Программа Medicare Часть D: Льготы по лекарственным препаратам для пожилых и инвалидов США

Введение

Пособие по лекарственным препаратам, отпускаемым по рецепту, для пожилых людей и инвалидов.

Medicare Part D, также известная как программа Medicare по предоставлению льгот на лекарственные препараты, отпускаемые по рецепту, является добровольной федеральной программой правительства США, предназначенной для помощи получателям Medicare в оплате лекарственных препаратов, которые они принимают самостоятельно. Part D была принята в рамках Закона о модернизации Medicare 2003 года и вступила в силу 1 января 2006 года. В рамках этой программы льготы на лекарства предоставляются частными страховыми планами, которые получают страховые взносы как от застрахованных, так и от правительства. Планы Part D обычно покрывают большую часть стоимости рецептурных лекарств, отпущенных их застрахованным. Однако впоследствии планы возмещаются за значительную часть этих расходов за счет скидок, предоставляемых производителями и аптеками. Застрахованные по Part D покрывают часть расходов на лекарства, оплачивая доплату. Размер доплаты, которую платит застрахованный, зависит от розничной стоимости лекарства, условий его плана и права на получение дополнительных федеральных субсидий, основанных на доходе. До 2010 года застрахованные должны были оплачивать 100% розничной стоимости лекарств в период покрытия пробела, обычно называемого "дырой в покрытии". Последующее законодательство, включая Закон о доступном медицинском обслуживании, "закрыло" эту "дыру в покрытии" для получателей льгот, главным образом за счет создания программы скидок от производителей. В 2019 году около трех четвертей получателей Medicare получали покрытие лекарств через Part D. Расходы по программе составили 102 миллиарда долларов, что составляет 12% общих расходов Medicare. Благодаря программе Part D, Medicare финансирует более трети расходов на розничные продажи лекарств, отпускаемых по рецепту, в Соединенных Штатах.

Право на участие и регистрация

Чтобы записаться в программу Part D, застрахованные по Medicare также должны быть застрахованы по Part A или Part B. Застрахованные могут участвовать в Part D через самостоятельный план по рецептурным лекарствам или через план Medicare Advantage, включающий покрытие рецептурных лекарств. Застрахованные могут записаться напрямую через спонсора плана или через посредника. Застрахованные по Medicare, которые отложат запись в Part D, могут быть обязаны уплатить штраф за позднюю запись. В 2019 году в Part D было застраховано 47 миллионов человек, что составляет три четверти всех застрахованных по Medicare. Хотя планы ограничены многочисленными требованиями программы, они различаются во многих аспектах. При выборе плана застрахованные часто сравнивают страховые взносы, перечень покрываемых лекарств и условия распределения расходов. Medicare предлагает интерактивный онлайн-инструмент, позволяющий сравнивать покрытие и стоимость всех планов в определенном регионе. Этот инструмент позволяет пользователям вводить свой список лекарств, а затем рассчитывает индивидуальные прогнозы годовых расходов застрахованного по каждому варианту плана. Планы обязаны предоставлять обновления данных раз в две недели, которые Medicare использует для поддержания актуальности этого инструмента в течение года.

