Интенсивная краткосрочная динамическая психотерапия: преодоление эмоционального сопротивления.

Интенсивная краткосрочная динамическая психотерапия (ISTDP): лечение тревоги, депрессии и психосоматики через проработку подавленных чувств. Быстрая и эффективная помощь!

15 мин чтения

100%

Источник: Intensive short-term dynamic psychotherapy — Wikipedia

Сравнивайте с английским: нажмите на абзац — оригинал откроется в окне. Кнопка EN под абзацем показывает его прямо в тексте.

Содержание

Введение

Интенсивная краткосрочная динамическая психотерапия (ISTDP) – это форма краткосрочной психотерапии, разработанная Хабибом Даванлу в результате эмпирических исследований с видеозаписью сеансов. Основная цель терапии – помочь пациенту преодолеть внутреннее сопротивление переживанию истинных чувств, связанных с настоящим и прошлым, которые подавлялись из-за чрезмерного страха или боли. Техника является интенсивной, поскольку направлена на то, чтобы помочь пациенту испытать эти подавленные чувства в максимально возможной степени; краткосрочной, поскольку стремится достичь этого переживания как можно быстрее; и динамической, поскольку предполагает работу с бессознательными силами и чувствами переноса. Пациенты обращаются за терапией из-за симптомов или межличностных трудностей. Симптомы включают в себя как традиционные психологические проблемы, такие как тревога и депрессия, так и физические симптомы, не имеющие медицинской причины, например, головная боль, одышка, диарея или внезапная слабость. Модель ISTDP связывает это с возникновением стрессовых ситуаций, в которых болезненные или запрещенные эмоции активируются вне осознания. В психиатрии эти явления классифицируются как «соматоформные расстройства» в DSM IV TR. Сама терапия была разработана Хабибом Даванлу, психиатром и психоаналитиком из Монреаля, в период с 1960-х по 1990-е годы. Он записывал сеансы с пациентами на видео и тщательно анализировал записи, чтобы максимально точно определить, какие виды вмешательств наиболее эффективны для преодоления сопротивления, которое, по его мнению, удерживало болезненные или пугающие чувства вне осознания и препятствовало установлению близких межличностных отношений. ISTDP преподается Хабибом Даванлу в Университете Макгилла, а также в других университетах и программах последипломного образования по всему миру. Институт ISTDP предлагает онлайн учебные материалы по ISTDP, включая ознакомительные видео и упражнения для развития навыков.

