Введение
Воспалительный процесс, поражающий средостение
Медиастинит – это воспаление тканей в средостении, или средней части грудной клетки. Он может быть острым или хроническим. Считается, что его причины четыре:
прямое инфицирование
гематогенное или лимфатическое распространение
распространение инфекции из шеи или забрюшинного пространства
распространение из легких или плевры
Острый медиастинит обычно вызывается бактериями и чаще всего связан с перфорацией пищевода. Поскольку инфекция может быстро прогрессировать, это считается серьезным состоянием. Хронический склерозирующий (или фиброзирующий) медиастинит, хотя и потенциально опасный, вызывается длительным воспалением средостения, приводящим к росту ацеллюлярного коллагена и фиброзной ткани в грудной клетке и вокруг центральных сосудов и дыхательных путей. Его причины, лечение и прогноз отличаются от острого инфекционного медиастинита. Пространственные инфекции: Претрахеальное пространство – расположено перед трахеей. Инфекция претрахеального пространства приводит к медиастиниту. Здесь фасция срастается с перикардом и париетальной плеврой, что объясняет возникновение эмпиемы и перикардиального выпота при медиастините. Однако инфекция других пространств также может привести к медиастиниту.
direct contamination
hematogenous or lymphatic spread
extension of infection from the neck or retroperitoneum
extension from the lung or pleura
Acute mediastinitis is usually caused by bacteria and is most often due to perforation of the esophagus. As the infection can progress rapidly, this is considered a serious condition. Chronic sclerosing (or fibrosing) mediastinitis, while potentially serious, is caused by a long standing inflammation of the mediastinum, leading to growth of acellular collagen and fibrous tissue within the chest and around the central vessels and airways. It has a different cause, treatment, and prognosis than acute infectious mediastinitis. Space infections: Pretracheal space – lies anterior to trachea. Pretracheal space infection leads to mediastinitis. Here, the fascia fuses with the pericardium and the parietal pleura, which explains the occurrence of empyema and pericardial effusion in mediastinitis. However, infectious of other spaces can also lead to mediastinitis.
Острый
Острый медиастинит – это инфекционный процесс, который может вызывать лихорадку, озноб и тахикардию. Боль может возникать при медиастините, но ее локализация зависит от того, какая часть средостения поражена. При поражении верхнего средостения боль обычно локализуется за грудиной. При поражении нижнего средостения боль может ощущаться между лопатками и иррадиировать в грудную клетку.
Хроническая
Симптомы зависят от того, какие органы средостения поражены заболеванием. Они могут быть вызваны сужением дыхательных путей, пищевода или кровеносных сосудов. Симптомы также зависят от выраженности фиброза. Могут наблюдаться кашель, одышка, кровохарканье, боль в груди и затрудненное глотание.
Острый
Перфорация пищевода, являющаяся формой прямого инфицирования, составляет 90% острых медиастинальных инфекций. Хотя спускающийся некротизирующий медиастинит является острым медиастинитом, он отличается тем, что не возникает из структур, расположенных в медиастинуме. Таким образом, термин "спускающийся некротизирующий медиастинит" указывает на то, что инфекция медиастинума исходит из первичного очага в области головы или шеи и распространяется в медиастинум через фасциальные пространства. Несмотря на редкость в развитых странах, острый медиастинит может быть вызван вдыханием бактериальных спор, таких как споры сибирской язвы. Исторически эта инфекция называлась болезнью сортировщиков шерсти. В легких споры могут распространяться по лимфатическим сосудам в средостенные лимфатические узлы, где зрелые палочковидные бактерии могут выделять экзотоксины, способствующие отеку и некрозу тканей. Клинически у людей, инфицированных сибирской язвой, может развиться геморрагический медиастинит, проявляющийся острой легочной геморрагией и менингитом. Аутоиммунные заболевания и болезнь Бехчета также могут быть причиной. Чаще всего возбудителями являются грамположительные бактерии и анаэробы, хотя в редких случаях обнаруживаются и грамотрицательные бактерии. Эта тяжелая форма составляет 20% случаев острого медиастинита.
Хроническая
Большинство случаев гранулематозного медиастинита (75%) выявляются случайно при рентгенографии грудной клетки, на которой обнаруживается объемное образование в средостении или расширение средостения.
Лечение
Лечение острого медиастинита обычно включает агрессивную внутривенную антибиотикотерапию и инфузионную терапию. Если сформировались локальные скопления жидкости или выраженно инфицированные ткани (например, абсцессы), может потребоваться их хирургическое дренирование или некрэктомия. Лечение деструктивного некротического медиастинита обычно требует операции по удалению и дренированию инфицированных некротических тканей. Также назначаются антибиотики широкого спектра действия для лечения инфекции. Пациенты, как правило, находятся под наблюдением в отделении интенсивной терапии в связи с тяжестью состояния. Лечение хронического фиброзирующего медиастинита является несколько спорным и может включать применение стероидов или хирургическую декомпрессию пораженных сосудов.
Прогноз
Фиброзирующий медиастинит может приводить к сдавлению структур средостения. Смертность при ДНМ составляет от 10 до 40% из-за сепсиса и полиорганной недостаточности, если заболевание не распознано и не начато лечение на ранних стадиях.