Распределение затрат между бенефициарами

Часть D включает в себя "стандартное пособие", установленное законодательно, которое ежегодно обновляется. Все спонсоры части D обязаны предлагать план, соответствующий стандартному пособию. Стандартное пособие определяется структурой льгот и не содержит обязательного перечня лекарственных препаратов, которые должны быть включены в покрытие. Например, в соответствии со стандартным пособием 2020 года, застрахованные лица сначала оплачивают 100% сооплаты до достижения франшизы в размере 435 долларов. Далее застрахованные лица оплачивают 25% сооплаты до достижения лимита собственных расходов в 6 350 долларов. На заключительном этапе льготы застрахованные лица оплачивают большую из двух сумм: 5% сооплаты или фиксированную сумму доплаты. Эти три этапа льгот называются франшизой, начальным лимитом покрытия и этапом катастрофической защиты. "Лимит собственных расходов" не является ограничением на общие расходы, поскольку застрахованные лица продолжают нести расходы на совместную оплату на этапе катастрофической защиты. В 2020 году застрахованные лица обычно достигали этого лимита, когда их расходы на лекарства в рознице приближались к 10 000 долларов. Когда пациенты переходят на этап катастрофической защиты, сумма, которую они уже оплатили в качестве совместной оплаты, как правило, значительно меньше лимита собственных расходов. Это связано с тем, что стандартное пособие требует от планов учитывать дополнительные суммы, такие как скидки производителей, при определении достижения лимита собственных расходов. Спонсоры части D могут также предлагать планы, отличающиеся от стандартного пособия, при условии, что эти альтернативные структуры льгот не приведут к увеличению средней суммы совместной оплаты. На практике большинство застрахованных лиц не выбирают стандартные планы, предпочитая планы без франшизы и с фиксированной доплатой за лекарства вместо сооплаты. Премии за отдельные PDP в 3 раза выше, чем премии за MA PD, поскольку планы Medicare Advantage часто используют федеральные скидки для снижения премий за покрытие лекарственных препаратов. Застрахованные лица обычно оплачивают премии непосредственно планам, хотя могут выбрать автоматическое списание премий из их выплат по социальному обеспечению. Планы предлагают конкурентоспособные премии для привлечения застрахованных лиц. Премии должны покрывать стоимость обязательств плана и субсидию на перестрахование. С 2017 по 2020 год, несмотря на рост расходов на лекарства на душу населения, премии снизились на 16%. Планам удалось снизить премии за счет переговоров о более крупных скидках с производителями и аптеками. В период с 2017 по 2020 год доля стоимости лекарств, возвращаемая планам в виде скидок, увеличилась с 22% до 28%. Кроме того, в 2019 году стандартное пособие было изменено для увеличения обязательных скидок производителей в период покрытия пробела в льготах. Часть D использует принцип общественной солидарности, при котором всем застрахованным лицам в плане присваивается одинаковая премия. Застрахованные лица платят более высокие премии, если они выбирают планы с более высокими, чем средние, затратами или планы, предлагающие расширенные льготы. Как и в части B, застрахованные лица с более высоким доходом обязаны платить дополнительную сумму премии. Застрахованные лица с низким доходом могут получить снижение или отмену премии, если они соответствуют критериям для получения субсидии на премию для лиц с низким доходом. На 2022 год стоимость отдельных планов части D на 10 основных рынках США варьировалась от 6,90 доллара в месяц (Даллас и Хьюстон) до 160,20 доллара в месяц (Сан-Франциско). Исследование, проведенное Американской ассоциацией по дополнительному страхованию Medicare, показало самые низкие и самые высокие затраты на план D Medicare в 2022 году для 10 крупнейших рынков.

Part D includes a statutorily defined "standard benefit" that is updated on an annual basis. All Part D sponsors must offer a plan that follows the standard benefit. The standard benefit is defined in terms of the benefit structure and without mandating the drugs that must be covered. For example, under the 2020 standard benefit, beneficiaries first pay a 100% coinsurance amount up to a $435 deductible. Second, beneficiaries pay a 25% coinsurance amount up to an Out of Pocket Threshold of $6,350. In the final benefit phase, beneficiaries pay the greater of a 5% coinsurance amount or a nominal co payment amount. These three benefit phases are referred to as the Deductible, Initial Coverage Limit, and the Catastrophic phase. The "Out of Pocket Threshold" is not a cap on out of pocket spending, as beneficiaries continue to accrue cost sharing expenses in the Catastrophic phase. In 2020, beneficiaries would typically reach this threshold as their retail drug spending approached $10,000. When patients enter the Catastrophic phase, the amount they have paid in cost sharing is typically much less than the Out of Pocket Threshold. This is because the standard benefit requires plans to include additional amounts, such as manufacturer discounts, when determining if the Out of Pocket Threshold has been met. Part D sponsors may also offer plans that differ from the standard benefit, provided that these alternative benefit structures do not result in higher average cost sharing. In practice, most enrollees do not elect for standard benefit plans, instead opting for plans without deductibles and with tiered drug co payments rather than coinsurance. Premiums for stand alone PDPs are 3 times higher than premiums for MA PDs, as Medicare Advantage plans often use federal rebates to reduce premiums for drug coverage. Enrollees typically pay their premiums directly to plans, though they may opt to have their premiums automatically deducted from their Social Security checks. Plans offer competitive premiums to attract enrollees. Premiums must cover the cost of both plan liability and the reinsurance subsidy. From 2017 to 2020, despite rising per capita drug spending, premiums decreased by 16%. Plans have been able to lower premiums by negotiating larger rebates from manufacturers and pharmacies. Between 2017 and 2020, the percentage of drug costs rebated back to plans increased from 22% to 28%. In addition, the standard benefit was changed in 2019 to increase mandatory manufacturer discounts in the Coverage Gap. Part D practices community rating, with all enrollees in a plan being assigned the same premium. Enrollees do pay more in premiums if they enroll in higher than average cost plans or in plans that offer enhanced benefits. Like in Part B, higher income enrollees are required to pay an additional premium amount. Low income enrollees may have their premium reduced or eliminated if they qualify for the low income premium subsidy. For 2022, costs for stand alone Part D plans in the 10 major U. S. markets ranged from a low of $6.90 per month (Dallas and Houston) to as much as $160.20 per month (San Francisco). A study by the American Association for Medicare Supplement Insurance reported the lowest and highest 2022 Medicare Plan D costs for the top 10 markets.

