Биопсия предстательной железы: методы, риски и современные подходы.

Введение

Медицинский тест

Биопсия простаты – это процедура, при которой из предстательной железы мужчины берутся небольшие образцы ткани с помощью полых игольчатых биопсий для исследования на наличие рака предстательной железы. Обычно ее проводят, когда результат анализа крови на ПСА повышен. Также она может быть рекомендована после обнаружения возможных отклонений при цифровом ректальном исследовании (DRE). Скрининг ПСА является предметом споров, поскольку уровень ПСА может повышаться не только при раке, но и при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), инфекциях или в результате манипуляций с простатой во время операций или катетеризации. Кроме того, многие виды рака простаты, выявляемые при скрининге, развиваются настолько медленно, что не представляют угрозы для жизни мужчины, что делает осложнения от лечения неоправданными. Наиболее частым побочным эффектом процедуры является кровь в моче (31%).

Биопсия простаты с ультразвуковым управлением

Процедура может быть выполнена через прямую кишку, через уретру или через промежность. Наиболее распространенным подходом является трансректальный, и исторически он выполнялся с тактильным контролем пальцем. Наиболее распространенным методом биопсии простаты по состоянию на 2014 год была трансректальная ультразвуковая биопсия простаты (TRUS). Расширенные схемы биопсии предусматривают взятие 12-14 цилиндрических образцов из предстательной железы через тонкую иглу систематическим образом из различных областей предстательной железы. Процедурой биопсии с более высокой вероятностью выявления рака является картирование предстательной железы (TPM) или трансперинеальная биопсия с использованием шаблона (TTMB), при которой обычно берут от 50 до 60 образцов простаты через кожу между прямой кишкой и мошонкой, чтобы тщательно исследовать и составить карту всей предстательной железы с помощью шаблона с отверстиями через каждые 5 мм, как правило, под общим или спинальной анестезией. Обычно назначают антибиотики для минимизации риска инфекции. Медицинский работник также может назначить клизму, которую следует принять утром в день процедуры. Во время трансректальной процедуры в прямую кишку вводится ультразвуковой датчик для помощи в направлении биопсийных игл. После этого в ткань, окружающую предстательную железу, вводится местный анестетик, например лидокаин. Затем в предстательную железу вставляется пружинная биопсийная игла, что сопровождается щелчком. Когда местная анестезия эффективна, любой дискомфорт будет минимальным.

Целевая биопсия с помощью МРТ

С середины 1980-х годов биопсия TRUS использовалась для диагностики рака предстательной железы практически «вслепую», поскольку рак предстательной железы нельзя визуализировать на ультразвуке из-за недостаточной разрешающей способности для мягких тканей. Однако, начиная с 2005 года, мультипараметрическая магнитно-резонансная томография (мпМРТ) стала использоваться для более точного выявления и характеристики рака предстательной железы. Исследование, сопоставившее данные МРТ и образцы хирургической патологии, показало чувствительность 59% и специфичность 84% при выявлении рака при одновременном использовании T2-взвешенной, динамической контрастной и диффузионно-взвешенной визуализации. Многие раки предстательной железы, пропущенные при обычной биопсии, обнаруживаются с помощью целевой биопсии под контролем МРТ. Фактически, прямое сравнение TRUS и целевой биопсии под контролем МРТ, проведенное в рамках проспективного исследования с замаскированным исследователем, показало, что биопсия под контролем МРТ улучшила выявление клинически значимого рака предстательной железы на 17,7% и снизила частоту диагностики незначительного или низкорискованного заболевания на 89,4%. Существует два метода МРТ-направляемой, или «целевой» биопсии предстательной железы: (1) прямая биопсия «внутри аппарата» непосредственно в томографе МРТ и (2) биопсия слияния изображений, использующая устройство, объединяющее сохраненные изображения МРТ с ультразвуком в реальном времени (МРТ-УЗИ). Описаны методы визуального или когнитивного слияния МРТ-УЗИ. При использовании МРТ в качестве единственного средства навигации при биопсии предстательной железы процедуру выполняет интервенционный радиолог. Корреляция между результатами биопсии и окончательным патологическим заключением улучшается при МРТ-направляемой биопсии по сравнению с TRUS. При биопсии предстательной железы с использованием слияния МРТ-УЗИ выполняется МРТ предстательной железы перед биопсией, а затем, во время биопсии, изображения МРТ объединяются с ультразвуковыми изображениями для направления уролога к подозрительным участкам. Биопсии с использованием слияния МРТ-УЗИ могут проводиться в амбулаторных условиях с использованием различных устройств. Исследования, проведенные в США и Европе, показали, что целевые биопсии, полученные с использованием слияния изображений, с большей вероятностью выявляют рак, чем слепые систематические биопсии. В 2015 году фонды AdMeTech Foundation, Американский колледж радиологии и Европейское общество радиологии в области урогенитальной онкологии разработали систему отчетности и данных о визуализации предстательной железы (PI-RADS v2) для глобальной стандартизации получения и интерпретации изображений, которая, подобно стандартизации BI-RADS для визуализации молочной железы, должна улучшить отбор пациентов для биопсии и точную выборку тканей. PI-RADS v2 разработала стандарты для оптимальной отчетности об изображениях mpMRI и оценила уровень подозрения по шкале от одного до пяти, с целью улучшения раннего выявления (и исключения) клинически значимого (или агрессивного) рака предстательной железы. Чем выше подозрение на mpMRI и чем выше оценка PI-RADS v2, тем выше вероятность агрессивного рака предстательной железы при целевой биопсии. Чтение исследований mpMRI предстательной железы требует значительного опыта и подготовки. До 2013 года показаниями к целевой биопсии в основном были пациенты, у которых традиционная биопсия TRUS была отрицательной, несмотря на опасения по поводу повышения уровня ПСА, а также пациенты, включенные в программу активного наблюдения, которые могут получить пользу от подтверждающей биопсии и/или повышенной уверенности в более точной неинвазивной оценке. Все больше мужчин, проходящих первичную биопсию, запрашивают целевую биопсию, и, следовательно, использование пребиопсийной МРТ быстро растет. В настоящее время проводятся клинические испытания mpMRI и PI-RADS v2, включая исследования, финансируемые NIH, для дальнейшего уточнения преимуществ целевой биопсии предстательной железы.

