Тупая травма: механизмы, диагностика и лечение.

Введение

Травма тела без проникновения кожи.

Тупая травма, также известная как травма тупым предметом или непроникающая травма, описывает физическую травму, вызванную сильным ударом без проникновения в поверхность тела. Тупая травма отличается от проникающей травмы, которая возникает при проникновении объекта в кожу, в ткани тела и образовании открытой раны. Тупая травма возникает в результате прямого физического воздействия или ударной силы на часть тела. Такие случаи часто происходят при дорожно-транспортных происшествиях, нападениях, спортивных травмах и особенно часто встречаются у пожилых людей, подвергающихся падениям. Тупая травма может привести к широкому спектру повреждений, включая ушибы, сотрясения мозга, ссадины, рваные раны, внутренние или внешние кровоизлияния и переломы костей. 75% случаев тупой травмы приходятся на дорожно-транспортные происшествия, в которых резкое торможение может привести к удару водителя о рулевое колесо, приборную панель или ремень безопасности, вызывая ушибы в менее серьезных случаях или разрыв внутренних органов из-за кратковременного повышения внутрипросветного давления в более тяжелых случаях, в зависимости от приложенной силы. Первоначально может быть мало признаков серьезного повреждения внутренних органов брюшной полости, что затрудняет оценку и требует высокой степени клинической настороженности. Существуют два основных физических механизма, способных вызвать повреждение внутрибрюшных органов: компрессия и децелерация (замедление). Первый возникает при прямом ударе, например, ударе кулаком, или при сжатии о не уступающий предмет, такой как ремень безопасности или рулевая колонка. Эта сила может деформировать полый орган, увеличивая его внутрипросветное или внутреннее давление и, возможно, приводя к разрыву. Децелерация, с другой стороны, вызывает растяжение и сдвиг в точках, где подвижные органы брюшной полости, такие как кишечник, фиксированы. Это может привести к разрыву брыжейки кишечника и повреждению кровеносных сосудов, проходящих внутри брыжейки. Классическими примерами этих механизмов являются разрыв печени вдоль круглой связки печени и повреждения почечных артерий. При осложнении тупой травмы живота "внутренним повреждением" наиболее часто поражаются печень и селезенка (см. тупую травму селезенки), затем тонкая кишка. В редких случаях это повреждение связывают с медицинскими манипуляциями, такими как прием Хаймлиха, попытки сердечно-легочной реанимации и ручные толчки для освобождения дыхательных путей. Хотя это редкие примеры, предполагается, что они вызваны чрезмерным давлением при выполнении этих спасательных процедур. Наконец, хорошо известно о случаях разрыва селезенки при легкой тупой травме живота у пациентов, восстанавливающихся после инфекционного мононуклеоза или "моно" (также известного как "железистая лихорадка" в странах, не входящих в США, особенно в Великобритании).

Blunt trauma, also known as blunt force trauma or non penetrating trauma, describes a physical trauma due to a forceful impact without penetration of the body's surface. Blunt trauma stands in contrast with penetrating trauma, which occurs when an object pierces the skin, enters body tissue, and creates an open wound. Blunt trauma occurs due to direct physical trauma or impactful force to a body part. Such incidents often occur with road traffic collisions, assaults, sports related injuries, and are notably common among the elderly who experience falls. Blunt trauma can lead to a wide range of injuries including contusions, concussions, abrasions, lacerations, internal or external hemorrhages, and bone fractures. 75% of BAT occurs in motor vehicle crashes, in which rapid deceleration may propel the driver into the steering wheel, dashboard, or seatbelt, causing contusions in less serious cases, or rupture of internal organs from briefly increased intraluminal pressure in the more serious, depending on the force applied. Initially, there may be few indications that serious internal abdominal injury has occurred, making assessment more challenging and requiring a high degree of clinical suspicion. There are two basic physical mechanisms at play with the potential of injury to intra abdominal organs: compression and deceleration. The former occurs from a direct blow, such as a punch, or compression against a non yielding object such as a seat belt or steering column. This force may deform a hollow organ, increasing its intraluminal or internal pressure and possibly lead to rupture. Deceleration, on the other hand, causes stretching and shearing at the points where mobile contents in the abdomen, like bowel, are anchored. This can cause tearing of the mesentery of the bowel and injury to the blood vessels that travel within the mesentery. Classic examples of these mechanisms are a hepatic tear along the ligamentum teres and injuries to the renal arteries. When blunt abdominal trauma is complicated by 'internal injury,' the liver and spleen (see blunt splenic trauma) are most frequently involved, followed by the small intestine. In rare cases, this injury has been attributed to medical techniques such as the Heimlich maneuver, attempts at CPR and manual thrusts to clear an airway. Although these are rare examples, it has been suggested that they are caused by applying excessive pressure when performing these life saving techniques. Finally, the occurrence of splenic rupture with mild blunt abdominal trauma in those recovering from infectious mononucleosis or 'mono' (also known as 'glandular fever' in non U. S. countries, specifically the UK) is well reported.

