Введение
Ощущение, что ампутированная или отсутствующая конечность прикреплена.
Фантомная конечность – это ощущение, что ампутированная или отсутствующая конечность все еще находится на месте. Это хроническое состояние, часто устойчивое к лечению. Когда при движениях бедра стимулируются срезанные концы сенсорных волокон, пациент ощущает, будто это ощущение исходит от несуществующей конечности. Иногда пациент может испытывать боль в несуществующей конечности. Примерно у 80–100% людей после ампутации возникают ощущения в ампутированной конечности. Однако лишь небольшой процент испытывает болезненные фантомные ощущения (фантомную боль). Эти ощущения относительно часто встречаются у ампутированных и обычно проходят в течение двух-трех лет без лечения. Исследования продолжаются для изучения механизмов, лежащих в основе фантомной боли (ФБ), и эффективных методов лечения.
Признаки и симптомы
Большинство (80–100%) ампутированных испытывают фантомную конечность, при этом у некоторых ощущения не болезненны. Ампутированный может очень остро ощущать, что фантомная конечность все еще является частью его тела. Люди могут чувствовать, будто они жестикулируют, испытывать зуд, подергивания или даже пытаться что-то схватить. Отсутствующая конечность часто кажется короче и может ощущаться в искаженном и болезненном положении. Иногда боль может усиливаться из-за стресса, тревоги и изменений погоды. Воздействие экстремальных погодных условий, особенно низких температур, может вызывать повышенную чувствительность к ощущениям. Фантомная боль в конечности обычно возникает приступами, но в некоторых случаях может быть постоянной. Частота и интенсивность приступов обычно уменьшаются со временем.
Синдром фантомной конечности
Несмотря на то, что термин "призрачная конечность" был введен в употребление только в 1871 году врачом по имени Сайлас Вейр Митчелл, более ранние сообщения об этом феномене существовали и ранее. Одно из первых известных медицинских описаний феномена фантомных конечностей было сделано французским военным хирургом Амбруазом Паре в шестнадцатом веке. Паре заметил, что некоторые из его пациентов продолжали сообщать о боли в удаленной конечности после ампутации. Согласно Мелзаку, ощущение тела формируется широкой сетью взаимосвязанных нейронных структур, которую он назвал "нейроматрицей". Узнав об этих результатах, Вилаянур С. Рамачандран предположил, что ощущения фантомных конечностей у людей могут быть связаны с реорганизацией в соматосенсорной коре головного мозга. Рамачандран и его коллеги подтвердили эту гипотезу, показав, что поглаживание различных частей лица вызывало ощущение прикосновения к различным частям отсутствующей конечности. Последующие сканирования мозга ампутированных показали ту же корковую реорганизацию, которую Понс наблюдал у обезьян. Рамачандран также впервые в мире применил метод, основанный на визуализации отсутствующей конечности, для облегчения боли и полного устранения ощущения фантомной конечности в долгосрочной перспективе – этот метод теперь известен как зеркальная терапия. Неадаптивные изменения в коре могут объяснять некоторые, но не все случаи фантомной боли в конечностях. Исследователи боли, такие как Тамар Макин (Оксфорд) и Маршалл Девор (Еврейский университет, Иерусалим), утверждают, что фантомная боль в конечности в первую очередь является результатом "бесполезных" сигналов из периферической нервной системы. Несмотря на обширные исследования нейронных механизмов, лежащих в основе фантомной боли в конечностях, единого мнения относительно ее причины до сих пор нет. В этом процессе могут быть задействованы как мозг, так и периферическая нервная система. Исследования, направленные на выявление более точных механизмов и объяснений, продолжаются.
Дифференциация ощущений конечностей
Синдром фантомной конечности (СФК) – это ощущение, что ампутированная или отсутствующая конечность всё ещё прикреплена к телу. Это отличается от боли в культе (RLP), которая часто возникает у людей после ампутации. В то время как боль в культе ощущается в оставшейся части тела, боль или ощущения, связанные с СФК, могут возникать во всей конечности или только в её части. Синдром фантомной конечности может проявляться двумя способами: фантомной болью или фантомными ощущениями. Фантомная боль – это болезненное или неприятное ощущение в месте, где была ампутирована конечность. Фантомные ощущения – любые другие, не болезненные ощущения, воспринимаемые в области ампутированной или отсутствующей конечности.
