Введение

Резистентная к лечению депрессия (TRD) – это термин, используемый в психиатрии для описания людей с большим депрессивным расстройством (MDD), которые не демонстрируют достаточного ответа на адекватный курс антидепрессантов в течение определенного периода времени. Определения резистентной к лечению депрессии варьируются и не включают устойчивость к психотерапии. Недостаточный ответ чаще всего определяется как снижение депрессивных симптомов менее чем на 50% после лечения как минимум одним антидепрессантом, хотя определения могут значительно различаться. К другим факторам, которые могут способствовать неадекватному лечению, относятся: анамнез повторных или тяжелых неблагоприятных событий в детстве, преждевременное прекращение лечения, недостаточная дозировка лекарственных препаратов, несоблюдение пациентом режима лечения, ошибочный диагноз, когнитивные нарушения, низкий доход и другие социально-экономические факторы, а также сопутствующие заболевания, включая коморбидные психические расстройства. Добавление к лечению резистентной депрессии таких методов, как психотерапия, литий или арипипразол, имеет слабую доказательную базу по состоянию на 2019 год.

Сопутствующие психические расстройства

Комморбидные психические расстройства часто остаются невыявленными при лечении депрессии. Если их не лечить, симптомы этих расстройств могут мешать как диагностике, так и терапии. Тревожные расстройства – одни из наиболее часто встречающихся типов расстройств, связанных с депрессией, устойчивой к лечению. Эти два расстройства часто сосуществуют и имеют некоторые общие симптомы. Некоторые исследования показали, что пациенты с большим депрессивным расстройством и паническим расстройством наиболее вероятно не отвечают на лечение. Злоупотребление психоактивными веществами также может быть предиктором депрессии, устойчивой к лечению. Оно может приводить к несоблюдению режима лечения пациентами с депрессией, а воздействие определенных веществ может усугублять симптомы депрессии. К другим психическим расстройствам, которые могут предсказывать депрессию, устойчивую к лечению, относятся синдром дефицита внимания и гиперактивности, расстройства личности, обсессивно-компульсивное расстройство и расстройства пищевого поведения.

Сопутствующие заболевания

Некоторые люди, у которых диагностирована резистентная к лечению депрессия, могут иметь основное недиагностированное заболевание, вызывающее или усугубляющее депрессию. К наиболее часто выявляемым причинам относятся эндокринные расстройства, такие как гипотиреоз, болезнь Кушинга и болезнь Аддисона. Также к ним относятся диабет, ишемическая болезнь сердца, рак, ВИЧ и болезнь Паркинсона. Еще одним фактором является то, что лекарственные препараты, используемые для лечения сопутствующих заболеваний, могут снижать эффективность антидепрессантов или вызывать симптомы депрессии.

Увеличение дозы

Увеличение дозы антидепрессанта – распространенный способ лечения депрессии, не поддающейся терапии после достаточного курса лечения. Врачи, применяющие эту тактику, как правило, повышают дозу до тех пор, пока пациент не сообщит о непереносимых побочных эффектах, симптомы не исчезнут, или доза не достигнет максимально допустимого уровня.

Смена антидепрессантов

Исследования показали значительную вариабельность эффективности переключения антидепрессантов, при этом от 25 до 70% пациентов демонстрируют положительный ответ на другой антидепрессант. Подтверждена эффективность перехода на другой СИОЗС: 50% пациентов, не ответивших на один СИОЗС, стали отвечать на терапию после назначения второго препарата. Переключение пациентов с резистентной к лечению депрессией на антидепрессант другого класса также может быть эффективным. Пациенты, не отвечающие на лечение СИОЗС, могут положительно реагировать на моклобемид или трициклические антидепрессанты, бупропион или ИМАО.

Другие лекарства

Лекарственные препараты, эффективность которых была продемонстрирована при лечении устойчивой к терапии депрессии, включают литий, лиотиронин, бензодиазепины, атипичные антипсихотики и стимуляторы. Добавление лития может быть эффективным для пациентов, принимающих некоторые типы антидепрессантов; однако, оно не показывает эффективности у пациентов, принимающих СИОЗС. Лиотиронин (синтетический Т3) является типом гормона щитовидной железы и ассоциируется с улучшением настроения и уменьшением симптомов депрессии. Бензодиазепины могут облегчить течение устойчивой к лечению депрессии, снижая нежелательные побочные эффекты, вызванные некоторыми антидепрессантами, и тем самым повышая приверженность пациентов к лечению. С момента появления оланзапина в психофармакологии многие психиатры стали добавлять его в низких дозах к антидепрессантам и другим атипичным антипсихотикам, таким как арипипразол и кветиапин. Компания Eli Lilly, продающая оланзапин и флуоксетин отдельно, также выпустила комбинированную формулу, содержащую оланзапин и флуоксетин в одной капсуле. Некоторые данные низкого или умеренного качества свидетельствуют об эффективности в краткосрочной перспективе (8–12 недель) миансерина (или антипсихотиков карипразина, оланзапина, кветиапина или зипразидона) в качестве дополнения к антидепрессантной терапии. Эти препараты показали многообещающие результаты в лечении рефрактерной депрессии, но связаны с серьезными побочными эффектами. Стимуляторы, такие как амфетамины и метилфенидат, также были протестированы с положительными результатами, но обладают потенциалом для злоупотребления. Тем не менее, стимуляторы оказались эффективными для пациентов с не поддающейся лечению депрессией, не имеющих склонности к зависимости или проблем с сердцем. Кетамин был исследован в качестве быстродействующего антидепрессанта при лечении устойчивой к терапии депрессии при биполярном расстройстве и большом депрессивном расстройстве. Spravato, назальный спрей на основе эскетамина, был одобрен FDA в 2019 году для лечения устойчивой к терапии депрессии в сочетании с пероральным антидепрессантом.