Субсидия на наркотики для пенсионеров (RDS)

Субсидия для работодателей на лекарственные препараты для пенсионеров (RDS) – это программа, предоставляющая финансовую помощь работодателям, которые обеспечивают своих пенсионеров страховым покрытием рецептурных лекарств. Субсидия является частью программы Medicare Part D и предназначена для того, чтобы помочь пенсионерам получить доступ к доступным рецептурным препаратам.

Субсидии для малообеспеченных семей

Получатели, чей доход ниже 150% от уровня бедности, имеют право на получение субсидии для людей с низким доходом, которая помогает оплачивать страховые взносы и долю расходов. В зависимости от уровня дохода и активов, некоторые получатели могут претендовать на полную субсидию для людей с низким доходом, а другие – на частичную. Все участники программы, получающие субсидию для людей с низким доходом, по-прежнему оплачивают небольшую фиксированную сумму при каждом обращении за услугой. Участники программы с низким доходом, как правило, страдают большим количеством хронических заболеваний, чем другие участники. Они составляют около четверти от общего числа участников программы, но на их долю приходится около половины розничных расходов на лекарства.

Формы плана

Планы по программе Part D не обязаны оплачивать все лекарственные средства, покрываемые программой Part D. Они разрабатывают собственные формуляры, то есть списки лекарственных средств, за которые они будут производить оплату, при условии, что формуляр и структура льгот не препятствуют записи определенных категорий получателей Medicare, по мнению CMS. Планы Part D, которые следуют классам и категориям формуляров, установленным Фармакопеей Соединенных Штатов, успешно пройдут первый тест на дискриминацию. Планы могут изменять перечень лекарственных средств в своем формуляре в течение года, предварительно уведомив заинтересованные стороны за 60 дней. Основные различия между формулярами различных планов Part D касаются покрытия оригинальных лекарственных средств. Как правило, формуляр каждого плана организован по уровням, и каждый уровень связан с определенной суммой доплаты. Большинство формуляров имеют от 3 до 5 уровней. Чем ниже уровень, тем ниже доплата. Например, уровень 1 может включать все предпочтительные дженерики плана, и за каждый препарат этого уровня может взиматься доплата от 5 до 10 долларов за рецепт. Уровень 2 может включать предпочтительные оригинальные лекарства с доплатой от 40 до 50 долларов, в то время как уровень 3 может быть предназначен для неоригинальных лекарственных средств, покрываемых планом с более высокой доплатой, например, от 70 до 100 долларов. Уровни 4 и выше обычно содержат специализированные лекарства, которые имеют самую высокую доплату, поскольку они, как правило, более дорогие. К 2011 году в США все большее число планов медицинского страхования Medicare Part D добавили специализированный уровень.