Истоки и теоретическая основа

В 1895 году Йозеф Брейер и Зигмунд Фрейд опубликовали свои "Исследования по истерии", в которых рассматривался ряд клинических случаев, где пациенты демонстрировали выраженные неврологические симптомы, такие как у "Анны О", страдавшей головными болями, частичным параличом, потерей чувствительности и нарушениями зрения. Эти симптомы не соответствовали известным закономерностям неврологических заболеваний, и неврологи не могли объяснить их исключительно анатомическими или физиологическими причинами. Прорывом Брейера стало открытие, что облегчение симптомов можно достичь, поощряя пациентов свободно говорить об эмоционально сложных аспектах своей жизни. Переживание этих эмоций, ранее находившихся вне сферы осознания, казалось исцеляющим фактором. Это исцеление получило название катарсис, а переживание ранее подавленной или болезненной эмоции – абреакция. Фрейд применял различные техники, чтобы справиться с тем, что пациенты, как правило, оказывались устойчивы к переживанию болезненных чувств. Он перешел от гипноза к свободным ассоциациям, интерпретации сопротивления и толкованию сновидений. С каждым шагом терапия становилась более длительной. Сам Фрейд открыто признавал, что для многих пациентов анализ может принести мало или совсем не принести облегчения, и он обсуждает эти факторы в своей статье 1937 года "Анализ, который можно завершить и который не поддается завершению". С 1930-х по 1950-е годы ряд аналитиков занимались исследованием методов сокращения продолжительности терапии без ущерба для ее эффективности. Среди них были Сандор Ференци, Франц Александр, Петер Сифнеос, Дэвид Малан и Хабиб Даванлу. Одним из первых открытий стало то, что наибольшую пользу от терапии получали пациенты, способные быстро включиться в процесс, четко определить терапевтический фокус и быстро начать переживать ранее подавленные чувства. При этом эти пациенты, как правило, были наиболее здоровы изначально и, следовательно, меньше всего нуждались в предлагаемой терапии. Клинические исследования показали, что эти "быстро реагирующие" пациенты могли быстро выздороветь благодаря терапии, поскольку они были наименее травмированы и, следовательно, имели наименьшее бремя подавленных эмоций, а значит, наименьшее сопротивление переживанию эмоций, связанных с травмой. Однако эти пациенты составляли лишь небольшую часть тех, кто обращался в психиатрические клиники; подавляющее большинство оставалось недоступными для новых, развивающихся методов. Ряд психиатров направили свои психотерапевтические исследования на разработку методов преодоления сопротивления. Доктор Дэвид Малан популяризировал модель сопротивления, известную как "Треугольник конфликта", впервые предложенную Генри Эзраилом. В основании треугольника лежат истинные, импульсивные чувства пациента, находящиеся за пределами сознания. Когда эти эмоции достигают определенной степени интенсивности и угрожают прорваться в сознание, они вызывают тревогу. Пациент справляется с этой тревогой, используя защитные механизмы, которые уменьшают тревогу, подавляя эмоции обратно в бессознательное. Эмоции в основании Треугольника конфликта Малана берут начало в прошлом пациента, а второй треугольник Малана, "Треугольник личностей", первоначально предложенный Меннингером, объясняет, что старые эмоции, порожденные прошлым, активируются в текущих отношениях и также в отношениях с терапевтом. Вопрос о том, как неадаптивные модели межличностного поведения могут возникать из опыта раннего детства в семье, был сформулирован в рамках психоаналитической теории. Независимое эмпирическое подтверждение пришло из новой области теории привязанности, разработанной Боулби.

In 1895, Josef Breuer and Sigmund Freud published their Studies on Hysteria, which looked at a series of case studies where patients presented with dramatic neurological symptoms, such as "Anna O" who had headaches, partial paralysis, loss of sensation, and visual disturbances. These symptoms did not conform to known patterns of neurological disease, and neurologists were thus unable to account for symptoms in purely anatomical or physiological terms. Breuer's breakthrough was the discovery that symptomatic relief could be brought about by encouraging patients to speak freely about emotionally difficult aspects of their lives. Experiencing these emotions which had been previously outside of awareness seemed to be the curative factor. This cure became known as catharsis, and the experiencing of the previously forbidden or painful emotion was abreaction. Freud tried various techniques to deal with the fact that patients generally seemed resistant to experiencing painful feelings. He moved from hypnosis to free association, interpretation of resistance, and dream interpretation. With each step, therapy became longer. Freud himself was quite open about the possibility that there were many patients for whom analysis could bring little or no relief, and he discusses the factors in his 1937 paper "Analysis Terminable and Interminable." From the 1930s through the 1950s, a number of analysts were researching methods of shortening the course of therapy without sacrificing therapeutic effectiveness. These included Sándor Ferenczi, Franz Alexander, Peter Sifneos, David Malan, and Habib Davanloo. One of the first discoveries was that the patients who appeared to benefit most from therapy were those who could rapidly engage, could describe a specific therapeutic focus, and could quickly move to experience their previously warded off feelings. These also happened to represent those patients who were the healthiest to begin with and therefore had the least need for the therapy being offered. Clinical research revealed that these "rapid responders" were able to recover quickly with therapy because they were the least traumatised and therefore had the smallest burden of repressed emotion, and so were least resistant to experiencing the emotions related to trauma. However, these patients represented only a small minority of those arriving at psychiatric clinics; the vast majority remained unreachable with the newly developing techniques. A number of psychiatrists began directing their psychotherapeutic research into methods of overcoming resistance. Dr. David Malan popularized a model of resistance, known as the Triangle of Conflict, which had first been proposed by Henry Ezriel. At the bottom of the triangle are the patient's true, impulse laden feelings, outside of conscious awareness. When those emotions rise to a certain degree and threaten to break into conscious awareness, they trigger anxiety. The patient manages this anxiety by deploying defences, which lessen anxiety by pushing emotions back into the unconscious. The emotions at the bottom of Malan's Triangle of Conflict originate in the patient's past, and Malan's second triangle, the Triangle of Persons, originally proposed by Menninger, explains that old emotions generated from the past are triggered in current relationships and also get triggered in the relationship with the therapist. The question of how maladaptive patterns of interpersonal behaviour could arise from early childhood experiences in the family of origin was postulated within psychoanalytic theory. Independent empirical support came from Bowlby's newly arising field of Attachment Theory.

