Принятие и обязательства: Современный подход в когнитивно-поведенческой терапии.

Введение

Форма когнитивно-поведенческой терапии

Терапия принятия и приверженности (ACT, обычно произносится как слово "act") — это форма психотерапии, а также направление клинического анализа поведения. Это эмпирически обоснованное психологическое вмешательство, использующее стратегии принятия и осознанности в сочетании со стратегиями приверженности и изменения поведения для повышения психологической гибкости. Изначально этот подход назывался комплексным дистанцированием. Протоколы ACT варьируются в зависимости от целевого поведения и контекста. Например, в сфере психического здоровья существует краткая версия ACT – фокусированная терапия принятия и приверженности (FACT). Цель ACT не состоит в устранении сложных чувств, а в том, чтобы быть здесь и сейчас, принимая то, что приносит жизнь, и двигаться к значимому поведению. В ACT понятие "истины" оценивается через понятие "работоспособности", то есть через то, что помогает сделать следующий шаг к тому, что важно (например, к ценностям, смыслу).

Исследования

На веб-сайте Ассоциации по контекстуальным поведенческим наукам сообщается, что по состоянию на апрель 2024 года было проведено более 1000 рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) терапии принятия и приверженности (ACT), более 500 метаанализов / систематических обзоров и 78 медиационных исследований литературы по ACT. Организации, которые заявили, что терапия принятия и приверженности эмпирически обоснована в определенных областях или в целом в соответствии со своими стандартами, включают (по состоянию на март 2022 года): в 2011 году их число удвоилось до более чем 60 РКИ ACT, а в 2023 году было проведено более 1000 РКИ ACT по всему миру. Метаанализ 2008 года пришел к выводу, что доказательств все еще недостаточно для признания ACT поддерживаемым методом лечения. Метаанализ 2009 года показал, что ACT более эффективен, чем плацебо и "обычная терапия" при большинстве проблем. Авторы также отметили, что методология исследований улучшилась по сравнению с исследованиями, описанными в метаанализе 2008 года. В 2020–2021 годах, после трех РКИ ACT, проведенных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), ВОЗ выпустила курс самопомощи на основе ACT под названием Self Help Plus (SH+) для "групп до 30 человек, переживших или переживающих трудные жизненные обстоятельства". По состоянию на июль 2023 года существует шесть РКИ, посвященных программе Self Help Plus. В 2022 году систематический обзор метаанализов о вмешательствах при симптомах депрессии у людей с хронической болью пришел к выводу: "Терапия принятия и приверженности при общей хронической боли, а также флуоксетин и веб-психотерапия при фибромиалгии продемонстрировали наиболее выраженные эффекты и могут быть приоритетными для внедрения в клиническую практику".

Профессиональные организации

Ассоциация по контекстуальным поведенческим наукам занимается исследованиями и разработками в области АКТ, РФТ и контекстуальных поведенческих наук в целом. По состоянию на 2023 год в ней насчитывалось более 8000 членов по всему миру, примерно половина из которых проживает за пределами Соединенных Штатов. Ежегодно летом ассоциация проводит встречи "мировой конференции", чередуя место проведения между Северной Америкой, Европой и Южной Америкой. Ассоциация по анализу поведения Международная (ABAI) имеет специальную группу интересов, посвященную вопросам практики, поведенческому консультированию и клиническому анализу поведения (ABA:I). В ABAI также существуют более крупные специальные группы интересов, посвященные аутизму и поведенческой медицине. ABAI является основным центром для аналитиков поведения. ABAI организует три конференции в год: многопрофильную в США, посвященную аутизму и международную. Ассоциация поведенческой и когнитивной терапии (ABCT) также имеет группу интересов в области поведенческого анализа, которая специализируется на клиническом анализе поведения. Работы по АКТ часто представляются на конференциях ABCT и других крупных организациях, занимающихся когнитивно-поведенческой терапией. Британская ассоциация поведенческой и когнитивной психотерапии (BABCP) имеет большую группу особых интересов в области АКТ, насчитывающую более 1200 членов. Аналитики поведения, имеющие докторскую степень и являющиеся психологами, входят в 25-й дивизион Американской психологической ассоциации (APA) – «Анализ поведения». АКТ называют «широко используемым методом лечения с эмпирической поддержкой» в рамках признанной APA специальности – поведенческой и когнитивной психологии.

