Введение

Блокада левой ножки пучка Гиса (LBBB) – это нарушение проводимости в сердце, которое можно обнаружить на электрокардиограмме (ЭКГ). При этом состоянии активация левого желудочка сердца замедляется, что приводит к более позднему сокращению левого желудочка по сравнению с правым.

Механизмы

Медленная или отсутствующая проводимость по левой ножке пучка Гиса означает, что левому желудочку требуется больше времени, чем обычно, для полной деполяризации. Это может быть вызвано поврежденной ножкой пучка, которая полностью не способна проводить импульс, но также может представлять собой сохранную, но замедленную проводимость. Блокада левой ножки пучка Гиса может быть постоянной, присутствующей всегда, но может быть и преходящей, например, возникающей только при учащенном сердцебиении. Это может быть связано с более длительным, чем обычно, рефрактерным периодом ножки пучка. В отведении V1 комплекс QRS часто полностью отрицательный (морфология QS), хотя может наблюдаться небольшая начальная волна R (морфология rS). В боковых отведениях (I, aVL, V5, V6) комплексы QRS обычно преимущественно положительные с медленным восходящим участком, длительностью более 60 мс до пика волны R, и может сопутствовать "блокада задней левой фасцикулы" (LPFB).

Критерии Барселоны

Учитывая трудности диагностики острого инфаркта миокарда (ИМ) у пациентов с уже имеющейся блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), было проведено многоцентровое ретроспективное когортное исследование с целью улучшения диагностики ИМ в этой группе пациентов. Критерии Sgarbossa и их модифицированные версии исторически использовались для определения ИМ у пациентов с БЛНПГ, однако их клиническая значимость характеризуется высокой специфичностью (90%) и низкой чувствительностью (36%). Для повышения диагностической чувствительности ЭКГ у пациентов с БЛНПГ и подозрением на ИМ были разработаны два новых подхода к интерпретации ЭКГ. Во-первых, поскольку любое отклонение сегмента ST, соответствующее направлению комплекса QRS, следует считать аномальным, было выдвинуто предположение, что признаком ИМ может быть не только соответствующий подъем сегмента ST, но и соответствующее его снижение. Правило Sgarbossa о согласующемся снижении сегмента ST в отведениях V1–V3 было расширено, чтобы включать любые другие отведения, и теоретически охватывать электрокардиографическую проекцию острой ишемии в различных областях миокарда. Во-вторых, наличие выраженного (≥1 мм или 0,1 мВ) не согласующего отклонения сегмента ST в комплексах QRS с низкой амплитудой рассматривалось как положительный критерий для ИМ. Этот критерий был включен, поскольку в отсутствие ишемии эти комплексы обычно демонстрируют изоэлектрический сегмент ST. Результаты исследования привели к разработке алгоритма BARCELONA. Согласно этим критериям, ЭКГ считается положительной при ИМ в условиях БЛНПГ, если присутствует любой из следующих признаков:

Отклонение сегмента ST ≥1 мм (0,1 мВ), соответствующее полярности комплекса QRS в любом отведении ЭКГ, что включает в себя:
Снижение сегмента ST ≥1 мм (0,1 мВ), соответствующее полярности комплекса QRS, в любом отведении ЭКГ. Подъем сегмента ST ≥1 мм (0,1 мВ), соответствующий полярности комплекса QRS, в любом отведении ЭКГ (балл Sgarbossa 5). Отклонение сегмента ST ≥1 мм (0,1 мВ), не соответствующее полярности комплекса QRS, в любом отведении с максимальной амплитудой комплекса QRS (R|S) ≤6 мм (0,6 мВ). Алгоритм BARCELONA продемонстрировал наивысшую чувствительность (95%), значительно более высокую (P<0,01), чем у критериев Sgarbossa и их модифицированных версий, а также наивысшую отрицательную прогностическую ценность (97%) при сохранении специфичности на уровне 89%. Общая эффективность алгоритма BARCELONA значительно превосходила эффективность предыдущих алгоритмов: он достиг наивысшей эффективности (91%) и наибольшей площади под ROC-кривой (0,92), которая также была значительно больше (P<0,01), чем у критериев Sgarbossa и их модифицированных версий. Алгоритм BARCELONA также позволил значительно улучшить способность прогнозировать развитие ИМ, что подтверждается индексами интегрированного улучшения дискриминации и нетто-переклассификации улучшения (оба индекса показали P<0,01 при сравнении алгоритма BARCELONA с критериями Sgarbossa и их модифицированными версиями).

Лечение

Пациентам с блокадой левой ножки пучка Гиса требуется полное кардиологическое обследование, а пациентам с блокадой левой ножки пучка Гиса и синкопе или пресинкопе может потребоваться установка кардиостимулятора. Некоторые пациенты с блокадой левой ножки пучка Гиса, значительно удлиненным комплексом QRS (обычно > 150 мс) и систолической сердечной недостаточностью могут получить пользу от бивентрикулярного кардиостимулятора, который обеспечивает лучшую синхронизацию сокращений сердца.