Боулби и травма привязанности

Джон Боулби, британский психиатр и психоаналитик, проявлял большой интерес к влиянию неблагоприятного опыта, связанного с основными фигурами привязанности (обычно матерью, но часто отцом и другими), на развитие ребенка в раннем возрасте. Он пришел к выводу, противоречащему господствующей психоаналитической догме того времени, что детский опыт имеет гораздо большее значение, чем бессознательные фантазии. Он также раскрыл суть привязанности – врожденную систему поведения, характерную для человеческих детенышей и детенышей других млекопитающих, направленную на достижение физической близости к матери. Например, ребенок, отнятый от матери, громко плачет в знак протеста, и успокаивается только при возвращении в ее объятия. Боулби установил, что врожденная система привязанности активируется при потере близости к матери, и длительная травма может быть следствием нарушения привязанности. Долгосрочные последствия включают повышенную предрасположенность к психическим расстройствам, проблемы в межличностных отношениях и снижение удовлетворенности жизнью. Боулби провел множество исследований и выявил тесную связь между неблагоприятными обстоятельствами раннего детства – прежде всего, отсутствием постоянной и заботливой связи с матерью – и возникновением различных трудностей, таких как стойкая депрессия, тревожность или делинквентность во взрослом возрасте. Травматизация привязанности в детстве, обычно вызванная разлукой или потерей матери или ее заместителя, приводила к трудностям во взрослой жизни. После работ Боулби, влияние травмы на развитие последовательно демонстрирует значительное негативное воздействие на психологическое функционирование взрослого человека.

Открытие Даванлу о бессознательных последствиях привязанности к травме

В 1960-х годах, пока Боулби наблюдал за детьми напрямую, Даванлу начал свою работу с пациентами, страдающими симптоматическими и расстройствами характера. По мере того как он начал видеосъемку и добивался все большего успеха в преодолении сопротивления, он заметил, что определенные темы поразительно последовательно возникали у разных пациентов. Прежде всего, попытки терапевта узнать истинные чувства пациента часто вызывали у него одновременно смешанные чувства: глубокую признательность за настойчивые усилия терапевта понять его, в сочетании с не менее глубоким раздражением из-за того, что терапевт бросает вызов его давним сопротивлениям, которые могли бы сорвать терапевтический процесс. Даванлу отметил, в согласии с треугольником конфликтов Малана, что пациенты бессознательно сопротивляются усилиям терапевта добраться до корня их проблем. Он также заметил, что на видеозаписях пациенты одновременно посылают сигналы о своей бессознательной тревоге. Даванлу внимательно отслеживал эти сигналы тревоги и увидел, что они отражают возникновение сложных смешанных чувств по отношению к терапевту. Эта смесь представляла собой часть пациента, стремящуюся к облегчению от болезненных симптомов, но также и активное желание избежать болезненных, подавленных чувств. По мере того как Даванлу становился более опытным в раскрытии истинных бессознательных чувств пациента, он заметил часто довольно предсказуемую последовательность переживаний. Эта последовательность не была неизменной, но возникала достаточно часто, чтобы терапевт мог предположить о ее существовании в большинстве случаев. Сначала, после резкого подъема смешанных чувств к терапевту, проявляющихся в виде сигналов интенсивной тревоги (напряжение в скелетных мышцах, часто выражающееся в сжимании рук, сопровождаемое глубокими, вздыхающими вдохами), часто происходил прорыв ярости, сопровождаемый немедленным снижением тревоги. Даванлу обнаружил, что эта ярость переживается очень интенсивно. Она часто сопровождается импульсами к насилию, иногда даже к убийству. Когда пациенты испытывают эту ярость, они могут ярко и подробно описать фантазии о том, что она могла бы сделать, если бы вышла из-под контроля. Эта ярость является результатом фрустрированных попыток привязанности в прошлом. Эти безуспешные попытки любить и быть любимым приводят к боли, которую Боулби описал как протест. Боль порождает реактивную ярость на любимого человека, который сорвал попытки привязанности. Полное переживание яростного импульса обычно сопровождается огромным облегчением от того, что наконец-то что-то вышло наружу, что долгое время стремилось к освобождению. Однако облегчение обычно бывает недолгим. Далее Даванлу почти неизменно отмечал, что пациенты испытывают огромную волну вины из-за ярости. Эта вина является результатом того, что старые яростные чувства были направлены на человека, которого также любили. Именно эта вина, как обнаружил Даванлу, является ключевым компонентом в формировании симптомов и трудностей характера. Симптомы и межличностные трудности (обычно бессознательные попытки избежать близости) являются продуктом вины, которая обращает ярость на самого себя. Например, ярость двухлетнего ребенка на умирающую мать может проявляться в настоящем как суицидальные чувства (самонаправленная убийственная ярость). Под чувством вины из прошлого Даванлу почти всегда обнаруживал болезненные чувства, связанные с безуспешными попытками эмоциональной близости с родителями и другими людьми в детстве. Наконец, на самом глубоком уровне чувств все еще сильны стремления к близости, привязанности и любви. Цель терапевта ISTDP – как можно быстрее помочь пациенту преодолеть сопротивление, а затем пережить все волны смешанных, подлинных чувств, ранее бессознательных, вызванных интенсивным терапевтическим процессом. Эти чувства прослеживаются до их истоков в прошлом, и тогда и терапевт, и пациент начинают понимать, как пациент стал "сознательно сбитым с толку, бессознательно управляемым" человеком в настоящем. Старые эмоциональные блоки снимаются, пациент обретает более четкое представление о себе, и саморазрушительные симптомы и защиты отбрасываются. Полученное понимание не только когнитивно, но и затрагивает фундаментальное эмоциональное ядро. Влияние ранней теории травмы Фрейда очевидно.