Сходство

ACT, диалектическая поведенческая терапия (DBT), функционально-аналитическая психотерапия (FAP), когнитивная терапия, основанная на осознанности (MBCT), и другие подходы, основанные на принятии и осознанности, были объединены Стивеном Хейсом под названием «третья волна когнитивно-поведенческой терапии». Однако эта классификация подвергается критике, и не все с ней согласны. Согласно классификации Хейса, первая волна – поведенческая терапия – началась в 1920-х годах, основываясь на классическом (респондентном) обусловливании Павлова и оперантном обусловливании, связанном с подкрепляющими последствиями. Вторая волна появилась в 1970-х годах и включила когнитивные элементы в виде иррациональных убеждений, дисфункциональных установок или депрессогенных атрибуций. В конце 1980-х годов эмпирические ограничения и философские сомнения, связанные со второй волной, привели к созданию Стивеном Хейсом теории ACT, которая сместила фокус внимания при изучении ненормального поведения с его содержания или формы на контекст, в котором оно проявляется. Стивен С. Хейс описал третью волну в своем президентском докладе на конференции ABCT следующим образом:

Основанная на эмпирическом, ориентированном на принципы подходе, третья волна поведенческой и когнитивной терапии особенно чувствительна к контексту и функциям психологических явлений, а не только к их форме, и поэтому склонна подчеркивать контекстуальные и переживательные стратегии изменения в дополнение к более прямым и дидактическим. Эти методы лечения стремятся к формированию широкого, гибкого и эффективного репертуара навыков, а не к устранению узко определенных проблем, и подчеркивают значимость рассматриваемых вопросов как для клиницистов, так и для клиентов. Третья волна переформулирует и синтезирует предыдущие поколения поведенческой и когнитивной терапии, продвигая их в области вопросов и проблем, ранее рассматриваемых преимущественно другими традициями, в надежде на улучшение понимания и результатов. ACT также был адаптирован для создания нетерапевтической версии тех же процессов, называемой тренингом принятия и приверженности. Этот тренинг, направленный на развитие осознанности, принятия и ценностных навыков в неклинических условиях, таких как предприятия или школы, также был исследован в нескольких исследованиях с обнадеживающими предварительными результатами. Акцент ACT на постоянном осознании текущего момента, ценностных направлениях и осознанном действии схож с другими психотерапевтическими подходами, которые, в отличие от ACT, не так ориентированы на исследования результатов или сознательно связаны с базовой поведенческой научной программой, включая такие подходы, как гештальт-терапия, терапия Мориты и другие. Сам Хейс и его коллеги отметили в своей книге, представляющей ACT, что «многие или даже большинство техник в ACT были заимствованы из других источников – из движения человеческого потенциала, восточных традиций, поведенческой терапии, мистических традиций и тому подобного». Уилсон, Хейс и Бёрд подробно исследовали совместимость между ACT и 12-ступенчатым лечением зависимостей и утверждали, что, в отличие от большинства других психотерапий, оба подхода могут быть интегрированы как явно, так и неявно благодаря их широким общим чертам.

