Введение
Психиатрическое лечение
Инсулиношоковая терапия, или инсулинокоматозная терапия, была методом психиатрического лечения, при котором пациентам неоднократно вводили большие дозы инсулина для вызывания ежедневной комы в течение нескольких недель. Она была разработана в 1927 году австрийско-американским психиатром Манфредом Сакелем и широко применялась в 1940-х и 1950-х годах, главным образом для лечения шизофрении, прежде чем утратила популярность и была заменена нейролептиками в 1960-х годах. Это был один из ряда физических методов лечения, внедренных в психиатрию в первые четыре десятилетия XX века. К ним также относились конвульсивные терапии (терапия кардиазолом/метазолом и электросудорожная терапия), терапия глубоким сном и психохирургия. Инсулинокоматозная терапия и конвульсивные терапии в совокупности известны как шоковые терапии.
Происхождение
В 1927 году Сакель, недавно получивший квалификацию врача в Вене и работавший в психиатрической клинике в Берлине, начал использовать низкие (субкомальные) дозы инсулина для лечения наркозависимых и психопатов. Когда у одного из пациентов после случайного впадения в кому наблюдалась улучшенная ясность мышления, Сакель пришел к выводу, что этот метод может быть эффективен для лечения психически больных. Вернувшись в Вену, он лечил пациентов с шизофренией более высокими дозами инсулина, чтобы намеренно вызывать кому и иногда судороги.
Техника
Инсулинотерапия в коме была трудоемким методом лечения, требовавшим обученного персонала и специального отделения. Стандартных руководств по лечению не существовало. Различные больницы и психиатры разрабатывали собственные протоколы, постепенно увеличивая дозу инсулина до наступления комы, после чего доза стабилизировалась. После примерно 50-60 ком или раньше, если психиатр считал, что достигнут максимальный эффект, дозу инсулина быстро снижали, а затем лечение прекращали. Задокументированы курсы лечения продолжительностью до 2 лет. Многие пациенты испытывали метания, катание, стоны, подергивания, судороги или неконтролируемые движения. Пациенты нуждались в постоянном наблюдении из-за риска гипогликемических афтершоков после комы. Некоторые утверждали, что терапия лишь ускоряла ремиссию у тех, кто в любом случае достиг бы ее. В то время преобладало мнение, что эффективность лечения составляла около 50% у пациентов, страдавших менее года (примерно вдвое выше, чем спонтанная ремиссия), и не влияла на рецидивы. Сакель предполагал, что терапия действует, "усиливая тонус парасимпатического отдела автономной нервной системы, блокируя нервную клетку и укрепляя анаболические силы, которые способствуют восстановлению нормальной функции нервной клетки и выздоровлению пациента". Другая теория заключалась в том, что пациентов каким-то образом "вырывали" из их психического расстройства. Гипогликемия (патологически низкий уровень глюкозы), вызванная инсулинотерапией, делала пациентов крайне беспокойными, потливыми и склонными к дальнейшим судорогам и "афтершокам". Кроме того, пациенты неизменно выходили из длительного курса лечения с выраженным ожирением. Оценки риска смертности варьировались примерно от одного процента.
Известный автор-исполнитель Таунс Ван Зандт, по слухам, потерял значительную часть своей долговременной памяти из-за этого лечения, проведенного ему по поводу биполярного расстройства, что предшествовало жизни, отмеченной злоупотреблением психоактивными веществами и депрессией.
Упадок
Инсулиновая терапия комы использовалась в большинстве больниц США и Великобритании в 1940-х и 1950-х годах. Количество пациентов было ограничено необходимостью интенсивного медицинского и сестринского наблюдения, а также продолжительностью курса лечения. Например, в типичной крупной психиатрической больнице Великобритании, больнице Севераллз в Эссексе, инсулиновая кома была применена к 39 пациентам в 1956 году. В том же году 18 пациентов получили модифицированную инсулиновую терапию, в то время как 432 пациентам было назначено электросудорожное лечение. В 1953 году британский психиатр Гарольд Борн опубликовал статью под названием «Миф об инсулине» в журнале «Ланцет», в которой утверждал, что нет достаточных оснований полагать, что инсулиновая кома терапия специфически воздействует на шизофренический процесс. Если лечение оказывалось эффективным, по его словам, то это было связано с тем, что пациенты отбирались по благоприятному прогнозу и получали особый уход: «пациенты, получавшие инсулин, как правило, составляли элитную группу, разделяющую общие привилегии и риски». До публикации «Мифа об инсулине» в The Lancet, Борн пытался представить статью в Журнал психических наук; после 12-месячной задержки Журнал сообщил Борну об отклонении статьи, посоветовав ему «набраться больше опыта». В 1957 году, когда использование инсулиновой комы снижалось, The Lancet опубликовал результаты рандомизированного контролируемого исследования, в котором пациентам либо давали инсулиновую кому, либо идентичное лечение, но с потерей сознания, вызванной барбитуратами. Различий в результатах между группами не было, и авторы заключили, что, какими бы ни были преимущества коматозного режима, инсулин не был специфическим терапевтическим агентом. В 1958 году американский нейропсихиатр Макс Финк опубликовал в Журнале Американской медицинской ассоциации результаты рандомизированного контролируемого сравнения 60 пациентов, леченных 50 ятрогенными инсулиновыми комами или хлорпромазином в дозах от 300 до 2000 мг/сутки. Результаты по облегчению состояния и выписке были практически одинаковыми, но хлорпромазин был безопаснее, с меньшим количеством побочных эффектов, его было легче вводить и он лучше подходил для длительного лечения. В 1958 году Борн опубликовал статью о растущем разочаровании в психиатрической литературе по поводу инсулиновой комы при шизофрении. Он предположил, что существовало несколько причин, по которым она на протяжении десятилетий получала почти повсеместное некритическое признание в обзорах и учебниках, несмотря на отдельные тревожные отрицательные результаты, в том числе тот факт, что к 1930-м годам, когда все началось, шизофреники считались принципиально неспособными к психотерапии, а инсулиновая кома терапия «обеспечивала индивидуальный подход к шизофренику, умело замаскированный под физическое лечение, чтобы обойти предрассудки того времени». Хотя коматозная терапия к 1970-м годам в значительной степени вышла из употребления в США, она все еще применялась и изучалась в некоторых больницах и, возможно, продолжалась дольше в таких странах, как Китай и Советский Союз.