In the 1960s, while Bowlby was observing children directly, Davanloo was beginning his work with symptomatic and character disturbed adults. As he began his video recording work and became progressively successful against higher levels of resistance, he noted that particular themes reappeared with striking consistency in patient after patient. First, the therapist's efforts to get to know the patient's true feelings often aroused a simultaneous mixed feeling in the patient, composed of deep appreciation for the therapist's relentless efforts to get to know the patient deeply, combined with equally deep irritation at the therapist for challenging the patient to abandon long held resistances which could thwart the therapeutic effort. Davanloo noted, in concert with Malan's Triangle of Conflict, that patients would unconsciously resist the therapist's efforts to get to the root of their difficulties. He also observed, from his videotaped sessions, that patients would simultaneously send off signals of their unconscious anxiety. Davanloo carefully monitored these signals of anxiety and saw that they represented the rise of complex mixed feelings with the therapist. The mix represented that part of the patient seeking relief from painful symptoms but also an active desire to avoid painful, repressed feelings. As Davanloo became more skilled at unlocking the patient's true unconscious feelings, he noted an often very predictable sequence of feelings. The sequence was by no means invariable, but it occurred frequently enough to allow the therapist to hypothesise its existence in a majority of cases. First, after a high rise of mixed feeling with the therapist, manifested as signals of intense anxiety (tension in skeletal muscle, often manifested as wringing of the hands, accompanied with deep, sighing respirations), there would often be a breakthrough of rage, accompanied by an immediate drop in anxiety. This rage, Davanloo discovered, is intensely felt. It often has a violent impulse associated with it, sometimes even a murderous impulse. Once patients feel this rage, they are able to describe vividly detailed fantasies of what the rage would do if it were to take on a life of its own. The rage is a product of thwarted efforts to attach from the past. Those thwarted efforts to love and be loved yield pain, in the form of what Bowlby described as protest. The pain yields a reactive rage at the loved person who thwarted attachment efforts. Complete experiencing of the rageful impulse is typically accompanied by a tremendous relief at finally getting something out which has yearned for release. However, the relief is typically short lived. Next, Davanloo almost invariably noted that patients then experience a tremendous wave of guilt about the rage. The guilt is a product of the fact that the old rageful feelings were with a person who was also loved. It is this guilt, Davanloo discovered, which is the key ingredient in symptom formation and character difficulties. Symptoms and interpersonal difficulties (usually unconscious efforts to ward off intimacy and closeness) are the product of guilt, which turns the rage back on the self. For instance, the rage of a two year old toward a mother who dies may be experienced in the present as suicidal feelings (self directed murderous rage). Beneath the guilty feelings from the past, Davanloo almost invariably noted painful feelings about thwarted efforts at emotional closeness to parents and others in childhood. Finally, at the deepest layer of feelings are the still powerful yearnings for closeness, attachment, and love. The goal of the ISTDP therapist is, as rapidly as possible, to help the patient overcome resistance, and then experience all the waves of mixed, genuine feeling, previously unconscious, triggered by the intense therapeutic process. Those feelings are traced back to their origins in the past, and then both therapist and patient come to understand how the patient came to be the "consciously confused, unconsciously driven" person in the present. Old pockets of emotion are drained, the patient has a clearer self narrative, and self destructive symptoms and defences are renounced. The understanding gained is not just cognitive, but goes to the fundamental, emotional core. The influence of Freud's early trauma theory is evident.

