Введение
Лечение аортальной регургитации
Ремонт или реконструкция аортального клапана – это восстановление формы и функции дисфункционального аортального клапана. Чаще всего применяется для лечения аортальной регургитации. Также может потребоваться при лечении аневризмы аорты и реже – при врожденном стенозе аорты.
Ремонт против замены
Целью операции является увеличение продолжительности жизни и лечение сердечной недостаточности как следствие дисфункции аортального клапана. Также целью может быть предотвращение осложнений аорты (разрыв или расслоение) при лечении аневризмы. Реконструкция является более современной альтернативой замене; во многих случаях замена останется единственным реалистичным вариантом из-за значительного повреждения клапана. Хотя замена аортального клапана – безопасная и воспроизводимая процедура, она все же может быть связана с долгосрочным развитием так называемых клапан-ассоциированных осложнений. Вероятность этих осложнений зависит от возраста пациента и типа выполненной операции. Типичные осложнения включают образование тромбов на клапане или отрыв тромба (эмболия); кровотечения обычно являются следствием приема препаратов, разжижающих кровь, необходимых для профилактики тромбообразования (антикоагуляции). Биологические/тканевые протезы клапана склонны к дегенерации, а также существует повышенный риск инфекций протеза клапана (протезный эндокардит). По сравнению с результатами замены клапана, после реконструкции аортального клапана наблюдается минимальная склонность к образованию тромбов, и антикоагуляция обычно не требуется, что минимизирует риск кровотечений. Вероятность инфицирования реконструированного аортального клапана значительно ниже, чем после замены аортального клапана. Реконструкция может не быть долговечной, но во многих случаях срок службы реконструированного аортального клапана значительно превышает срок службы биологического протеза. доступны. Используя эти параметры и качественную трансезофагеальную эхокардиограмму, в большинстве случаев можно определить точный механизм регургитации.
Стеноз аортального клапана
Врожденный стеноз клапана аорты можно лечить путем реконструкции клапана аорты, если отсутствует значительная кальцификация. Подход к реконструкции отличается от комиссуротомии главным образом тем, что не только рассекается ткань клапана для улучшения его раскрытия, но и создается как минимум одна дополнительная комиссура (точка прикрепления створки клапана) для аортального клапана. Таким образом формируется двустворчатый клапан, что обеспечивает почти нормальную функцию аортального клапана. Наиболее надежным методом является создание двустворчатого аортального клапана с двумя нормальными комиссурами и двумя створками. Ткань аортального клапана удаляется или отделяется от аорты в участках выраженной аномалии. Определяется местоположение второй комиссуры нормальной высоты, после чего створки сшиваются с аортой с использованием заплаты или собственной ткани створки, формируя створки достаточного размера и правильной формы, достигающие новой комиссуры.
Трикуспидный аортальный клапан
В трикуспидальных аортальных клапанах анатомия в основном нормальная; при наличии аневризмы восходящей аорты необходимо руководствоваться принципами лечения аневризм аорты. В отсутствие аневризмы причиной регургитации часто является растяжение одного или двух створчатых компонентов (створок). Такое растяжение может сочетаться с наличием врожденных тканевых перфораций. Кроме того, увеличение аортального кольца может способствовать нарушению функции клапана. Сжатие створок встречается реже в индустриально развитых странах и в настоящее время плохо поддается коррекции хирургическим путем. При хирургическом лечении степень растяжения створок точно определяется и затем корректируется швами. Увеличение кольца требует уменьшения его размера и стабилизации с помощью аннулопластики. В случае расширения кольца необходимо его уменьшить; в настоящее время наибольший опыт накоплен с использованием прочного шва, который накладывается вокруг кольца и фиксируется до желаемого размера. Растяжение корректируется путем наложения швов, формирующих складки, до тех пор, пока все створки не приобретут нормальную конфигурацию. В конце операции края створок должны находиться на одном уровне.
Двухколесный аортальный клапан
В анатомии двустворчатого аортального клапана происходит врожденное слияние двух створок. Эта сросшаяся створка подвергается более высокой, чем обычно, нагрузке и со временем растягивается. Это приводит к регургитации аортального клапана. В этом контексте очень часто встречается расширение аортального кольца, что увеличивает склонность к протеканию. В результате длительной дисфункции нормальная створка также может деформироваться и растягиваться. У половины пациентов также развивается аневризма восходящей аорты, требующая соответствующего лечения. Поскольку двустворчатая анатомия обычно обеспечивает почти нормальную функцию клапана (если она не деформирована), она сохраняется; процедура восстановления просто корректирует вторичные деформации, приведшие к регургитации. Подобно трехстворчатым аортальным клапанам, створки необходимо измерить, чтобы исключить их сужение. Аортальное кольцо обычно расширено, его необходимо уменьшить и стабилизировать с помощью аннулопластики. Избыток ткани, вызванный растяжением, корректируется швами.
Одноконечная аортальная клапа
Одноколючевой аортальный клапан может приводить не только к значимому стенозу (сужению), но и преимущественно к регургитации. У определенной части пациентов может присутствовать аневризма восходящей аорты, которая также может потребовать лечения. Хирургическое вмешательство изменит конфигурацию клапана путем создания как минимум одной дополнительной комиссуры. Чаще всего одноколючевой клапан трансформируют в двухколючевой; в результате функция клапана будет приближаться к нормальной. Участки пораженной ткани створки удаляются. С помощью заплаток створки увеличиваются, чтобы они достигали второй (новой) комиссуры. Если аортальное кольцо расширено, его необходимо уменьшить и стабилизировать. В некоторых случаях может быть уместна двухколючечная конфигурация. Для ее достижения ткань отделяют от аорты, а затем клапан приводят в надлежащую форму.
Послеоперационное лечение
В отличие от замены клапана механическими протезами, после ремонта аортального клапана ингибирование системы свертывания крови (антикоагуляция) не требуется. Разжижение крови может потребоваться только при возникновении или сохранении фибрилляции предсердий для предотвращения образования тромбов в левом предсердии. После замены аортального клапана рекомендуется профилактическое применение антибиотиков при вмешательствах в области полости рта и глотки (например, при стоматологической хирургии). В то время хирурги и кардиологи располагали минимальной информацией о точном характере и степени выраженности дисфункции аортального клапана. Это изменилось с развитием эхокардиографии Инге Эдлер и Карлом Хеллмутом Герцем в начале 1950-х годов. Тем не менее, разработка протезов сердечных клапанов сделала замену стандартным подходом благодаря ее воспроизводимости. Первый шаровой клапан был имплантирован в 1961 году американскими хирургами Альбертом Старром и Лоуэллом Эдвардсом, а в последующие десятилетия было разработано и использовано множество механических и биологических протезов. Положительные результаты при репарации митрального клапана стимулировали хирургов в 1980-х и 1990-х годах к разработке хирургических техник, которые можно было бы применить при различных причинах регургитации аорты. В последующие годы были внесены постепенные улучшения; сегодня многие аортальные клапаны с регургитацией могут быть успешно прооперированы методом реконструкции.