Введение
Потеря мышечной массы вследствие старения или малоподвижности
Саркопения (код МКБ-10 M62.84) – это тип потери мышечной массы, возникающий с возрастом и/или при малоподвижном образе жизни. Она характеризуется прогрессирующей дегенеративной потерей массы, качества и силы скелетных мышц. Скорость потери мышечной массы зависит от уровня физической активности, сопутствующих заболеваний, питания и других факторов. Потеря мышечной массы связана с изменениями в сигнальных путях мышечного синтеза. Саркопения отличается от кахексии, при которой происходит распад мышц под воздействием цитокинов, хотя оба состояния могут встречаться одновременно. Саркопения рассматривается как компонент синдрома хрупкости. Саркопения может приводить к снижению качества жизни, падениям, переломам и инвалидности. Саркопения является фактором, изменяющим состав тела. У стареющего населения первыми, как правило, поражаются определенные мышечные группы, в частности, мышцы передней поверхности бедра и мышцы брюшного пресса. В популяционных исследованиях наблюдается снижение индекса массы тела (ИМТ) у пожилых людей, в то время как анализ биоимпедансометрии (БИА) показывает увеличение процента жира в организме.
Этимология
Термин саркопения происходит от греческих слов σάρξ (sarx), означающего "плоть", и πενία (penia), означающего "недостаток". Впервые этот термин был предложен Розенбергом в 1989 году, который отмечал, что "возможно, нет ни одного признака возрастного снижения, который мог бы столь сильно повлиять на способность к передвижению, мобильность, потребление калорий, общее поступление и статус питательных веществ, самостоятельность, дыхание и т.д.". Саркопения отличается от кахексии, при которой мышечная ткань разрушается посредством цитокин-опосредованной деградации, хотя оба состояния могут возникать одновременно.
Признаки и симптомы
Характерным признаком саркопении является потеря мышечной массы, или атрофия мышц. Изменение состава тела может быть трудно обнаружить из-за ожирения, изменений жировой массы или отеков. Изменения веса, окружности конечностей или талии не являются надежными показателями изменений мышечной массы. Саркопения также может вызывать снижение силы, функциональное ухудшение и повышенный риск падений. Саркопения может протекать и без симптомов до тех пор, пока не достигнет тяжелой стадии, и часто остается нераспознанной. Поэтому одним из ранних признаков развития саркопении может быть значительная потеря мышечной массы в передней поверхности бедра и мышцах брюшной стенки. Неподвижность резко ускоряет потерю мышечной массы, даже у молодых людей. Другие факторы, способствующие прогрессированию саркопении, включают недостаточное потребление питательных веществ, низкую физическую активность или хронические заболевания.
Патофизиология
Существует несколько теорий, предложенных для объяснения механизмов мышечных изменений при саркопении, включая изменения в рекрутировании миосателлитных клеток, изменения в анаболической сигнализации, окисление белков, воспаление и факторы развития. Патологические изменения при саркопении включают снижение качества мышечной ткани, проявляющееся в замене мышечных волокон жировой тканью, увеличение фиброза, изменения мышечного метаболизма, окислительный стресс и дегенерацию нейромышечного соединения. Неспособность активировать спутниковые клетки при повреждении или физической нагрузке также считается фактором, способствующим патофизиологии саркопении. Мужчины, вероятно, более подвержены этому возрастному изменению типа миофибров, поскольку недавние исследования показали более высокий процент мышечных волокон "медленного сокращения" у пожилых мужчин по сравнению с молодыми, но не у пожилых женщин по сравнению с молодыми. Саркопеническая мышца с возрастом демонстрирует накопление мутаций митохондриальной ДНК, что также наблюдалось в различных других типах клеток. Клоны с митохондриальными мутациями накапливаются в определенных областях мышцы, что сопровождается примерно пятикратным увеличением абсолютного числа копий мтДНК, то есть эти области более плотные. Достаточный уровень белка BNIP3 является очевидным защитным фактором, предотвращающим накопление поврежденных митохондрий в клетках. Дефицит BNIP3 приводит к воспалению и атрофии мышц. Кроме того, не все мышцы одинаково восприимчивы к атрофическому воздействию старения. Например, как у людей, так и у мышей было показано, что мышцы нижних конечностей менее подвержены старению, чем мышцы верхних конечностей. Это, возможно, связано с различным распределением типов миофибров в каждой группе мышц, но это остается неизвестным.
Диагноз
Различные экспертные группы предложили множество диагностических критериев, и эта область продолжает оставаться предметом исследований и дискуссий. Несмотря на отсутствие общепринятого определения, саркопении был присвоен код МКБ-10 (M62.84) в 2016 году, что признало её заболеванием. Другие международные группы предложили критерии, включающие показатели скорости ходьбы, дистанцию, пройденную за 6 минут, или силу рукопожатия. Сила рукопожатия также рассматривалась как простой, экономически эффективный и обладающий хорошей прогностической ценностью клинический маркер саркопении, хотя он и не дает полной информации. Существуют инструменты скрининга саркопении, которые оценивают субъективные жалобы пациентов на трудности при выполнении повседневных действий, таких как ходьба, подъем по лестнице или вставание со стула, и доказали свою способность предсказывать развитие саркопении и неблагоприятные функциональные исходы.