Специфические терапевтические вмешательства

Даванлу открыл слои динамического бессознательного, разрабатывая специфические интервенции, позволяющие терапевту достигать этих слоев. Эти интервенции, применяемые особым образом в определенные моменты терапевтического процесса, направлены на максимально быстрое и полное преодоление сопротивления пациента, чтобы обеспечить как можно более раннее и полное переживание истинных чувств, связанных с настоящим и прошлым. Эти интервенции известны как давление, вызов и прямое столкновение.

II. Задача: указать и прервать защиту в согласии с пациентом

Вызов – это двухэтапный процесс. Первый этап – разъяснение, представляющее собой попытку терапевта подтвердить наличие сопротивления и ознакомить пациента с конкретным используемым защитным механизмом. Пациенты часто не осознают собственные защиты. Разъяснение принимает форму вопроса, направленного на прояснение защиты как для пациента, так и для терапевта: «Замечаете ли вы, что когда говорите о гневе на начальника, вы улыбаетесь и хихикаете? Улыбка – это то, что вы иногда используете, чтобы скрыть более глубокие чувства?» Когда защита правильно разъяснена, пациент и терапевт могут работать вместе против нее, поскольку она является препятствием для терапевтической задачи – достижения истинных чувств пациента. Неразъясненная защита остается незамеченной пациентом. Важно также отметить, что в детстве защиты могут быть полезным инструментом в эмоционально подавляющих или травматических ситуациях. По словам психиатра из Лос-Анджелеса Кэтрин Уоткинс, «защитные механизмы, такие как диссоциация и вытеснение, могут оградить нас от интенсивных чувств, к переживанию и обработке которых мы еще не готовы в силу своего развития. Однако, взрослея, эта защита отрезает нас от всего спектра чувств, даже когда мы уже эмоционально способны с ними справиться». Вызов защиты – это побуждение пациента отказаться от защиты: «Вы снова улыбаетесь, когда я спрашиваю о ваших чувствах по поводу унижения со стороны мужа. Если бы вы не улыбались, что бы вы на самом деле чувствовали?» Это мощный инструмент в арсенале терапевта. Как и любое мощное вмешательство, при неправильном применении оно может иметь серьезные последствия: быстрый разрыв терапевтических отношений, ухудшение симптомов и прекращение терапии. Это происходит потому, что пациент воспринимает преждевременный вызов, примененный до разъяснения защиты, как критику или личное нападение. Распространенное заблуждение об ISTDP заключается в том, что роль терапевта – принуждать пациента с помощью вызовов. Однако правильное использование вызова – это помощь или усиление терапевтического альянса путем устранения препятствия для пробуждения сложных чувств в отношениях с терапевтом. Если вызов возникает из-за разочарования терапевта или непонимания бессознательного, то тупик практически неизбежен. Основная цель вызова – устранить любые препятствия на пути к совместно согласованной задаче – достижению первопричины текущих трудностей пациента: подавленных, сложных чувств, связанных с травмирующим опытом в отношениях с важными фигурами привязанности в прошлом. Большинство пациентов способны переживать свои истинные смешанные чувства, используя комбинацию "Прессинга" и правильно разъясненного вызова. Однако значительная часть пациентов воздвигает массивную стену сопротивления между собой и терапевтом. Эта стена возникает автоматически и представляет собой выученный, привычный способ реагирования, используемый для избежания эмоциональной близости как с терапевтом, так и с другими важными людьми в жизни пациента. Когда терапевт замечает, что сопротивление пациента полностью сформировалось, приходит время применить крайнюю меру.

