективность при лечении эндокардита. Если штамм ВРЭ является vanB, тейкопланин и далбаванцин являются подходящими вариантами терапии. Оритаванцин, полусинтетический гликопептид, демонстрирующий синергическую активность с фосфомицином, также часто используется в качестве терапии спасения при системных ВРЭ-инфекциях.
Ceftriaxone (a third generation cephalosporin) use is a risk factor for colonization and infection by VRE, and restriction of cephalosporin usage has been associated with decreased VRE infection and transmission in hospitals. Lactobacillus rhamnosus GG (LGG), a strain of L. rhamnosus, was used successfully for the first time to treat gastrointestinal carriage of VRE. In the US, linezolid is commonly used to treat VRE. The combination of daptomycin and ampicillin is another option to treat VRE infections, especially for bacteremia. For invasive vancomycin resistant E. faecalis infections, both ampicillin ceftriaxone and ampicillin gentamicin combinations have been used successfully, with the latter specifically showing success in treating endocarditis. If the VRE strain is vanB, teicoplanin and dalbavancin are suitable therapeutic options. Another antibiotic often used as off label salvage therapy in systemic VRE infections is oritavancin, a semisynthetic glycopeptide that has demonstrated synergic activity with fosfomycin.
История
Клинические изоляты E. faecalis и E. faecium, устойчивые к ванкомицину, впервые были задокументированы в Европе в 1986 году и в США в 1987 году. В Соединенных Штатах устойчивые к ванкомицину E. faecium были связаны с 4% инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, зарегистрированных в Национальной сети безопасности здравоохранения Центров по контролю и профилактике заболеваний с января 2006 года по октябрь 2007 года. ВРЭ могут переноситься здоровыми людьми, контактировавшими с бактериями, как правило, в больнице (нозокомиальная инфекция), хотя предполагается, что значительная доля кур, выращиваемых в интенсивном режиме, также являются носителями ВРЭ. В других регионах наблюдается аналогичная картина распространения, но с более высокой заболеваемостью ВРЭ. Например, исследование 2006 года, посвященное нозокомиальным ВРЭ, выявило быстрое распространение устойчивости среди энтерококков, а также тенденцию к изменению распространения ВРЭ в регионе Ближнего Востока, в частности в Иране. Неудачи лечения энтерококковых инфекций связаны с недостаточной информацией о гликопептидной устойчивости эндемичных энтерококков, что обусловлено такими факторами, как наличие генов VanA и VanB. В исследовании из Ирана был впервые зарегистрирован случай выделения изолятов ВРЭ, несущих ген VanB, из энтерококковых штаммов, выделенных в Иране. В этом исследовании также впервые задокументирована изоляция нозокомиальных E. raffinosus и E. mundtii в регионе Ближнего Востока.
High level vancomycin resistant E. faecalis and E. faecium are clinical isolates first documented in Europe in 1986 and the United States in 1987. In the United States, vancomycin resistant E. faecium was associated with 4% of healthcare associated infections reported to the Centers for Disease Control and Prevention National Healthcare Safety Network from January 2006 to October 2007. VRE can be carried by healthy people who have come into contact with the bacteria, usually in a hospital (nosocomial infection), although it is thought that a significant percentage of intensively farmed chickens also carry VRE. Other regions have noted a similar distribution, but with increased incidence of VRE. For example, a 2006 study of nosocomial VRE revealed a rapid spread of resistance among enterococci along with an emerging shift in VRE distribution in the Middle East region, such as Iran. Treatment failures in enterococcal infections result from inadequate information regarding glycopeptide resistance of endemic enterococci due to factors such as the presence of VanA and VanB. The study from Iran reported the first case of VRE isolates that carried VanB gene in enterococcal strains from Iran. This study also noted the first documented isolation of nosocomial E. raffinosus and E. mundtii in the Middle East region.