Последние работы
Недавние статьи о лечении инсулиновой комой пытались объяснить, почему оно пользовалось столь безоговорочным признанием. В США Дебора Дорошоу написала, что инсулиновая кома укрепила свои позиции в психиатрии не благодаря научным доказательствам или пониманию какого-либо механизма терапевтического действия, а из-за впечатления, которое она произвела на врачей в той среде, где применялась, и благодаря драматическим улучшениям, наблюдавшимся у некоторых пациентов. Сегодня, пишет она, многие из тех, кто был вовлечен, испытывают стыд, вспоминая об этом как о ненаучном и бесчеловечном методе. Применение инсулиновой комы придавало психиатрии статус более легитимной медицинской дисциплины. Гарольд Борн, который в то время сомневался в эффективности этого лечения, говорил: "Это давало психиатрам работу. Они чувствовали себя настоящими врачами, а не просто надзирателями в учреждениях". История жизни Нэша была показана в фильме "Игры разума", где точно воспроизведены приступы, связанные с его лечением. В обзоре истории болезни Нэша, Финк объяснил успех лечения комой 10% сопутствующими приступами, отметив, что врачи часто усугубляли кому, вызывая судороги с помощью ЭКТ. Он рассматривал инсулиновую кому как ослабленную форму конвульсивной терапии.
Другие объяснения
В Великобритании психиатр Кингсли Джонс считает поддержку Совета по контролю важной для убеждения психиатров в использовании инсулиновой комы в качестве терапии. Лечение тогда получило привилегированный статус стандартной процедуры, защищенной профессиональными организационными интересами. Он также отмечает, что высказывались предположения о том, что Закон о психиатрической помощи 1930 года стимулировал психиатров к экспериментам с физическими методами лечения. В 2013 году французский врач и писатель Лоран Сексик написал исторический роман о трагической жизни Эдуарда Эйнштейна: Le cas Eduard Einstein. В нем он описал встречу доктора Сакеля и Милевы Марич, первой жены Альберта Эйнштейна (и матери Эдуарда), и то, как терапия Сакеля применялась к Эдуарду, страдавшему шизофренией.
Представление в СМИ
Как и многие новые методы лечения болезней, которые ранее считались неизлечимыми, изображения инсулиновой комы в средствах массовой информации изначально были положительными. В фильме 1940 года «Странный случай доктора Килдера» молодой Килдер использует новый «инсулиновый шок для лечения шизофрении», чтобы вернуть человека из безумия. В фильме драматично показан пятичасовой сеанс лечения, который заканчивается тем, что пациент ест бутерброды с джемом и воссоединяется со своей женой. Другие фильмы той эпохи начали демонстрировать более мрачный подход, начиная с фильма «Шок» 1946 года, в котором актер Винсент Прайс играет врача, планирующего убить пациента передозировкой инсулина, чтобы скрыть тот факт, что он сам является убийцей. Более поздние фильмы включают «Франсис» (1982), в котором актриса Фрэнсис Фармер проходит курс инсулиновой комы, и «Игры разума», где изображено лечение гения Джона Нэша инсулином. В одном из эпизодов медицинского сериала «Доктор Хаус» Хаус вводит себе инсулиновый шок, чтобы попытаться избавиться от галлюцинаций. В романе Сильвии Плат «Колокол под стеклом» инсулиновая кома упоминается в 15-й главе. В книге Келли Риммер «Немецкая жена» персонаж Генри Дэвис проходит инсулиновую шоковую терапию для лечения «боевого истощения».