Типы фантомных ощущений
Существует 3 дифференцированных типа фантомных ощущений: кинетические, кинестетические и экстероцептивные. Кинетические фантомные ощущения – это воспринимаемые движения ампутированной части тела (например, ощущение сгибания пальцев ног). Кинестетические фантомные ощущения связаны с размером, формой или положением ампутированной части тела (например, ощущение, будто рука находится в неестественном положении). Экстероцептивные фантомные ощущения связаны с ощущениями, которые воспринимаются как исходящие от ампутированной части тела (например, ощущения прикосновения, давления, покалывания, температуры, зуда и вибраций). Дополнительное ощущение, которое испытывают некоторые люди после ампутации, известно как телескопирование. Телескопирование – это когда возникает чувство, что ампутированная конечность приближается к телу, постепенно укорачиваясь. Соматотопическое представление, по-видимому, играет роль в возникновении фантомных ощущений, при этом более обширные области в сенсорном гомункуле обычно испытывают больше фантомных ощущений или боли. К таким областям относятся руки, ноги, пальцы рук и ног. При синдроме фантомной конечности присутствует сенсорный сигнал, указывающий на боль от части тела, которой больше не существует. Этот феномен до сих пор недостаточно изучен, но предполагается, что он вызван активацией соматосенсорной коры. Одна из теорий связывает его с центральной сенсибилизацией, которая часто встречается у людей после ампутации. Центральная сенсибилизация – это изменение реактивности нейронов в задних рогах спинного мозга, отвечающих за обработку соматосенсорной информации, из-за повышенной активности периферических ноцицепторов. Периферические ноцицепторы – это сенсорные нейроны, которые предупреждают о потенциально повреждающих стимулах. Фантомные ощущения также могут возникать при повреждении периферического нерва, приводящем к деафферентации. Это вызывает изменения в задних рогах спинного мозга, которые обычно оказывают тормозящее действие на сенсорную передачу. Надёжных доказательств, подтверждающих эффективность какого-либо одного метода лечения больше, чем других, недостаточно. Большинство методов лечения не дают значительного эффекта. Кетомин или морфин могут быть полезны в период, непосредственно следующий за операцией. Периневральные катетеры, обеспечивающие местный анестетик, показали низкую эффективность при установке после операции с целью предотвращения фантомной боли. Один из подходов, получивший общественный резонанс, – использование зеркального ящика. Зеркальный ящик обеспечивает отражение неповрежденной руки или конечности, позволяя пациенту "двигать" фантомную конечность и выводить её из потенциально болезненного положения. Хотя зеркальная терапия была предложена В.С. Рамачандраном в начале 1990-х годов, до 2009 года было проведено мало исследований, и большая часть последующих работ была низкого качества, согласно обзору 2016 года. Обзор 2018 года, также критиковавший научное качество многих публикаций о зеркальной терапии (ЗТ), выявил 15 исследований хорошего качества, проведённых в период с 2012 по 2017 год (из общего числа 115 публикаций), и пришёл к выводу, что "ЗТ, по-видимому, эффективна для облегчения фантомной боли, уменьшая интенсивность и продолжительность ежедневных болевых эпизодов. Это действенный, простой и недорогой метод лечения фантомной боли".
Другие фантомные ощущения
Фантомные ощущения могут возникать также после удаления других частей тела, помимо конечностей, например, после ампутации груди, удаления зуба (фантомная зубная боль) или удаления глаза (синдром фантомного глаза). Фантомные ощущения были зафиксированы у трансгендерных людей. Некоторые люди, перенесшие операцию по смене пола (SRS), сообщали об ощущении фантомных гениталий. Эти сообщения были менее распространены среди трансгендерных женщин после операции, но встречались у трансгендерных мужчин. У трансгендерных мужчин до SRS задокументированы случаи фантомных половых членов с частотой, сопоставимой с частотой фантомных ощущений у цисгендерных мужчин после пенэктомии. Аналогично, пациенты, перенесшие мастэктомию, сообщали об ощущении фантомной груди; эти сообщения были значительно менее распространены среди трансгендерных мужчин после операции.