История

После принятия закона в 1965 году, программа Medicare покрывала лекарства, вводимые врачом, но не лекарства, отпускаемые по рецепту для самостоятельного применения. Хотя некоторые ранние проекты закона о Medicare включали льготы на амбулаторные лекарства, эти положения были исключены из-за бюджетных ограничений. В ответ на критику по поводу этого упущения, президент Линдон Джонсон распорядился создать Рабочую группу по изучению лекарств, отпускаемых по рецепту. Рабочая группа провела всесторонний анализ американского рынка лекарств, отпускаемых по рецепту, и сообщила, что многие пожилые американцы испытывают трудности с оплатой необходимых им лекарств. Несмотря на выводы и рекомендации Рабочей группы, первые попытки создать льготу на амбулаторные лекарства в рамках Medicare оказались безуспешными. В 1988 году Закон о расширенном покрытии Medicare временно расширил льготы программы, включив в них лекарства для самостоятельного применения. Однако этот закон был отменен всего через год, частично из-за опасений по поводу роста страховых взносов. План реформы здравоохранения Клинтона 1993 года также предусматривал льготы на амбулаторные лекарства, но эта попытка реформы в конечном итоге провалилась из-за недостатка общественной поддержки. В десятилетия, последовавшие за принятием Medicare, расходы на лекарства, отпускаемые по рецепту, росли и все больше финансировались за счет третьих сторон. После периода умеренного роста, расходы на лекарства на душу населения начали быстро увеличиваться в 1980-х годах. Этот рост был частично обусловлен появлением множества дорогостоящих «блокбастерных» препаратов, таких как Липитор, Целебрекс и Золофт. На момент принятия Medicare более 90% расходов на лекарства оплачивались из собственных средств пациентов. Medicare начала предлагать субсидируемое амбулаторное покрытие лекарств в середине 2000-х годов. На президентских выборах 2000 года кандидаты от обеих партий – Демократической и Республиканской – обещали использовать прогнозируемый профицит федерального бюджета для финансирования новой программы Medicare по покрытию расходов на лекарства. После победы на выборах президент Джордж Буш продвигал идею использования частных планов медицинского страхования для обеспечения бенефициаров Medicare лекарственными препаратами. Исследования последовательно показывали, что этот пробел в покрытии снижает приверженность пациентов к лечению. Закон о доступном медицинском обслуживании и последующее законодательство постепенно устранили этот пробел в покрытии с точки зрения бенефициаров. По состоянию на 2020 год доля расходов бенефициаров на покрываемые лекарства не превышает 25% от стоимости лекарства после уплаты франшизы.

Upon enactment in 1965, Medicare included coverage for physician administered drugs, but not self administered prescription drugs. While some earlier drafts of the Medicare legislation included an outpatient drug benefit, those provisions were dropped due to budgetary concerns. In response to criticism regarding this omission, President Lyndon Johnson ordered the formation of the Task Force on Prescription Drugs. The Task Force conducted a comprehensive review of the American prescription drug market and reported that many elderly Americans struggled to afford their medications. Despite the findings and recommendations of the Task Force, initial efforts to create a Medicare outpatient drug benefit were unsuccessful. In 1988, the Medicare Catastrophic Coverage Act temporarily expanded program benefits to include self administered drugs. However, this legislation was repealed just one year later, partially due to concerns regarding premium increases. The 1993 Clinton Health Reform Plan also included an outpatient drug benefit, but that reform effort ultimately failed due to a lack of public support. In the decades following Medicare's passage, prescription drug spending grew and became increasingly financed through third party payment. Following an era of modest growth, per capita drug spending began growing rapidly in the 1980s. This growth was partially spurred by the launch of many billion dollar “blockbuster drugs” like Lipitor, Celebrex, and Zoloft. At the time of Medicare's passage, more than 90% of drug spending was paid out of pocket. Medicare began offering subsidized outpatient drug coverage in the mid 2000s. In the 2000 presidential election, both the Democratic and Republican candidates campaigned on the promise of using the projected federal budget surplus to fund a new Medicare drug entitlement program. Following his electoral victory, President George W. Bush promoted a general vision of using private health plans to provide drug coverage to Medicare beneficiaries. and research consistently found that this coverage gap reduced medication adherence. The Affordable Care Act and subsequent legislation phased out the coverage gap from the perspective of beneficiaries. As of 2020, beneficiary cost sharing on covered drugs never exceeds 25% of the drug's cost after an enrollee meets their deductible.