Grounded in an empirical, principle focused approach, the third wave of behavioral and cognitive therapy is particularly sensitive to the context and functions of psychological phenomena, not just their form, and thus tends to emphasize contextual and experiential change strategies in addition to more direct and didactic ones. These treatments tend to seek the construction of broad, flexible and effective repertoires over an eliminative approach to narrowly defined problems, and to emphasize the relevance of the issues they examine for clinicians as well as clients. The third wave reformulates and synthesizes previous generations of behavioral and cognitive therapy and carries them forward into questions, issues, and domains previously addressed primarily by other traditions, in hopes of improving both understanding and outcomes. ACT has also been adapted to create a non therapy version of the same processes called acceptance and commitment training. This training process, oriented towards the development of mindfulness, acceptance, and valued skills in non clinical settings such as businesses or schools, has also been investigated in a handful of research studies with good preliminary results. The emphasis of ACT on ongoing present moment awareness, valued directions and committed action is similar to other psychotherapeutic approaches that, unlike ACT, are not as focused on outcome research or consciously linked to a basic behavioral science program, including approaches such as Gestalt therapy, Morita therapy, and others. Hayes and colleagues themselves stated in their book that introduced ACT that "many or even most of the techniques in ACT have been borrowed from elsewhere—from the human potential movement, Eastern traditions, behavior therapy, mystical traditions, and the like". Wilson, Hayes & Byrd explored at length the compatibilities between ACT and the 12 step treatment of addictions and argued that, unlike most other psychotherapies, both approaches can be implicitly or explicitly integrated due to their broad commonalities.

Критика

В учебнике "Системы психотерапии: транстеоретический анализ" содержится различная критика третей волны поведенческой терапии, включая АКТ, высказанная с позиций других систем психотерапии, в том числе претензия, что третья волна терапии "демонстрирует надоедливую склонность собирать эффективные методы из других направлений и выдавать их за свои".

Практика, основанная на доказательствах

В блоге, опубликованном в 2012 году, психолог Джеймс К. Койн подверг критике процедуру и исследования, изначально использованные АПА для положительной оценки ACT при лечении психоза в рамках ее системы классификации для доказательной медицины. В частности, оценка основывалась лишь на одном полноценном рандомизированном исследовании, дополненном пилотным и исследовательским исследованием на предмет осуществимости, хотя критерии для "сильных доказательств" требовали, чтобы лечение подтверждалось множеством подобных исследований. В 2016 году Уильям О'Донахью и его соавторы упомянули эту и другую критику в статье о "слабых и псевдоиспытаниях" ACT, добавив, что, хотя "несомненно, существуют вполне качественные исследования ACT", они проанализировали три испытания ACT, которые были "ослаблены и, следовательно, легче проходили проверку", и перечислили более 30 способов, которыми такие испытания являлись "слабыми или псевдоиспытаниями".