Тупая травма живота в спорте

Надзорная среда, в которой происходит большинство спортивных травм, позволяет вносить незначительные отклонения в традиционные алгоритмы лечения травм, такие как ATLS, благодаря более точной идентификации механизма повреждения. При оценке тупой травмы при спортивных повреждениях приоритетом является разграничение ушибов и мышечно-сухожильных повреждений от повреждений внутренних органов и кишечника, а также выявление потенциальной кровопотери и принятие соответствующих мер. Тупые травмы почек, вызванные ударами шлемов, наплечников и коленей, встречаются в американском футболе, футболе, боевых искусствах и при столкновениях на квадроциклах.

Трупкая травма грудной клетки

Термин "тупая травма грудной клетки" или, более неформально, "тупая травма груди" охватывает широкий спектр повреждений грудной клетки. В широком смысле, это также включает в себя повреждения, вызванные прямым тупым ударом (например, ударом кулаком или битой при нападении), ускорением или замедлением (например, при столкновении сзади в автомобильной аварии), силой сдвига (комбинацией ускорения и замедления), сжатием (например, при падении тяжелого предмета на человека) и взрывами (например, при взрыве). Распространенные признаки и симптомы могут варьироваться от простого синяка до таких серьезных состояний, как гипоксия, нарушение вентиляционно-перфузионного баланса, гиповолемия и снижение сердечного выброса из-за возможного повреждения органов грудной клетки. Тупая травма грудной клетки не всегда проявляется внешне, и такие внутренние повреждения могут не вызывать признаков или симптомов сразу после травмы или даже в течение нескольких часов. Для выявления таких повреждений часто требуется высокая клиническая настороженность, и в таких случаях может быть полезно проведение компьютерной томографии. Пациенты с более выраженными осложнениями при тупой травме груди, вероятно, пройдут целенаправленное обследование с использованием ультразвуковой диагностики травмы (FAST), которая позволяет надежно выявить значительное количество крови вокруг сердца или в легких с помощью специального аппарата, визуализирующего звуковые волны, проходящие через тело. Хирургическое вмешательство требуется лишь в 10–15% случаев травм грудной клетки, но они могут серьезно повлиять на сердце, легкие и крупные сосуды. К наиболее немедленно угрожающим жизни повреждениям относятся напряженный пневмоторакс, открытый пневмоторакс, гемоторакс, нестабильность грудной клетки, тампонада сердца и обструкция/разрыв дыхательных путей. В некоторых случаях может быть выполнена перикардиоцентез – процедура, при которой удаление крови из полости перикарда позволяет сердцу восстановить способность нормально перекачивать кровь. В критических ситуациях может потребоваться экстренная торакотомия.