Расходы на программу

В 2019 году общий объем расходов на лекарственные препараты для участников программы Medicare Part D составил около 180 миллиардов долларов. Треть этой суммы, примерно 120 миллиардов долларов, была оплачена страховыми планами по рецептам. Эта финансовая ответственность планов была частично компенсирована скидками в размере около 50 миллиардов долларов, главным образом в виде скидок от производителей и аптек. Помимо 60 миллиардов долларов, выплаченных в виде федеральных страховых субсидий, федеральное правительство также выплатило около 30 миллиардов долларов в виде субсидий на сооплату для участников с низким доходом.

Вопросы внедрения

Согласование целей плана и поставщика медицинских услуг: PDP и MA вознаграждаются за акцент на лекарствах с низкой стоимостью для всех застрахованных, в то время как поставщики медицинских услуг вознаграждаются за качество оказываемой помощи, которое иногда требует применения дорогостоящих технологий. Противоречие целей: Планы обязаны иметь многоуровневую систему исключений, позволяющую застрахованным получать лекарства более высокого уровня по сниженной цене, при этом планы должны предоставлять исключения по медицинским показаниям. Однако, данное правило лишает застрахованных права запрашивать исключение по уровню для определенных дорогостоящих лекарственных препаратов. Отсутствие стандартизации: Поскольку каждый план может самостоятельно формировать свой перечень лекарственных средств (формуляр) и уровни в нем, лекарство, относящееся ко 2-му уровню в одном плане, может быть отнесено к 3-му уровню в другом. Размер доплаты может варьироваться в зависимости от плана. В некоторых планах отсутствует франшиза, а размер сострахования для самых дорогих лекарств значительно отличается. Некоторые планы могут требовать поэтапной терапии, то есть пациент должен сначала использовать дженерики, прежде чем страховая компания оплатит более дорогие препараты. Пациенты имеют право на апелляцию, и страховщики обязаны ответить в течение короткого срока, чтобы не усугублять положение пациента. Стандарты электронной выписки рецептов по программе Medicare Part D противоречат законодательству многих штатов США.

Влияние на бенефициаров

Исследование 2008 года показало, что доля получателей Medicare, сообщивших об отказе от лекарств из-за стоимости, снизилась с внедрением программы Part D: с 15,2% в 2004 году и 14,1% в 2005 году до 11,5% в 2006 году. Доля тех, кто сообщал об отказе от других предметов первой необходимости для оплаты лекарств, также снизилась: с 10,6% в 2004 году и 11,1% в 2005 году до 7,6% в 2006 году. Среди наиболее тяжелобольных получателей пособий не было отмечено снижения числа случаев отказа от лекарств, однако меньше людей сообщали об отказе от других необходимых вещей для их оплаты. Параллельное исследование показало, что получатели Part D пропускают прием лекарств или переходят на более дешевые аналоги, и многие из них не понимают принципов работы программы. Последующие исследования той же группы ученых выявили, что общий эффект среди получателей пособий заключался в снижении использования дженериков. Еще одно исследование пришло к выводу, что, несмотря на существенное снижение расходов из собственного кармана и умеренное увеличение использования медицинских услуг среди получателей Medicare в течение первого года после внедрения Part D, не было выявлено улучшения показателей обращения в отделения неотложной помощи, госпитализаций или показателей, основанных на предпочтениях пациентов, для тех, кто имел право на участие в Part D в течение первого года ее реализации. Также было установлено, что внедрение Part D не привело к значительным изменениям в динамике расходов из собственного кармана, общих ежемесячных расходов, количества дней приема лекарств или общего числа рецептов для получателей, имеющих право на двойное страховое покрытие.

Исследование 2020 года показало, что программа Part D Medicare привела к резкому сокращению числа людей старше 65 лет, работающих на полную ставку. Авторы утверждают, что это свидетельствует о том, что до внесения изменений люди избегали выхода на пенсию, чтобы сохранить медицинскую страховку, предоставляемую работодателем.

