Медицинские средства фиксации: применение, риски и регулирование

Введение

Физическая фиксация, применяемая в медицинских учреждениях

Медицинская фиксация – это физические средства ограничения, используемые во время определенных медицинских процедур для удержания пациентов с (предположительно) минимальным дискомфортом и болью, а также для предотвращения нанесения ими себе или другим вреда.

Обоснование

Существует множество видов щадящих медицинских средств фиксации, ориентированных на безопасность, которые широко используются. Например, использование боковых перил кровати является обычной практикой во многих больницах и других учреждениях по уходу за пациентами, поскольку они предотвращают случайное выпадение пациента из кровати. Новорожденные часто носят варежки, чтобы избежать случайных царапин. Некоторые пользователи инвалидных колясок используют ремень или подлокотник, чтобы не выпасть из коляски. Фактически, отказ от использования таких средств фиксации при необходимости может повлечь за собой юридическую ответственность за предотвратимые травмы. Медицинские средства фиксации обычно используются для предотвращения нанесения вреда себе или другим людям с тяжелыми физическими или психическими расстройствами. Основная цель большинства медицинских средств фиксации – предотвращение травм, вызванных падениями. Другие средства фиксации предназначены для предотвращения вредоносного поведения, например, нанесения ударов. С этической и юридической точек зрения, как только человек фиксируется, ответственность за его безопасность и благополучие возлагается на лицо, осуществляющее фиксацию, в соответствии с типом и степенью строгости применяемого метода. Например, человека, помещенного в охраняемую комнату, следует регулярно проверять на признаки дистресса. С другой стороны, человеку, который находится в полусознательном состоянии в результате фармакологической (или химической) седации, требуется постоянный мониторинг со стороны хорошо обученного специалиста, который отвечает за защиту его физической и медицинской безопасности. Ненадлежащий мониторинг зафиксированного человека может привести к уголовному и гражданскому преследованию, в зависимости от юрисдикции. Хотя медицинские средства фиксации, при правильном использовании, могут помочь предотвратить травмы, они также могут быть опасными. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) оценило в 1992 году, что неправильное использование средств фиксации приводит к гибели не менее 100 человек в год, в основном от удушения. FDA также сообщило о случаях травм, включая переломы костей и ожоги, вызванных неправильным использованием ограничительных устройств. В психиатрических больницах Японии пациентов иногда держат в медицинских средствах фиксации неделями и месяцами, что, как считается, привело к нескольким смертям из-за тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Более подробная информация о японском опыте использования средств фиксации представлена на странице, посвященной физическим средствам фиксации. Из-за потенциала злоупотреблений использование медицинских средств фиксации регулируется во многих юрисдикциях. В Калифорнии психиатрическая фиксация когда-то рассматривалась как метод лечения. Однако с принятием SB 130, вступившего в силу в 2004 году, использование психиатрических средств фиксации больше не рассматривается как лечение, но может применяться в качестве поведенческой интервенции, когда человек находится в непосредственной опасности причинения серьезного вреда себе или другим.

There are many kinds of mild, safety oriented medical restraints which are widely used. For example, the use of bed rails is routine in many hospitals and other care facilities, as the restraint prevents patients from rolling out of bed accidentally. Newborns frequently wear mittens to prevent accidental scratching. Some wheelchair users use a belt or a tray to keep them from falling out of their wheelchairs. In fact, not using these kinds of restraints when needed can lead to legal liability for preventable injuries. Medical restraints are generally used to prevent people with severe physical or mental disorders from harming themselves or others. A major goal of most medical restraints is to prevent injuries due to falls. Other medical restraints are intended to prevent a harmful behavior, such as hitting people. Ethically and legally, once a person is restrained, the safety and well being of the restrained person falls upon the restrainer, appropriate to the type and severity of the restraining method. For example, a person who is placed in a secured room should be checked at regular intervals for indications of distress. At the other extreme, a person who is rendered semi conscious by pharmacological (or chemical) sedation should be constantly monitored by a well trained individual who is dedicated to protecting the restrained person's physical and medical safety. Failure to properly monitor a restrained individual may result in criminal and civil prosecution, depending on jurisdiction. Although medical restraints, used properly, can help prevent injury, they can also be dangerous. The United States Food and Drug Administration (FDA) estimated in 1992 that improper use of restraints results in at least 100 deaths each year, most by strangulation. FDA also noted reports of injuries — including broken bones and burns — caused by the improper use of restraints. Medical restraints in psychiatric hospitals in Japan are sometimes kept on patients for weeks and months, and they are thought to have caused several deaths due to deep vein thrombosis and pulmonary embolism. More information about Japanese use of restraints is described in the page on physical restraints. Because of the potential for abuse, the use of medical restraints is regulated in many jurisdictions. At one time in California, psychiatric restraint was viewed as a treatment. However, with the passing of SB 130, which became law in 2004, the use of psychiatric restraint(s) is no longer viewed as a treatment, but can be used as a behavioral intervention when an individual is in imminent danger of serious harm to self or others.