Тупая черепная травма

Основная клиническая проблема при тупой травме головы – повреждение мозга, хотя риску подвергаются и другие структуры, включая череп, лицо, глазницы и шею. У большинства пациентов с тяжелыми травматическими повреждениями головного мозга наблюдается сочетание внутричерепных повреждений, таких как диффузное аксональное повреждение, ушибы головного мозга и внутричерепное кровоизлияние, включая субарахноидальное кровотечение, субдуральную гематому, эпидуральную гематому и внутрипаренхимальное кровоизлияние. Падения являются наиболее частой причиной травм, составляя до 30% травм верхних и 60% травм нижних конечностей. Наиболее распространенным механизмом изолированных травм верхних конечностей является работа с механизмами или инструментами. Также частыми причинами являются производственные травмы и дорожно-транспортные происшествия. Поврежденная конечность обследуется по четырем основным функциональным компонентам: мягким тканям, нервам, сосудам и костям. Сосуды оцениваются на наличие расширяющейся гематомы, шума, дистального пульса, а также признаков и симптомов ишемии, по сути, чтобы выяснить, "достаточно ли крови поступает через поврежденную область, чтобы обеспечить кровоснабжение тканей за пределами травмы?". Если ответ на этот вопрос не очевиден, для дальнейшей оценки может быть использован индекс поврежденной конечности или лодыжечно-плечевой индекс, с применением компьютерной томографии с ангиографией. Для этого используется специальный сканер и контрастное вещество, позволяющее более детально изучить сосуды, чем это возможно при пальпации или визуальном осмотре. Повреждение мягких тканей может привести к рабдомиолизу (быстрому разрушению поврежденной мышцы, которое может перегрузить почки) или потенциально вызвать компартмент-синдром (когда повышение давления в мышечных ложах повреждает нервы и сосуды в этой ложе). Кости оцениваются с помощью обычной рентгенографии или компьютерной томографии при наличии деформации (изменения формы), кровоподтеков или нестабильности суставов (повышенной подвижности). Неврологическое обследование включает тестирование основных функций подмышечного, лучевого и срединного нервов в верхних конечностях, а также бедренного, седалищного, глубокого малоберцового и большеберцового нервов в нижних конечностях. Хирургическое лечение может потребоваться в зависимости от степени тяжести повреждения и вовлеченных структур, но многие случаи лечатся консервативно.

The primary clinical concern with blunt trauma to the head is damage to the brain, although other structures, including the skull, face, orbits, and neck are also at risk. Most patients with more severe traumatic brain injury have of a combination of intracranial injuries, which can include diffuse axonal injury, cerebral contusions, and intracranial bleeding, including subarachnoid hemorrhage, subdural hematoma, epidural hematoma, and intraparenchymal hemorrhage. Falls are the most common etiology, making up as much as 30% of upper and 60% of lower extremity injuries. The most common mechanism for solely upper extremity injuries is machine operation or tool use. Work related accidents and vehicle crashes are also common causes. The injured extremity is examined for four major functional components which include soft tissues, nerves, vessels, and bones. Vessels are examined for expanding hematoma, bruit, distal pulse exam, and signs/symptoms of ischemia, essentially asking, "Does blood seem to be getting through the injured area in a way that enough is getting to the parts past the injury?" When it is not obvious that the answer is "yes", an injured extremity index or ankle brachial index may be used to help guide whether further evaluation with computed tomography arteriography. This uses a special scanner and a substance that makes it easier to examine the vessels in finer detail than what the human hand can feel or the human eye can see. Soft tissue damage can lead to rhabdomyolysis (a rapid breakdown of injured muscle that can overwhelm the kidneys) or may potentially develop compartment syndrome (when pressure builds up in muscle compartments damages the nerves and vessels in the same compartment). Bones are evaluated with plain film x ray or computed tomography if deformity (misshapen), bruising, or joint laxity (looser or more flexible than usual) are observed. Neurologic evaluation involves testing of the major nerve functions of the axillary, radial, and median nerves in the upper extremity as well as the femoral, sciatic, deep peroneal, and tibial nerves in the lower extremity. Surgical treatment may be necessary depending on the extent of injury and involved structures, but many are managed nonoperatively.

