Введение
Удаление жидкости/воздуха из плевральной полости легких
Торацентез, /θ//ɔː//r//ə//s//ᵻ//n/'/t//iː//s//ᵻ//s/, также известный как торакоцентез, плевральная пункция, игольная торакостомия или игольная декомпрессия (часто используемый термин), является инвазивной медицинской процедурой для удаления жидкости или воздуха из плеврального пространства с диагностической или терапевтической целью. Канюля или полая игла осторожно вводится в грудную клетку, как правило, после проведения местной анестезии. Процедура была впервые выполнена Морриллом Уайманом в 1850 году, а затем описана Генри Ингерсолом Боудичем в 1852 году. Рекомендуемое местоположение варьируется в зависимости от источника. Некоторые источники рекомендуют срединно-подмышечную линию, в восьмом, девятом или десятом межреберном промежутке. По возможности, процедуру следует проводить под контролем ультразвука, что, как показано, снижает риск осложнений. Напряженный пневмоторакс – это неотложное состояние, требующее игольной декомпрессии перед установкой дренажа плевральной полости.
Показания
Эта процедура показана при необъяснимом накоплении жидкости в грудной полости за пределами легкого. В более чем 90% случаев анализ плевральной жидкости дает клинически значимую информацию. При значительном количестве жидкости процедура может также использоваться для терапевтического удаления жидкости, облегчения состояния пациента и улучшения функции легких. Наиболее частыми причинами плеврального выпота являются рак, сердечная недостаточность, пневмония и недавние хирургические вмешательства. В странах с высокой распространенностью туберкулеза он также является частой причиной плеврального выпота. Если нарушена сердечно-легочная функция (то есть, если жидкость или воздух оказывают влияние на работу сердца и легких) из-за воздуха (значительный пневмоторакс), жидкости (плевральный выпот) или крови (гемоторакс) за пределами легкого, то эта процедура обычно заменяется трубной торакостомией – установкой дренажной трубки в плевральную полость.
Противопоказания
Некооперативный пациент или нарушение свертываемости крови, которое невозможно скорректировать, являются относительными противопоказаниями. Рутинное измерение показателей свертываемости крови обычно не требуется, однако, при выполнении процедуры опытным специалистом "геморрагические осложнения после ультразвук-контролируемой торакоцентеза встречаются редко, и попытки нормализовать повышенный INR или низкий уровень тромбоцитов перед процедурой, скорее всего, не дадут никакого эффекта". К относительным противопоказаниям также относятся случаи, когда в месте пункции имеется диагностированная буллезная эмфизема, применение положительного давления в конце выдоха (PEEP, см. искусственная вентиляция легких) и наличие только одного функционирующего легкого (из-за сниженного резерва). Согласно традиционным рекомендациям экспертов, объем аспирируемой жидкости не должен превышать 1 л, чтобы избежать возможного развития отека легких, однако достоверность этой рекомендации сомнительна, поскольку объем удаленной жидкости не имеет четкой связи с развитием этого осложнения.
Интерпретация анализа плевральной жидкости
Для определения причины плеврального выпота доступно несколько диагностических средств.
Амилаза
Высокий уровень амилазы (в два раза превышающий уровень в сыворотке крови или абсолютное значение больше 160 единиц Сомоджи) в плевральной жидкости указывает на острый или хронический панкреатит, псевдоцисту поджелудочной железы с распространением или разрывом в плевральную полость, рак или разрыв пищевода.
pH
Нормальный pH плевральной жидкости составляет примерно 7,60. pH плевральной жидкости ниже 7,30 при нормальном pH артериальной крови имеет тот же дифференциальный диагноз, что и при низком содержании глюкозы в плевральной жидкости.
Триглицериды и холестерин
Хиллоторакс (скопление лимфатической жидкости в плевральной полости) может быть диагностирован путем определения уровня триглицеридов и холестерина, которые обычно повышены в лимфе. Уровень триглицеридов выше 110 мг/дл и наличие хиломикронов свидетельствуют о хилозной экссудации. Жидкость обычно имеет молочный вид, но может быть и серозной. Основной причиной хилоторакса является разрыв грудного лимфатического протока, чаще всего вследствие травмы или злокачественного новообразования (например, лимфомы).
Количество клеток и дифференциал
Количество лейкоцитов может указывать на наличие инфекции. Конкретные подтипы также могут подсказать тип инфекции. Количество эритроцитов – очевидный признак кровотечения.
Культуры и пятна
Если плевральный выпот вызван инфекцией, микробиологический посев может выявить инфекционный агент, ответственный за инфекцию, иногда раньше, чем другие посевы (например, посевы крови и мокроты) дадут положительный результат. Окраска по Граму может дать приблизительное представление о возбудителе. Окраска по Цилю-Нильсену может выявить туберкулез или другие микобактериальные инфекции.
Цитология
Цитология – важный инструмент в диагностике выпотов, обусловленных злокачественными новообразованиями. Наиболее частыми причинами плеврального выпота являются рак легкого, метастазы из других органов и мезотелиома плевры. Последняя часто проявляется выпотом. Нормальные результаты цитологического исследования не позволяют надежно исключить злокачественный процесс, но снижают вероятность постановки такого диагноза.