Критика

Федеральному правительству не разрешается договариваться о ценах на лекарства по программе Part D с фармацевтическими компаниями, как это делают федеральные агентства в других программах. Многие критики считают это неэффективным использованием средств налогоплательщиков, в то время как сторонники утверждают, что разрешение на ведение переговоров о ценах может сдерживать инновации, снижая прибыль фармацевтических компаний. По оценкам, Департамент по делам ветеранов, которому разрешено договариваться о ценах на лекарства и формировать перечень (формуляр), платит в среднем на 40–58% меньше за лекарства, чем программа Part D. С другой стороны, VA покрывает лишь около половины наименований лекарств, которые покрывает типичный план Part D. Частично проблема заключается в том, что Medicare не оплачивает лекарства по программе Part D и, следовательно, не имеет реальных рычагов воздействия. Поставщики лекарств по программе Part D используют возможности частных страховых компаний, которые, как правило, охватывают больший круг потребителей, чем примерно 40 миллионов человек, фактически использующих Medicare частей A и B для получения медицинской помощи. Хотя генерические версии [лекарств, часто назначаемых пожилым людям] теперь доступны, планы, предлагаемые тремя из пяти [типичных страховых компаний Medicare Part D], в настоящее время исключают некоторые или все эти лекарства из своих формуляров. Более того, цены на генерические версии ненамного ниже цен на оригинальные препараты. Самая низкая цена на симвастатин (генерический Zocor) 20 мг на 706% выше, чем цена VA на оригинальный Zocor. Самая низкая цена на сертралин HCl (генерический Zoloft) на 47% выше, чем цена VA на оригинальный Zoloft. "|Families USA 2007 "No Bargain: Medicare Drug Plans Deliver High Prices"

Оценивая потенциальную экономию, которую можно было бы получить, если бы Medicare имела право договариваться о ценах на лекарства, экономист Дин Бейкер приводит "наиболее консервативный сценарий высоких затрат" в размере 332 миллиардов долларов в период с 2006 по 2013 год (приблизительно 50 миллиардов долларов в год). Экономист Джозеф Стиглиц в своей книге "Цена неравенства" оценил "сценарий средней стоимости" в 563 миллиарда долларов экономии "за тот же бюджетный период". Бывший конгрессмен Билли Таузин (R–Louisiana), который провел законопроект через Палату представителей, вскоре после этого ушел в отставку и занял должность президента Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PhRMA) – главной отраслевой лоббистской группы – с годовой зарплатой в 2 миллиона долларов. Руководитель Medicare Томас Скалли, который угрожал уволить главного актуария Medicare Ричарда Фостера, если тот сообщит о реальной стоимости законопроекта, одновременно вел переговоры о новой работе в качестве фармацевтического лоббиста, пока законопроект проходил через Конгресс. 14 помощников конгрессменов ушли с работы, чтобы работать в связанных с отраслью лоббистских организациях сразу после принятия законопроекта. В ответ на это аналитический центр Manhattan Institute опубликовал доклад профессора Фрэнка Лихтенберга, в котором утверждалось, что Национальный формуляр VA исключает многие новые лекарства. Только 38% лекарств, одобренных в 1990-х годах, и 19% лекарств, одобренных после 2000 года, были включены в формуляр. В 2012 году план предусматривал, что бенефициары Medicare, чьи общие расходы на лекарства достигли 2930 долларов, должны были оплачивать 100% стоимости рецептов до тех пор, пока не потратят из своего кармана 4700 долларов. (Фактические пороговые суммы меняются год от года и от плана к плану, и многие планы предлагали ограниченное покрытие на этом этапе.) Хотя этот пробел в покрытии не затрагивает большинство участников программы, около 25% бенефициаров, застрахованных по стандартным планам, попадают в эту ситуацию. Будучи кандидатом, Барак Обама предложил "закрыть "дыру в пончике" и впоследствии представил план по снижению расходов для получателей с 100% до 50% этих расходов. Стоимость плана должна была быть покрыта производителями лекарств для оригинальных препаратов и правительством для генериков.