Критика

В США в конце 2010-х годов и в 2020-х годах (на данный момент) применение ограничений к психиатрическим пациентам и/или людям с психическими расстройствами (за исключением случаев, когда существует непосредственная угроза для окружающих и ограничения носят временный характер) подвергается резкой критике со стороны многих специалистов (например, из Therapist Neurodiversity Collective) и правозащитных организаций (таких как Альянс против изоляции и сдерживания, Inc., некоммерческая организация из штата Мэриленд). Особенно часто эта критика направлена на практику применения ограничений в психиатрических учреждениях и в отношении аутичных людей, в том числе детей в государственных школах США.

Ручные методы

Ряд частных национальных и региональных компаний обучают техникам физического (немеханического) сдерживания организации и учреждения, осуществляющие уход или имеющие под опекой людей, которые могут проявлять агрессию. Стратегии значительно различаются: многие основаны на методах принуждения к подчинению, используемых полицией или в боевых искусствах, в то время как другие применяют исключительно безболезненные техники. Большинство из них также уделяют особое внимание вербальной деэскалации и навыкам купирования конфликта перед применением каких-либо физических приемов. Неполный список:

Crisis Consultant Group (CCG) – техника ненасильственного физического воздействия. Система Мандта. Ненасильственное психологическое и физическое вмешательство (NAPPI). Методы ненасильственного кризисного вмешательства (НВКИ). Профессиональное управление кризисными ситуациями (PCM). Профессиональная подготовка к предотвращению и разрешению агрессивных ситуаций (ProACT). Терапевтическое кризисное вмешательство (TCI).

Побочные эффекты

В течение последнего десятилетия или около того наблюдается все больше доказательств и публикаций, подтверждающих идею создания среды, свободной от ограничений, в связи с их противоречивыми и опасными последствиями. Это обусловлено негативными результатами, связанными с использованием сдерживающих средств, такими как: падения и травмы, недержание, нарушение кровообращения, возбуждение, социальная изоляция и даже смерть. В систематическом обзоре 2020 года: "Оценка частоты возникновения посттравматического стрессового расстройства после вмешательства колеблется от 25% до 47%, что является значительным показателем, особенно для пациентов с предшествующим травматическим опытом. Субъективное восприятие характеризуется высокой индивидуальной вариативностью, в основном связанной с негативными эмоциями".

Соединенные Штаты

Действующее законодательство Соединенных Штатов требует, чтобы большинство случаев принудительного медицинского удержания применялись только по предписанию врача. Такое предписание врача, которое подлежит продлению по истечении срока действия при необходимости, действительно в течение не более 24 часов.

Япония

В японском законодательстве установлено, что психиатрические больницы могут применять меры сдерживания к пациентам только в случае опасности причинения вреда себе или другим. Закон также предусматривает, что использование сдерживания должно быть одобрено назначенным психиатром, а пациент должен осматриваться не реже чем каждые 12 часов для оценки изменения ситуации и необходимости отмены сдерживания. Однако на практике японские психиатрические больницы достаточно часто и в течение длительного времени прибегают к применению сдерживания. Несмотря на требование подтверждать каждые 12 часов необходимость продолжения сдерживания, японские психиатрические больницы держат пациентов в сдерживании значительно дольше, чем больницы в других странах. Согласно исследованию, проведенному среди 689 пациентов в 11 психиатрических больницах Японии, среднее время пребывания в физических сдерживаниях составляет 96 дней. Предполагается, что часть этого увеличения связана с пожилыми пациентами, страдающими деменцией. В связи с этим министерство здравоохранения Японии пересмотрело свои рекомендации по ограничению применения сдерживания для пожилых людей в домах престарелых. Изменения вступили в силу 1 апреля 2018 года.