Чрезмерное продвижение по сравнению с другими методами лечения

В 2013 году психолог Джонатан Кантер отметил, что Хейс и его коллеги "утверждают, что эмпирическая клиническая психология испытывает трудности в своих усилиях по облегчению человеческих страданий и предлагают контекстуальную поведенческую науку (CBS) для устранения фундаментальных философских, теоретических и методологических недостатков в этой области. CBS представляет собой множество ценных идей, но порой потенциал CBS нивелируется чрезмерным продвижением терапии принятия и приверженности (ACT) и теории реляционных рамок (RFT), а также принижением более ранних когнитивных и поведенческих техник изменения без достаточной логической и эмпирической поддержки". Авторы статьи 2013 года, сравнивающей ACT с когнитивной терапией (КТ), заключили, что "хотя предварительные исследования ACT обнадеживают, мы полагаем, что ее сторонникам следует проявлять умеренность в своих заявлениях. В частности, как и КТ, ACT пока не может с уверенностью утверждать, что ее уникальные и теоретически обоснованные компоненты вмешательства являются активными факторами ее эффективности". Авторы статьи предположили, что многие предположения ACT и КТ "являются преаналитическими и не могут быть напрямую сопоставлены в экспериментальных исследованиях". В 2012 году ACT оказалась примерно столь же эффективной, как и стандартная КПТ, при этом некоторые метаанализы выявили незначительные преимущества ACT, а другие – нет. Например, метаанализ, опубликованный Франсиско Руисом в 2012 году, охватил 16 исследований, сравнивающих ACT со стандартной КПТ. ACT не продемонстрировала значимых различий с КПТ по размеру эффекта при тревоге, однако были обнаружены умеренные преимущества ACT по сравнению с КПТ при депрессии и улучшении качества жизни. Автор действительно выявил различия между ACT и КПТ по "первичному исходу" – гетерогенному классу из 14 отдельных показателей, объединенных в анализ размера эффекта. Однако данный анализ ограничен высокой неоднородностью используемых переменных исхода, что может приводить к увеличению числа пациентов, необходимых для лечения (NNT), для воспроизведения заявленного размера эффекта. Более конкретные показатели, такие как депрессия, тревога и качество жизни, снижают NNT, делая анализ более клинически значимым, и по этим показателям ACT не превосходила КПТ. Клиническое исследование 2012 года, проведенное Форманом и др., показало, что бековская КПТ демонстрирует лучшие результаты, чем ACT. В связи с растущей популярностью ACT возникло несколько теоретических и эмпирических вопросов. Один из теоретических вопросов заключался в том, что основные авторы ACT и соответствующих теорий человеческого поведения – теории реляционных рамок (RFT) и функционального контекстуализма (FC) – рекомендовали свой подход как некий "святой Грааль" психологической терапии. В 2012 году в предисловии ко второму изданию "Терапии принятия и приверженности" основные авторы ACT уточнили, что "ACT не была создана для дискредитации традиций, из которых она возникла, и не претендует на роль панацеи".

In 2013, psychologist Jonathan W. Kanter said that Hayes and colleagues "argue that empirical clinical psychology is hampered in its efforts to alleviate human suffering and present contextual behavioral science (CBS) to address the basic philosophical, theoretical and methodological shortcomings of the field. CBS represents a host of good ideas but at times the promise of CBS is obscured by excessive promotion of Acceptance and Commitment Therapy (ACT) and Relational Frame Theory (RFT) and demotion of earlier cognitive and behavior change techniques in the absence of clear logic and empirical support." Authors of a 2013 paper comparing ACT to cognitive therapy (CT) concluded that "although preliminary research on ACT is promising, we suggest that its proponents need to be appropriately humble in their claims. In particular, like CT, ACT cannot yet make strong claims that its unique and theory driven intervention components are active ingredients in its effects." The authors of the paper suggested that many of the assumptions of ACT and CT "are pre analytical, and cannot be directly pitted against one another in experimental tests." In 2012, ACT appeared to be about as effective as standard CBT, with some meta analyses showing small differences in favor of ACT and others not. For example, a meta analysis published by Francisco Ruiz in 2012 looked at 16 studies comparing ACT to standard CBT. ACT failed to separate from CBT on effect sizes for anxiety, however modest benefits were found with ACT compared to CBT for depression and quality of life. The author did find separation between ACT and CBT on the "primary outcome" – a heterogeneous class of 14 separate outcome measures that were aggregated into the effect size analysis. This analysis however is limited by the highly heterogeneous nature of the outcome variables used in the analysis, which has the tendency to increase the number needed to treat (NNT) to replicate the effect size reported. More limited measures, such as depression, anxiety and quality of life decrease the NNT, making the analysis more clinically relevant, and on these measures ACT did not outperform CBT. A 2012 clinical trial by Forman et al. found that Beckian CBT obtained better results than ACT. Several concerns, both theoretical and empirical, have arisen in response to the ascendancy of ACT. One theoretical concern was that the primary authors of ACT and of the corresponding theories of human behavior, relational frame theory (RFT) and functional contextualism (FC), recommended their approach as the proverbial holy grail of psychological therapies. In 2012, in the preface to the second edition of Acceptance and Commitment Therapy, the primary authors of ACT clarified that "ACT has not been created to undercut the traditions from which it came, nor does it claim to be a panacea."