Травма тазового отдела

Наиболее частыми причинами тупой травмы таза являются дорожно-транспортные происшествия и падения с большой высоты, поэтому травмы таза часто сопровождаются другими травматическими повреждениями в различных областях тела. В области таза особенно уязвимы тазовые кости, проксимальный отдел бедренной кости, крупные кровеносные сосуды, такие как подвздошные артерии, мочевыводящие пути, репродуктивные органы и прямая кишка. При подозрении на травму таза, сотрудники скорой медицинской помощи могут наложить пациенту тазовый бандаж для стабилизации таза и предотвращения дальнейшего повреждения этих структур во время транспортировки в больницу. При оценке состояния пациента с травмой в отделении неотложной помощи, медицинский работник обычно оценивает стабильность таза, чтобы определить наличие перелома. Врач может назначить рентгенографию или компьютерную томографию для выявления переломов; однако, при подозрении на жизнеугрожающее кровотечение пациенту следует немедленно сделать рентген таза. После оказания первоначальной помощи, значительные переломы могут потребовать хирургического лечения, в то время как некоторые незначительные переломы могут зажить без операции.

Травма грубой части сердца

Тупая травма сердца, также известная как тупое повреждение сердца (ТПС), охватывает спектр повреждений сердца, возникающих в результате воздействия тупой силы на грудную клетку. Несмотря на то, что для возникновения ТПС требуется значительная сила, поскольку сердце хорошо защищено ребрами и грудиной, у большинства пациентов симптомы отсутствуют. Клинические проявления могут варьироваться от незначительных, клинически несущественных изменений сердечного ритма до прогрессирования до тяжелой сердечной недостаточности и смерти. Часто повреждения грудной стенки наблюдаются одновременно с ТПС, что затрудняет интерпретацию боли в груди, которую испытывает большинство пациентов. В некоторых случаях могут потребоваться дополнительные методы диагностики, такие как диагностический перитонеальный лаваж (ДПЛ) или ультразвуковое исследование у постели больного (FAST), перед принятием решения о лапаротомии. При наличии времени и стабильного состояния пациента, может быть выполнена компьютерная томография (КТ), если она доступна. Преимущества КТ включают более четкую визуализацию повреждения, что позволяет определить степень тяжести и иногда принять решение об избежании или отсрочке хирургического вмешательства. К недостаткам относятся время, необходимое для получения изображений, хотя оно сокращается с каждым новым поколением сканеров, а также необходимость отвлечения пациента от непосредственного наблюдения со стороны бригады неотложной помощи или хирургов. Многие специалисты используют алгоритмы, например, рекомендации ATLS, для определения необходимости проведения визуализирующих исследований после первоначальной оценки. Эти алгоритмы учитывают механизм травмы, результаты физического осмотра и жизненно важные показатели пациента, чтобы определить, требуется ли проведение визуализации или можно сразу переходить к операции.

Лечение

Когда тупая травма достаточно серьезна, чтобы требовать оценки медицинским работником, лечение обычно направлено на устранение угрожающих жизни повреждений, таких как поддержание проходимости дыхательных путей пациента и предотвращение продолжающейся кровопотери. У пациентов, перенесших тупую травму и соответствующих определенным критериям сортировки, наблюдаются лучшие результаты при лечении в травматологическом центре. Если требуется хирургическое вмешательство, существует множество доступных вариантов. Проводится всестороннее обсуждение между пациентом и хирургом для тщательной оценки оптимального подхода, адаптированного к конкретному состоянию пациента и характеру травмы. Для лечения тупой травмы груди часто применяются консервативные меры, такие как поддержание проходимости дыхательных путей, кислородная поддержка, дренирование плевральной полости и восстановление объема циркулирующей крови. Зачастую, обезболивание является наиболее простым и эффективным методом лечения, поскольку сильная боль может нарушить нормальное дыхание, усугубляя нарушение функции легких. Обезболивание у пациентов с травмой груди улучшает способность самостоятельно дышать, способствует отхождению мокроты, уменьшает воспаление и снижает уровень кислорода в крови. Для обезболивания могут использоваться нестероидные противовоспалительные препараты, опиоиды или регионарные методы, такие как местная анестезия.

Эпидемиология

Во всем мире травмы являются значимой причиной инвалидности и смерти людей в возрасте до 35 лет, причем в большинстве случаев это травмы, полученные в результате воздействия тупых предметов.