Since the mid 1980s, TRUS biopsy has been used to diagnose prostate cancer in essentially a blind fashion because prostate cancer cannot be seen on ultrasound due to poor soft tissue resolution. However, multi parametric magnetic resonance imaging (mpMRI) has since about 2005 been used to better identify and characterize prostate cancer. A study correlating MRI and surgical pathology specimens demonstrated a sensitivity of 59% and specificity of 84% in identifying cancer when T2 weighted, dynamic contrast enhanced, and diffusion weighted imaging were used together. Many prostate cancers missed by conventional biopsy are detectable by MRI guided targeted biopsy. In fact, a side by side comparison of TRUS versus MRI guided targeted biopsy that was conducted as a prospective, investigator blinded study demonstrated that MRI guided biopsy improved detection of significant prostate cancer by 17.7%, and decreased the diagnosis of insignificant or low risk disease by 89.4%. Two methods of MRI guided, or "targeted" prostate biopsy, are available: (1) direct "in bore" biopsy within the MRI tube, and (2) fusion biopsy using a device that fuses stored MRI with real time ultrasound (MRI US). Visual or cognitive MRI US fusion have been described. When MRI is used alone to guide prostate biopsy, it is done by an interventional radiologist. Correlation between biopsy and final pathology is improved between MRI guided biopsy as compared to TRUS. In the fusion MRI US prostate biopsy, a prostate MRI is performed before biopsy and then, at the time of biopsy, the MRI images are fused to the ultrasound images to guide the urologist to the suspicious targets. Fusion MRI US biopsies can be achieved in an office setting with a variety of devices. and Europe, have demonstrated that targeted biopsies obtained with fusion imaging are more likely to reveal cancer than blind systematic biopsies. In 2015, AdMeTech Foundation, American College of Radiology and European Society of Eurogenital Radiology developed Prostate Imaging Reporting and Data System (PI RADS v2) for global standardization of image acquisition and interpretation, which similarly to BI RADS standardization of breast imaging, is expected to improve patient selection for biopsies and precisely targeted tissue sampling. PI RADS v2 created standards for optimal mpMRI image reporting and graded the level of suspicion based on the score of one to five, with the goal to improve early detection (and exclusion) of clinically significant (or aggressive) prostate cancer. The higher suspicion on mpMRI and the higher PI RADS v2 score, the greater the likelihood of aggressive prostate cancer on targeted biopsy. Considerable experience and training is required by the reader of prostate mpMRI studies. Up to 2013, indications for targeted biopsy have included mainly patients for whom traditional TRUS biopsies have been negative despite concern for rising PSA, as well as for patients enrolling in a program of active surveillance who may benefit from a confirmatory biopsy and/or the added confidence of more accurate non invasive monitoring. Increasingly, men undergoing initial biopsy are requesting targeted biopsy, and thus, the use of pre biopsy MRI is growing rapidly. Clinical trials of mpMRI and PI RADS v2, including NIH funded studies are underway to further clarify the benefits of targeted prostate biopsy.

Глисонский балл

Образцы тканей исследуются под микроскопом для определения наличия раковых клеток и оценки микроскопических характеристик (или индекса Глисона) любого выявленного рака. Индекс Глисона, ПСА и пальцевое ректальное исследование в совокупности определяют клинический риск, который, в свою очередь, определяет выбор тактики лечения.

Опухолевые маркеры

Образцы тканей могут быть окрашены для выявления ПСА и других опухолевых маркеров с целью определения источника злокачественных клеток, подвергшихся метастазированию.