Исследования

В рандомизированном исследовании с контрольной группой, получавшей плацебо, проведенном в 2016 году, была оценена способность психоделического напитка аяуаски быстро оказывать антидепрессивный эффект при лечебно-устойчивой депрессии, и были получены положительные результаты.

Электросудорожная терапия

Электросудорожная терапия обычно рассматривается как вариант лечения только в тяжелых случаях депрессии, устойчивой к лечению. Она применяется, когда медикаментозное лечение неоднократно не приводило к улучшению состояния, и как правило, когда симптомы пациента настолько тяжелы, что потребовалась госпитализация. Электросудорожная терапия доказала свою эффективность в снижении суицидальных мыслей и облегчении депрессивных симптомов. Она связана с повышением уровня нейротрофического фактора, производного от глиальных клеток.

rTMS

rТМС (повторная транскраниальная магнитная стимуляция) постепенно признается ценным терапевтическим методом при лечении депрессии, устойчивой к терапии. Многочисленные рандомизированные плацебо-контролируемые исследования сравнивали реальную rТМС с имитацией (шамом). Эти исследования последовательно демонстрировали эффективность данного метода лечения при больших депрессивных расстройствах. Кроме того, были проведены метаанализы рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающие эффективность rТМС при лечении резистентной к терапии большой депрессии, а также натуралистические исследования, показывающие ее эффективность в реальной клинической практике.

dTMS

dTMS (глубокая транскраниальная магнитная стимуляция) — это развитие той же концепции, что и rTMS, но с расчетом на то, что более глубокая стимуляция подкорковых структур мозга приведет к усилению эффекта.

Стимуляция блуждающей нервной системы

Стимуляция блуждающего нерва также применяется при лечении депрессии, устойчивой к терапии.

Глубокая стимуляция мозга

Глубокая стимуляция мозга применялась в ограниченном числе клинических исследований для лечения людей с тяжелой формой депрессии, не поддающейся лечению.

Магнитная терапия приступов

В настоящее время изучается терапия магнитными приступами для лечения резистентной депрессии.

Транскраниальная стимуляция постоянным током

Транскраниальная стимуляция постоянным током — это форма нейромодуляции, использующая постоянный, слабый электрический ток, подаваемый через электроды, расположенные на голове.

Психотерапия

Существует немногочисленные данные об эффективности психотерапии при лечении резистентной к терапии депрессии. Однако, анализ литературы позволяет предположить, что она может быть эффективным методом лечения. Психотерапия может быть эффективна у людей с резистентной к лечению депрессией, поскольку она способна помочь уменьшить стресс, который может усугублять депрессивные симптомы. Систематический обзор Кокрана показал, что психологические терапии (включая когнитивно-поведенческую терапию, диалектическую поведенческую терапию, межличностную терапию и интенсивную краткосрочную динамическую психотерапию), добавленные к стандартному лечению (с применением антидепрессантов), могут оказывать положительное влияние на депрессивные симптомы, а также повышать показатели ответа на лечение и ремиссии в краткосрочной перспективе (до шести месяцев) у пациентов с резистентной к лечению депрессией. Эффекты средней (7–12 месяцев) и долгосрочной (более 12 месяцев) продолжительности представляются сопоставимыми. Психологические терапии, добавленные к стандартному лечению (антидепрессантам), кажутся столь же хорошо переносимыми, как и стандартное лечение само по себе.

Результаты

Резистентная к лечению депрессия связана с большим числом рецидивов, чем депрессия, поддающаяся лечению. Одно исследование показало, что до 80% людей с устойчивой к лечению депрессией, которым потребовалось более одного курса терапии, столкнулись с рецидивом в течение года. Резистентная к лечению депрессия также ассоциируется с более низким качеством жизни в долгосрочной перспективе. В другом исследовании у всего 8 из 124 пациентов была достигнута ремиссия после двух лет стандартного лечения депрессии.