Challenge is a two stage process. The first stage is clarification, which is the therapist's effort to confirm that resistance is operating, and also to acquaint the patient with the specific defense being deployed. Patients are often quite unaware of their own defenses. Clarification takes the form of a question, meant to clarify the defense to both patient and therapist: "Do you notice that when you speak of being angry with your boss that you smile and giggle? Is a smile something you sometimes do to cover up a deeper feeling?" When a defense is properly clarified, both patient and therapist can work together against it, because it represents an obstacle to the therapeutic task of getting to the patient's true feelings. A defense which has not been clarified is still invisible to the patient. It is also important to note that in childhood, defenses can be a useful tool in emotionally overwhelming or traumatic situations. According to Los Angeles based psychiatrist Katherine Watkins, M. D. "defenses such as dissociation and repression can shield us from intense feelings that we are developmentally unprepared to experience and process. However as we grow up, this shielding cuts us off from our full range of feelings, even when we are now emotionally able to handle the feelings." Challenge to the defenses represents an exhortation to the patient to abandon the defense: "Again you smile when I ask you about feelings in relation to being humiliated by your husband. If you don't smile, how were you truly feeling?" This particular intervention is a very powerful one in the therapist's arsenal. As with all powerful interventions, if it is misapplied, the consequences can be severe: rapid misalliance with the therapist, worsening of symptoms, and treatment dropout. This is because the patient perceives a premature challenge, applied when a defense has not been clarified, as a criticism or a personal attack. A common misunderstanding of ISTDP is that the therapist's role is to badger the patient through the use of Challenge. However, the proper use of challenge is as an aid or enhancement to the therapeutic alliance by removing an obstacle to the rise in complex feelings with the therapist. If challenge originates as a product of frustration in the therapist or as a misunderstanding of the unconscious, then stalemate is virtually assured. The main purpose of challenge is to remove any obstacles in the way of the mutually agreed upon task of getting to the engine of the patient's present difficulties: warded off, complex feelings in relation to traumatizing experiences with important attachment figures in the past. The majority of patients are able to experience their true mixed feelings with a combination of Pressure and properly clarified Challenge. However, a sizable minority of patients erect a massive wall of resistance with the therapist. This wall is erected automatically and is an over learned, habitual response, used to avoid emotional intimacy, both with the therapist and with other important figures in the patient's personal orbit. When the therapist observes that the patient's resistance has fully crystallized, it is time to deploy the ultimate intervention.

