Введение
Инсульт, вызванный недостаточным кровообращением
Инфаркт мозга, также известный как ишемический инсульт, является патологическим процессом, приводящим к образованию участка некротической ткани в мозге (инфаркт мозга). В странах со средним и высоким уровнем дохода инсульт является основной причиной инвалидности и второй по значимости причиной смерти. Он вызван нарушением кровоснабжения (ишемией) и ограничением поступления кислорода (гипоксией). Чаще всего это связано с тромботической или эмболической окклюзией крупных сосудов, что приводит к инфаркту головного мозга. В ответ на ишемию мозг подвергается дегенерации в процессе ликвоактивного некроза. Далее рассматриваются некоторые виды инфарктов головного мозга, описанные ниже. Классификация Оксфордского проекта по изучению инсульта (OCSP, также известная как классификация Бамфорда или Оксфордская классификация) основывается главным образом на начальных симптомах. В зависимости от выраженности симптомов инсульт классифицируется как тотальный инфаркт передней циркуляции (TACI), частичный инфаркт передней циркуляции (PACI), лакунарный инфаркт (LACI) или инфаркт задней циркуляции (POCI). Эти четыре типа позволяют прогнозировать степень тяжести инсульта, область поражения мозга, основную причину и прогноз. Классификация TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) основана как на клинических симптомах, так и на результатах дополнительных исследований; на ее основе инсульт классифицируется как вызванный: 1) тромбозом или эмболией вследствие атеросклероза крупной артерии; 2) эмболией кардиального происхождения; 3) окклюзией мелкого сосуда; 4) другой установленной причиной; 5) неустановленной причиной (две возможные причины, не выявленная причина или неполное обследование).
Распознавание ударов
Существует множество тестов, которые можно использовать для предварительного обследования пациента с возможными симптомами, похожими на инсульт. Ни один из этих тестов не превосходит другие, и все они подлежат улучшению. Один из таких тестов, применяемый медицинским персоналом до прибытия в больницу, – это Цинциннатская шкала оценки инсульта в догоспитальной фазе (CPSS). Этот тест выявляет опущение уголка рта, дрейф руки и изменение в речи пациента. Другой тест, который можно использовать как модификацию CPSS, – это тест FAST (Face, Arm, Speech – лицо, рука, речь). Он проверяет слабость лицевых мышц, слабость в руке и нарушения речи. Шкала ROSIER (Recognition of Stroke in The ER – распознавание инсульта в отделении неотложной помощи) используется врачом отделения неотложной помощи. Каждая переменная оценивается по шкале от 2 до +5. Потеря сознания (1), судорожный приступ (1), слабость лицевых мышц (+1), слабость в руке (+1), слабость в ноге (+1), нарушение речи (+1) и дефект зрения (+1). В последние годы было проведено исследование, демонстрирующее, как искусственный интеллект может помочь в диагностике церебрального инфаркта и улучшить результаты лечения пациентов в регионах, где может не хватать врачей, специализирующихся на инсультах.
Симптомы
Ишемический инсульт обычно проявляется как нарушение функций нервной системы, спинного мозга или головного мозга. В зависимости от локализации инсульта в головном мозге, симптомы могут развиться в течение нескольких минут или проявиться спустя часы. Большинство инсультов возникают внезапно, без каких-либо предупреждающих признаков. К распространенным симптомам относятся слабость в одной половине тела, паралич или онемение лица, нарушения зрения, трудности с речью, проблемы с ходьбой и нарушением равновесия. Во время инсульта у человека могут наблюдаться один или несколько из этих симптомов. Снижение уровня сознания может указывать на инсульт в нескольких отделах мозга или в стволе мозга. Симптомы церебрального инфаркта помогают определить, какие области мозга затронуты. При локализации инфаркта в первичной моторной коре развивается контрлатеральный гемипарез. При поражении ствола мозга типичны синдромы ствола мозга, такие как синдром Валленберга, синдром Вебера, синдром Милларда-Гублера, синдром Бенедикта и другие.