Упражнения
Упражнения остаются методом выбора при саркопении, однако внедрение результатов исследований в клиническую практику представляет собой сложную задачу. Тип, продолжительность и интенсивность упражнений различаются в разных исследованиях, что не позволяет разработать стандартизированные рекомендации по упражнениям для саркопении. Недостаток физической активности является значимым фактором риска развития саркопении, и упражнения могут существенно замедлить скорость потери мышечной массы. Упражнения могут быть эффективным вмешательством, поскольку стареющая скелетная мускулатура сохраняет способность к синтезу белков в ответ на кратковременные силовые тренировки. Прогрессивные силовые тренировки у пожилых людей способны улучшить физическую функцию (скорость ходьбы) и мышечную силу. Увеличение физической активности может привести к увеличению количества клеточных митохондрий, повышению плотности капилляров, а также к увеличению массы и прочности соединительной ткани.
Лекарства
В настоящее время не существует одобренных лекарственных средств для лечения саркопении. Тестостерон или другие анаболические стероиды также изучались для лечения саркопении и, по-видимому, оказывают некоторое положительное влияние на мышечную силу и массу, но вызывают ряд побочных эффектов и вызывают опасения относительно рака предстательной железы у мужчин и вирилизации у женщин. Кроме того, последние исследования показывают, что лечение тестостероном может спровоцировать неблагоприятные сердечно-сосудистые явления. DHEA и гормон роста человека показали малую эффективность или не оказали влияния вовсе в данной ситуации. Гормон роста увеличивает синтез мышечного белка и наращивает мышечную массу, но в большинстве исследований не приводит к увеличению силы и функциональности. Это, а также аналогичный недостаток эффективности его эффектора – инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1), может быть связан с локальной резистентностью к ИФР-1 в стареющих мышцах, вызванной воспалением и другими возрастными изменениями. Пожилые люди могут усваивать белок менее эффективно, чем молодые, и им может потребоваться большее его количество для предотвращения мышечной атрофии. Обеспечение адекватного питания у пожилых людей важно для профилактики саркопении и хрупкости, поскольку это простой и недорогой метод лечения с минимальными побочными эффектами.
Дополнения
Компонентом саркопении является потеря способности стареющей скелетной мышцы реагировать на анаболические стимулы, такие как аминокислоты, особенно при низких концентрациях. Однако стареющая мышца сохраняет способность к анаболическому ответу на белки или аминокислоты в больших дозах. Сообщается, что добавление больших доз аминокислот, в частности лейцина, помогает противодействовать потере мышечной массы с возрастом. Физические упражнения могут действовать синергически с приемом аминокислот. Необходимы дальнейшие исследования для определения точного влияния HMB на мышечную силу и функцию в этой возрастной группе. Ограничение подвижности или постельный режим у людей, предрасположенных к саркопении, может существенно повлиять на функциональные результаты. У пожилых людей это часто приводит к снижению биологического резерва и повышению уязвимости к стрессорам, известным как "синдром хрупкости". Потеря мышечной массы также связана с повышенным риском инфекций, снижением иммунитета и ухудшением заживления ран. Слабость, сопровождающая атрофию мышц, увеличивает риск падений, переломов, физической инвалидности, потребности в уходе в стационаре, снижения качества жизни, повышения смертности и увеличения расходов на здравоохранение. По состоянию на 2020 год не существует лекарственных препаратов, одобренных для лечения мышечной дистрофии у людей с хроническими заболеваниями, и поэтому существует неудовлетворенная потребность в анаболических препаратах с минимальными побочными эффектами. Одним из факторов, препятствующих одобрению лекарств для лечения кахексии и саркопении, является отсутствие единого мнения относительно конечных точек оценки эффективности. Ряд клинических исследований показал, что селективные модуляторы андрогенных рецепторов (SARM) увеличивают мышечную массу у людей, но неясно, улучшают ли они также силу и физическую функцию. После обнадеживающих результатов исследования II фазы, исследование III фазы SARM остарин показало увеличение мышечной массы тела, но не продемонстрировало значительного улучшения функции. Он и другие препараты, такие как секретагог гормона роста анаморелин, не получили одобрение регулирующих органов, несмотря на значительное увеличение мышечной массы, из-за отсутствия доказательств повышения физической работоспособности. Предотвращение снижения функциональности не было признано достаточным критерием оценки эффективности Управлением по контролю за продуктами и лекарствами. Неизвестно, как SARM взаимодействуют с потреблением диетического белка и силовыми тренировками у людей с мышечной недостаточностью.