III. Лицевое столкновение: указание на реальность защитных сил и поощрение к их преодолению

"Столкновение в лоб" – это вмешательство, направленное не на какую-либо отдельную защиту, а скорее на всю защитную структуру, развернутую пациентом. Это настоятельный призыв к пациенту приложить максимальные усилия для преодоления сопротивления, и оно принимает форму резюмирующего высказывания, адресованного пациенту, которое объясняет последствия продолжения сопротивления: Давайте посмотрим, что здесь происходит. Вы пришли сюда по собственной воле, потому что испытываете проблему, причиняющую вам боль. Мы стремимся добраться до корня ваших трудностей, но каждый раз, когда мы пытаемся приблизиться к нему, вы выстраиваете эту огромную стену. Эта стена не пускает меня, и не позволяет вам осознать свои истинные чувства. Если вы не даете мне работать, я оказываюсь бесполезным. Это то, чего вы хотите? Потому что, как вы видите, вы вполне способны сделать меня бесполезным для себя. Мой первый вопрос: зачем вам, чтобы я был бесполезен? Понимаете, последствия этого будут в том, что я не смогу вам помочь. Я хотел бы, но такова природа этой работы – я не могу помочь всем. Иногда я терплю неудачу. Но можете ли вы позволить себе потерпеть неудачу? Как долго вы готовы нести это бремя? Это сложное вмешательство одновременно направлено на волю пациента, служит напоминанием о задаче и является сигналом тревоги для терапевтического альянса, призывающим приложить максимальные усилия для преодоления сопротивления. Это напоминание, сформулированное прямо, о том, что терапевтическая задача под угрозой и может провалиться. Наконец, это напоминание пациенту о последствиях неудачи, а также подразумеваемое напоминание о том, что успех также возможен. Вмешательства "Давление", "Вызов" и "Столкновение в лоб", все направленные на то, чтобы помочь пациенту прожить истинные чувства, связанные с настоящим и прошлым, позволили Даванлу расширить круг пациентов, которым может помочь краткосрочная психодинамическая психотерапия. Модель, которая изначально работала только с высокомотивированными пациентами, способными четко описать проблемную область, теперь может быть применена к пациентам, чьи трудности диффузны, и чья мотивация также изначально довольно расплывчата. Результатом являются глубокие, устойчивые изменения как в области симптоматических, так и в области межличностных расстройств. Важно также подчеркнуть, что, в отличие от традиционных психодинамических терапий, ISTDP тщательно избегает интерпретаций до тех пор, пока бессознательное не будет открыто. Использование пробных интерпретаций явно исключается. Фаза интерпретации начинается только тогда, когда и терапевту, и пациенту становится ясно, что произошло высвобождение ранее бессознательной эмоции. Зачастую именно пациент берет на себя инициативу в интерпретации: "Невероятная ярость, которую я испытывал к вам, когда вы не позволяли мне говорить о своих чувствах, была точно такой же яростью, которую я испытывал к своему отцу, когда мне было пять лет и я узнал, что он погиб на войне и не вернется домой. Я подавил эту ярость в тот день, потому что чувствовал себя виноватым. В тот день я впал в депрессию".

The Head on Collision is an intervention aimed not at any single defense but rather aimed at the entire defensive structure being deployed by the patient. It is an urgent appeal to the patient to exert maximal effort to overcome the resistance, and it takes the form of a summary statement to the patient which explains the consequences of continuing to resist:
Let's take a look at what's happening here. You have come on your own free will, because you are experiencing a problem which causes you pain. We have set out to get to the root of your difficulties, but every time we attempt to move toward it, you put up this massive wall. The wall keeps me out, and it keeps you from knowing your own true feelings. If you keep me out, you keep me useless. Is that what you want? Because, as you see, you are certainly capable of keeping me useless to you. My first question is, why would you want me to be useless? You see, the consequences of this would be that I would be unable to help you. I'd like to, but the nature of this work is that I can't help everyone. Sometimes I fail. However, can you afford to fail? How much longer do you want to carry this burden? This complex intervention is simultaneously aimed at the patient's will, is a reminder of the task, and is a wake up call to the therapeutic alliance to exert maximal effort against the resistance. It is a reminder, in stark terms, that the therapeutic task is in jeopardy and may well fail. Finally, it is a reminder to the patient of the consequences of failure, as well as an implied reminder that success is also possible. The interventions of Pressure, Challenge, and Head on Collision, all aimed at helping the patient experience true feelings in relation to the present and past, allowed Davanloo to expand the scope of patients who can be helped by short term psychodynamic psychotherapy. A model which initially worked only with highly motivated patients able to describe a clearly problematic area can now be applied to patients whose difficulties are diffuse and whose motivation is also initially quite diffuse. The results are deep, lasting changes in areas of both symptomatic and interpersonal disturbances. It is also worth stressing that ISTDP, unlike traditional psychodynamic therapies, assiduously avoids interpretation until such time as the unconscious is open. The use of trial interpretations is explicitly avoided. The phase of interpretation only commences once it is clear to both therapist and patient that there has been a passage of previously unconscious emotion. Quite often, it is then the patient who takes the lead in interpreting: "The incredible rage I felt toward you when you refused to let me off the hook regarding my feelings is exactly the same rage that I felt toward my father when I was five years old and found out he had been killed in the war and wasn't coming home. I buried the rage that day because I felt so guilty about it. That's the day I became depressed."

