Введение
Медицинское нарушение иммунной системы
Гипогаммаглобулинемия – это нарушение иммунной системы, при котором в крови вырабатывается недостаточное количество гамма-глобулинов (отсюда гипо + гамма + глобулин + эмия). Это приводит к снижению уровня антител, что ухудшает работу иммунной системы и повышает риск инфекций. Гипогаммаглобулинемия может быть следствием различных первичных генетических дефектов иммунной системы, таких как общий вариабельный иммунодефицит, или же быть вызвана вторичными факторами, такими как лекарственные препараты, рак крови или недостаточное питание, либо потерей гамма-глобулинов с мочой, как при неселективной гломерулярной протеинурии. У пациентов с гипогаммаглобулинемией снижена иммунная функция; важными моментами являются избегание применения живых вакцин и соблюдение мер предосторожности при поездках в регионы с эндемичными заболеваниями или плохой санитарией, включая вакцинацию, прием антибиотиков во время поездки, употребление только безопасной или кипяченой воды, оформление соответствующей медицинской страховки перед поездкой и обеспечение непрерывности необходимой инфузионной терапии иммуноглобулинами.
Симптомы и признаки
Обычно основным признаком гипогаммаглобулинемии является анамнез рецидивирующих, хронических или атипичных инфекций. К таким инфекциям относятся, помимо прочего: бронхит, отиты, менингит, пневмония, синуситы и кожные инфекции. Эти инфекции потенциально могут приводить к повреждению органов и серьезным осложнениям. Другие симптомы гипогаммаглобулинемии включают хроническую диарею и осложнения после введения живых вакцин. Определенные симптомы хронического повреждения могут быть связаны с повторными инфекциями. Например, одышка, хронический кашель и продукция мокроты могут указывать на бронхоэктазы. Боль в пазухах, выделения из носа и стекание слизи по задней стенке глотки могут свидетельствовать о хроническом синусите. Диарея и стеаторрея могут указывать на мальабсорбцию. Было идентифицировано около 300 различных генов, ответственных за различные формы первичного иммунодефицита (ПИД). Эти различные формы могут поражать разные звенья иммунной системы, включая продукцию иммуноглобулинов. Обычно между первым клиническим проявлением и постановкой диагноза первичного иммунодефицита проходит несколько лет. К некоторым первичным иммунодефицитам относятся атаксия-телеангиэктазия (АТ), аутосомно-рецессивная агаммаглобулинемия (АРА), общий вариабельный иммунодефицит (CVID), синдромы гипер-IgM, дефицит подклассов IgG, изолированные дефициты иммуноглобулинов, не относящиеся к IgG, тяжелый комбинированный иммунодефицит (ТКИД), дефицит специфических антител (ДСА), синдром Вискотта-Олдриха или X-сцепленная агаммаглобулинемия. CVID является наиболее распространенной формой первичного иммунодефицита. ТКИД рассматривается как неотложное состояние, и при подозрении на него требуется немедленная консультация и направление в специализированный центр для диагностики и лечения. Чаще гипогаммаглобулинемия развивается как следствие другого заболевания, которое называется вторичным или приобретенным иммунодефицитом. К ним относятся онкологические заболевания крови, такие как хронический лимфолейкоз (ХЛЛ), лимфома или миелома, ВИЧ-инфекция, нефротический синдром, недостаточное питание, энтеропатия с потерей белка, трансплантация органов или лучевая терапия. Также к ним относятся лекарственные препараты, способные вызывать гипогаммаглобулинемию, такие как кортикостероиды, химиотерапевтические препараты или противосудорожные средства.
Проверка
Скрининг уровней иммуноглобулинов у родственников пациентов с CVID и IgA-дефицитом выявляет частоту семейной передачи от 10% до 20%. В случаях, когда носитель такой мутации планирует завести детей, может быть предложена преимплантационная генетическая диагностика (ПГД). Профилактика вторичного иммунодефицита включает в себя тщательный мониторинг пациентов с высоким риском развития гипогаммаглобулинемии. Это подразумевает измерение уровней иммуноглобулинов у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями, а также у тех, кто получает химиотерапию или иммуносупрессивную терапию, например, ритуксимаб. Генная терапия – еще один перспективный метод лечения, который применяется при X-сцепленном SCID, SCID, вызванном дефицитом аденозиндеаминазы, и хронической гранулематозной болезни. Если гипогаммаглобулинемия остается не выявленной и не лечится, прогноз обычно неблагоприятный, особенно при наличии хронического повреждения легких или бронхоэктазов. К сожалению, диагностика гипогаммаглобулинемии часто значительно задерживается.
Влияние на вирусную эволюцию
Одно исследование геномных вариаций вируса гепатита С у пациентов с гипогаммаглобулинемией и без нее показало, что у пациентов с гипогаммаглобулинемией наблюдалось меньше нуклеотидных замен в год, чем у контрольной группы, что позволяет предположить, что при отсутствии селективного давления со стороны иммунной системы снижается частота возникновения генетических вариаций у основных вирусных популяций. В исследовании участвовали пять пациентов контрольной группы и четыре пациента с CVID – особенно тяжелой формой гипогаммаглобулинемии. У пациентов контрольной группы средняя скорость изменения нуклеотидов составляла 6,954 нуклеотидных замен в год, а у пациентов с CVID – 0,415 нуклеотидных замен в год. Несмотря на то, что мутации все же возникают у пациентов с CVID, они, как правило, остаются в качестве минорных популяций в отсутствие иммунного отбора.
Терминология
"Гипогаммаглобулинемия" во многом является синонимом "агаммаглобулинемии". При использовании последнего термина (например, в "Х-сцепленной агаммаглобулинемии") подразумевается, что гамма-глобулины не просто снижены, а полностью отсутствуют. Современные методы исследования позволяют более точно определять большинство агаммаглобулинемий как гипогаммаглобулинемии, однако это различие обычно не имеет клинического значения. "Гипогаммаглобулинемия" отличается от дисгаммаглобулинемии, при которой наблюдается снижение лишь некоторых типов гамма-глобулинов, но не всех.