Великобритания

Хартия Миллфилдса – это электронная хартия, которая способствует прекращению обучения медицинского персонала всех техник фиксации, при которых пациент удерживается лицом вниз. В июне 2013 года правительство Великобритании объявило о рассмотрении вопроса о запрете использования фиксации лицом вниз в английских психиатрических больницах. Фиксация лицом вниз чаще применяется к женщинам и девочкам, чем к мужчинам. 51 из 58 трастов по психическому здоровью используют фиксацию необоснованно, когда другие методы были бы эффективны. Организации, выступающие против фиксации, включают Mind и Rethink Mental Illness. YoungMinds и Agenda утверждают, что фиксация "вызывает страх и унижение" и "повторно травмирует" пациентов, особенно женщин и девочек, ранее переживших физическое или сексуальное насилие. Благотворительные организации направили открытое письмо министру здравоохранения Джереми Ханту, предоставив доказательства от "Agenda, альянса в защиту женщин и девочек, находящихся в опасности", которые показывают, что в некоторых психиатрических отделениях пациенты регулярно подвергаются фиксации, в то время как другие используют нефизические методы для успокоения пациентов или предотвращения членовредительства. Согласно письму, более половины женщин с психическими расстройствами подвергались насилию, а фиксация может причинить физический вред, вызвать страх и унизить жертву. Фиксация, особенно лицом вниз, может повторно травмировать пациентов, ранее переживших насилие и жестокое обращение. "Психиатрические отделения должны быть заботливой, терапевтической средой для людей, находящихся в наиболее уязвимом состоянии, а не местом, где применение физической силы является обычным делом". В правительственных рекомендациях указано, что фиксация лицом вниз не должна использоваться вообще, а другие виды физической фиксации допустимы только в крайнем случае. Исследование, проведенное Agenda, показало, что каждая пятая женщина и девочка, находящаяся в психиатрическом отделении, была подвергнута физической фиксации. В некоторых трастах в среднем приходится более двенадцати случаев фиксации лицом вниз на одну пациентку. Более 6% женщин, около 2000 человек, были зафиксированы лицом вниз в общей сложности более 4000 раз. Показатели значительно различаются в зависимости от региона. Некоторые трасты практически не используют фиксацию, другие применяют ее регулярно. Одна пациентка проходила лечение в нескольких больницах и отделениях в течение десяти лет из-за проблем с психическим здоровьем и рассказала, что в некоторых отделениях ее фиксировали два или три раза в день. Кэтрин Сакс-Джонс, директор Agenda, утверждает, что трасты прибегают к фиксации, когда существуют альтернативные решения. Сакс-Джонс отмечает, что женщины, с которыми общается ее группа, неоднократно описывают фиксацию лицом вниз как травмирующий опыт. В некоторых случаях медсестры-мужчины использовали ее, когда женщина отказывалась принимать лекарства. "Если вы женщина, пережившая сексуальное или физическое насилие, а проблемы с психическим здоровьем у женщин часто тесно связаны с насилием и жестоким обращением, то безопасная среда должна быть именно такой: безопасной, а не повторно травмирующей. Фиксация лицом вниз причиняет боль, она опасна, и возникает вопрос, почему она чаще применяется к женщинам, чем к мужчинам". Применение фиксации в психиатрических учреждениях Великобритании растет.

The Millfields Charter is an electronic charter which promotes an end to the teaching to frontline healthcare staff of all prone (face down) restraint holds. In June 2013 the UK government announced that it was considering a ban on the use of face down restraint in English mental health hospitals. Face down restraints are used more often on women and girls than on men. 51 out of 58 mental health trusts use restraints unnecessarily when other techniques would work. Organisations opposed to restraints include Mind and Rethink Mental Illness. YoungMinds and Agenda claim restraints are "frightening and humiliating" and "re traumatises" patients especially women and girls who have previously been survivors of physical or sexual abuse. The charities sent an open letter to health secretary, Jeremy Hunt showing evidence from 'Agenda, the alliance for women and girls at risk', revealing that patients are routinely restrained in some mental health units while others use non physical ways to calm patients or stop self harm. According to the letter over half of women with psychiatric problems have suffered abuse, restraint can cause physical harm, frighten and humiliate the victim. Restraint, specially face down restraint can re traumatise patients who previously suffered violence and abuse. "Mental health units are meant to be caring, therapeutic environments, for people feeling at their most vulnerable, not places where physical force is routine." Government guidelines state that face down restraint should not be used at all and other types of physical restraint are only for last resort. Research by Agenda found one fifth of women and girl patients in mental health units had been physically restrained. Some trusts averaged over twelve face down restraints per female patient. Over 6% of women, close to 2,000 were restrained face down in total more than 4,000 times. The figures vary widely between regions. Some trusts hardly use restraints, others use them routinely. A female patient was in several hospitals and units at times for a decade with mental health issues, she said in some units she was restrained two or three times daily. Katharine Sacks Jones director of Agenda, maintains trusts use restraint when alternatives would work. Sacks Jones maintains women her group speak to repeatedly describe face down restraint as a traumatic experience. On occasions male nurses have used it when a woman did not want her medication. "If you are a woman who has been sexually or physically abused, and mental health problems in women often have close links to violence and abuse, then a safer environment has to be just that: safe and not a re traumatising experience. ( ) Face down restraint hurts, it is dangerous, and there are some big questions around why it is used more on women than men." The use of restraints in UK psychiatric facilities is increasing."

Профилактика

Учитывая отсутствие доказательств эффективности и потенциальный вред, связанный с применением физических ограничений во многих условиях, усилия по их безопасному сокращению могут быть оправданы. В отношении пожилых людей, находящихся в стационаре, к методам снижения или исключения физических ограничений, таких как использование боковых перил кроватей, ремней безопасности в креслах и фиксированных столов, можно отнести датчики давления в кровати или кресле, однако нет убедительных доказательств того, что эти профилактические меры эффективны для снижения зависимости от физических ограничений.