Связь с когнитивной терапией

Когнитивная терапия (КТ), разработанная Аароном Т. Беком, фокусируется на иррациональных мыслях как на главном источнике эмоциональных трудностей. Эти убеждения, такие как: «Все, за что я берусь, неизбежно обречено на провал», предположительно вызывают эмоциональные состояния, такие как депрессия или отчаяние. Терапевт сотрудничает с пациентом, чтобы определить, какие ошибочные когниции в данный момент принимаются пациентом за истину. Вместе пациент и терапевт выявляют эти когниции и совместно исследуют доказательства, подтверждающие или опровергающие их. Облегчение симптомов наступает благодаря замене необоснованных когниций на более реалистичные мысли. Эффективность КПТ продемонстрирована в многочисленных исследованиях, особенно при депрессии и тревожных расстройствах. В то время как ISTDP признает наличие ошибочных когниций, считается, что причинно-следственная связь обратная. Терапевт ISTDP предположил бы, что бессознательные эмоции приводят к бессознательной тревоге, которая контролируется бессознательными защитными механизмами. Эти защитные механизмы, безусловно, могут включать в себя когниции, выражающие безнадежность, беспомощность или самокритику. Вместо того, чтобы анализировать доказательства «за» и «против» мысли вроде: «Я не могу понять свои истинные чувства», терапевт ISTDP может сказать: «Если вы придерживаетесь этой позиции, которая по сути является позицией беспомощности, мы не сможем добраться до первопричины ваших трудностей. Если вы откажетесь от этой беспомощной позиции, что вы чувствуете прямо сейчас?» И КТ-терапевт, и терапевт ISTDP ставят мысль под сомнение, стремясь в конечном итоге освободить пациента. Разница заключается в том, что терапевт ISTDP рассматривает ошибочную когницию как препятствие для доступа к истинным, подавленным чувствам, в то время как КТ-терапевт видит ошибочную когницию как причину болезненных эмоций, приводящих к страдательскому психологическому состоянию. Вполне возможно, что причинно-следственная связь действует в обоих направлениях, в зависимости от личности, эмоций и конкретных когниций. На момент написания статьи, хотя и КТ, и ISTDP демонстрируют хорошие результаты клинической эффективности, теоретический вопрос о том, чувства порождают мысли или мысли – чувства, остается открытым; вполне вероятно, что мысль и чувство неразрывно связаны, и мы еще не разработали достаточных психологических или нейробиологических концепций и инструментов для корректной постановки подобных вопросов.

Cognitive therapy (CT), developed by Aaron T. Beck, focuses on illogical thoughts as the main driver of emotional difficulties. These beliefs, such as, "Everything I attempt inevitably fails," are postulated to cause emotional states like depression or hopelessness. The therapist collaborates with the patient to determine which faulty cognitions are currently accepted by the patient as true. Together, the patient and therapist discover these cognitions and collaboratively explore the evidence for and against them. Relief of symptoms comes from replacing unfounded cognitions with more reality based thoughts. CBT has been shown effective in numerous trials, particularly for depression and anxiety disorders. While ISTDP accepts the presence of faulty cognitions, the causality is thought to be reversed. The ISTDP therapist would posit that unconscious emotions lead to unconscious anxiety, which is managed by unconscious defences. These defences can certainly include hopeless, helpless, or self deprecating cognitions. Rather than examining evidence for and against a thought like, "I am unable to know my own true feelings," an ISTDP therapist might say, "If you adopt that position, which is essentially a position of helplessness, we will not get to the engine driving your difficulties. If you renounce this helpless position, how are you truly feeling right now?" Both the CT and ISTDP therapist call the thought into question, with the goal of ultimately liberating the patient. The difference is that the ISTDP therapist sees the faulty cognition as preventing access to the true, buried feelings, while the CT therapist sees the faulty cognition as the cause of the painful emotions leading to the painful psychological state. It may well be the case that causality flows in both directions, dependent on the individual, the emotions, and the cognitions involved. As of this writing, though both CT and ISTDP show good evidence of clinical efficacy, the theoretical question of whether feelings drive thoughts or thoughts drive feelings remains unresolved; it could well be the case that thought and feeling are inextricably bound, and that we have not yet developed adequate psychological or neuroscientific concepts and tools to frame these sorts of questions properly.