Введение

Внутриэпителиальная неоплазия шейки матки (CIN), также известная как дисплазия шейки матки, представляет собой аномальный рост клеток на поверхности шейки матки, который потенциально может привести к раку шейки матки. В частности, CIN относится к потенциально предраковым изменениям клеток шейки матки. CIN чаще всего возникает в области плоскоэпителиально-цилиндрического перехода шейки матки – переходной зоне между плоским эпителием влагалища и цилиндрическим эпителием эндоцервикса. Также может возникать в стенках влагалища и эпителии вульвы. CIN классифицируется по степени тяжести от 1 до 3, где 3 – наиболее выраженная степень (см. раздел классификации ниже). Инфекция вирусом папилломы человека (ВПЧ) необходима для развития CIN, но не у всех инфицированных развивается рак шейки матки. Однако у людей с ВПЧ-инфекцией, продолжающейся более одного-двух лет, выше риск развития CIN более высокой степени. Как и другие внутриэпителиальные неоплазии, CIN не является раком и обычно поддается лечению.

Аномальные кровотечения или кровотечения в постменопаузе
Аномальные выделения
Изменения в функции мочевого пузыря или кишечника
Боль в области таза при осмотре
Аномальный внешний вид или пальпация шейки матки.
Инфекция ВПЧ вульвы и влагалища может вызывать генитальные бородавки или протекать бессимптомно.

Патофизиология

Самым ранним микроскопическим изменением, соответствующим CIN, является дисплазия эпителия шейки матки, или ее поверхностный слой, которая практически незаметна для женщины. Большинство этих изменений происходит в области плоскоэпителиального перехода, или зоне трансформации – участке нестабильного эпителия шейки матки, склонного к аномальным изменениям. Из более чем 100 различных типов ВПЧ около 40 способны поражать эпителиальную ткань аногенитальной области и имеют различную вероятность вызывать злокачественные новообразования.

Диагноз

Тест на ВПЧ, известный как Digene HPV тест, обладает высокой точностью и используется как для прямой диагностики, так и в качестве дополнения к мазку Папаниколоу, который является скрининговым методом, позволяющим исследовать клетки, но не структуру тканей, необходимую для постановки диагноза. Колпоскопия с целевой биопсией является золотым стандартом для выявления заболевания. Для обнаружения аденокарциномы и ее предраковых состояний необходимо проводить забор образцов с помощью эндоцервикальной щетки во время мазка Папаниколоу, а также проявлять бдительность врачу и пациентке в отношении симптомов со стороны брюшной полости, связанных с раком матки и яичников. Диагностика CIN или рака шейки матки требует биопсии для гистологического исследования.

Проверка

Два доступных метода скрининга – это мазок Папаниколау и тестирование на вирус папилломы человека (ВПЧ). Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН) обычно выявляется с помощью скринингового теста – мазка Папаниколау. Цель этого теста – обнаружение потенциально предраковых изменений путем случайной выборки клеток из зоны трансформации. Результаты мазка Папаниколау могут быть представлены с использованием системы Бетесда (см. выше). Чувствительность и специфичность этого теста варьировались в систематическом обзоре, оценивающем точность теста. Аномальный результат мазка Папаниколау может привести к рекомендации проведения колпоскопии шейки матки – процедура, выполняемая в кабинете врача, во время которой шейка матки осматривается под увеличением. При обнаружении аномальных участков берется биопсия. Колпоскопия обычно очень болезненна, поэтому исследователи пытаются определить, какое обезболивание наиболее эффективно для женщин с ЦИН. Исследования показывают, что инъекция местного анестетика и вазоконстриктора (препарата, вызывающего сужение кровеносных сосудов) в шейку матки может снизить кровопотерю и боль во время колпоскопии. Тестирование на ВПЧ позволяет выявить большинство высокорисковых типов ВПЧ, ответственных за ЦИН. Скрининг на ВПЧ проводится либо одновременно с мазком Папаниколау (ко-тест), либо после мазка Папаниколау, показавшего аномальные клетки – так называемый рефлекторный тест. Частота скрининга определяется рекомендациями Американского общества по заболеваниям нижних половых путей (ASCCP). Всемирная организация здравоохранения также разработала рекомендации по скринингу и лечению предраковых поражений шейки матки и профилактике рака шейки матки.

Вторичная профилактика

Надлежащее ведение, включающее наблюдение и лечение, является подходом к вторичной профилактике рака шейки матки у пациенток с CIN.

Лечение

Лечение CIN 1, легкой дисплазии, не рекомендуется, если состояние сохраняется менее двух лет. Обычно, при обнаружении CIN 1 по результатам биопсии, у женщины выявляется инфекция ВПЧ, которая может разрешиться самостоятельно в течение 12 месяцев. Поэтому вместо лечения проводится наблюдение с последующим повторным тестированием. Типичным порогом для лечения является CIN 2+, однако более консервативный подход может применяться к молодым женщинам и беременным. Лечение CIN более высокой степени включает удаление или разрушение аномальных клеток шейки матки с помощью криодеструкции, электрокоагуляции, лазерной коагуляции, петлевой электроэксцизии (LEEP) или конизации шейки матки. Хотя эти хирургические методы эффективно снижают риск развития рака шейки матки, они увеличивают риск преждевременных родов в будущих беременностях. Хирургические методы, при которых удаляется больше ткани шейки матки, связаны с меньшим риском рецидива рака, но с большей вероятностью преждевременных родов. В связи с этим риском, при выборе оптимального метода лечения необходимо учитывать возраст пациентки, ее репродуктивные планы, размер и локализацию аномальных клеток. Терапевтические вакцины в настоящее время проходят клинические испытания. Распространенность рецидивов CIN в течение жизни составляет около 20%, однако неясно, какая доля этих случаев обусловлена новыми инфекциями, а не рецидивом исходной инфекции. Исследования, оценивающие возможность профилактического применения антибиотиков для предотвращения инфекции у женщин после эксцизии зоны трансформации шейки матки, не выявили достаточных доказательств. Пациенткам с ВИЧ и CIN 2+ следует изначально оказывать медицинскую помощь в соответствии с рекомендациями для общей популяции, согласно обновленным в 2012 году рекомендациям консенсуса ASCCP.

Результаты

Раньше считалось, что случаи CIN прогрессируют линейно от 1-й до 3-й степени к раку. Однако в большинстве случаев CIN спонтанно регрессирует. Без лечения примерно 70% случаев CIN 1 регрессируют в течение одного года, 90% – в течение двух лет. Около 50% случаев CIN 2 регрессируют в течение двух лет без лечения. Прогрессирование до карциномы шейки матки in situ (CIS) происходит примерно в 11% случаев CIN 1 и в 22% случаев CIN 2. Прогрессирование до инвазивного рака происходит примерно в 1% случаев CIN 1, в 5% случаев CIN 2 и как минимум в 12% случаев CIN 3. Обычно прогрессирование до рака занимает 15 лет, в диапазоне от 3 до 40 лет. Также есть данные, свидетельствующие о том, что рак может развиться без предварительного выявления прогрессирования через степени CIN, и что высокодифференцированная внутриэпителиальная неоплазия может возникнуть, минуя стадию низкодифференцированной неоплазии. Исследования показывают, что лечение не влияет на вероятность наступления беременности, но связано с повышенным риском выкидыша во втором триместре.

Эпидемиология

Ежегодно от 250 000 до 1 миллиона американок диагностируются с цервикальной интраэпителиальной неоплазией (ЦИН). ЦИН может развиться у женщин любого возраста, но чаще всего это происходит в период с 25 до 35 лет.