Факторы риска
Основные факторы риска ишемического инсульта в целом совпадают с факторами риска атеросклероза. К ним относятся высокое кровяное давление, сахарный диабет, курение, ожирение и дислипидемия. Существуют также риски, которые человек не может контролировать, такие как возраст, семейный анамнез инсультов, афроамериканская раса и мужской пол. Риск инсульта удваивается с каждым десятилетием после 55 лет. Американская кардиологическая ассоциация/Американская ассоциация по борьбе с инсультом (AHA/ASA) рекомендует контролировать эти факторы риска для профилактики инсульта. Руководства AHA/ASA также содержат информацию о профилактике инсульта при наличии специфических факторов риска, таких как серповидноклеточная анемия или беременность. Кроме того, возможно оценить риск инсульта в течение следующего десятилетия на основе данных, полученных в ходе Фреймингемского исследования сердца.
Диагноз
Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) покажут поврежденную область в мозге. КТ-сканирование исключает геморрагический инсульт, дешевле для пациента и доступно практически во всех больницах, в отличие от МРТ-аппарата. После того, как врач исключит геморрагический инсульт, можно ввести рТПА. Основная проблема с МРТ заключается в том, что ее нельзя проводить пациентам с определенными металлическими имплантатами или при клаустрофобии. КТ-ангиография головы и шеи может быть выполнена в течение 6 часов с момента появления симптомов, чтобы определить место окклюзии, что может помочь установить причину инсульта. У людей, умерших от инсульта, вскрытие может выявить дополнительные заболевания или состояния, помимо самого инсульта, а также обнаружить редкие причины инсульта.
Лечение
В последнее десятилетие, аналогично лечению инфаркта миокарда, в терапию инфаркта головного мозга были введены тромболитические препараты. Применение внутривенной терапии rtPA может быть рекомендовано пациентам, поступающим в отделение инсульта и которых можно полностью обследовать в течение 3 часов с момента начала заболевания. Чем быстрее начата терапия rtPA, тем лучше прогноз для пациента. Во все большем числе первичных центров лечения инсульта для растворения тромба и восстановления проходимости артерии используется фармакологический тромболиз препаратом тканевый плазминогенный активатор (tPA). Назначение rtPA снижает вероятность развития инвалидности через 3 месяца на 30%, хотя различий между новыми и старыми версиями устройств выявлено не было. Устройства тестировались только на пациентах, которым проводилась механическая тромбэктомия в течение восьми часов с момента появления симптомов. Ангиопластика и стентирование начали рассматриваться как потенциально эффективные методы лечения острой церебральной ишемии. В систематическом обзоре шести неконтролируемых одноцентровых исследований, в которых приняли участие в общей сложности 300 пациентов, подвергшихся внутричерепному стентированию при симптоматическом внутричерепном стенозе артерий, частота технического успеха (снижение стеноза до <50%) варьировалась от 90 до 98%, а частота серьезных перипроцедурных осложнений – от 4 до 10%. Показатели рестеноза и/или инсульта после лечения также были благоприятными. Эти данные указывают на необходимость проведения крупного рандомизированного контролируемого исследования для более полной оценки потенциального терапевтического преимущества данного метода лечения. Если исследования выявляют стеноз сонной артерии, и у пациента сохранена функция на пораженной стороне, каротидная эндартеректомия (хирургическое удаление стеноза) может снизить риск рецидива, если она выполнена оперативно после инфаркта головного мозга. Каротидная эндартеректомия также показана для снижения риска инфаркта головного мозга при симптоматическом стенозе сонной артерии (уменьшение диаметра более чем на 70-80%). При повреждениях тканей, не представляющих непосредственной угрозы для жизни, наилучшей тактикой является максимальное использование физической терапии, когнитивной терапии, эрготерапии, логопедии и лечебной физкультуры для восстановления утраченных функций. Для стимуляции перфузии в области полутени можно использовать контролируемую гипертензию, допускающую повышение артериального давления выше нормы в острой фазе инфаркта головного мозга.