Трансплантация мениска коленного сустава: показания и современные подходы.

Введение

Тип операции на колене

Трансплантация мениска или менискальная трансплантация – это пересадка мениска коленного сустава, который разделяет бедренную кость (фемор) и большеберцовую кость (тибию). Изношенный или поврежденный мениск удаляется и заменяется новым, взятым у донора. Мениск, предназначенный для трансплантации, получают от трупа и, следовательно, он известен как аллотрансплантат. Трансплантация мениска – технически сложная операция, требующая точного подбора размера для каждого пациента, правильного позиционирования и надежной фиксации к тибиальному плато. Успех также зависит от совместимости донора, стабильности трансплантата и долгосрочного состояния суставного хряща. Мениски выполняют функцию амортизаторов и распределителей нагрузки, повышают стабильность коленного сустава, а также обеспечивают смазку и питание суставной поверхности (суставного хряща) колена. Ранее их считали рудиментарными структурами, не имеющими существенного значения. При повреждении и вызываемых им проблемах их часто удаляли посредством процедуры, называемой менискэктомией. Артрит является следствием увеличения контактных нагрузок и сдвига, возникающих из-за потери амортизации и стабильности после менискэктомии. Поэтому современные хирургические стратегии направлены на сохранение максимально возможного объема мениска или его замену при необходимости. Некоторые разрывы мениска можно восстановить с помощью швов, особенно свежие разрывы, затрагивающие здоровую ткань. Чем ближе разрыв к зоне периферического кровоснабжения, тем выше вероятность успешного восстановления. Пациенты с не подлежащими восстановлению повреждениями мениска обычно испытывают боль, щелчки, отек или блокировку в колене. Хирург может выполнить частичную или полную менискэктомию для кратковременного облегчения симптомов. Признавая, на основании экспериментов, проведенных Р.Дж. Веббером, PhD, что клетки мениска способны расти в культуре тканей, К.Р. Стоун, M.D. разработал первое устройство для реконструкции мениска – коллагеновый регенеративный шаблон в 1986 году (Рис. 1). Он стал широко доступен в Европе и временно в США в 2009 году. Однако в случаях значительных дефектов мениска рекомендуется трансплантация целого, неповрежденного мениска.

A meniscus transplant or meniscal transplant is a transplant of the meniscus of the knee, which separates the thigh bone (femur) from the lower leg bone (tibia). The worn or damaged meniscus is removed and is replaced with a new one from a donor. The meniscus to be transplanted is taken from a cadaver, and, as such, is known as an allograft. Meniscal transplantation is technically difficult, as it must be sized accurately for each person, positioned properly and secured to the tibial plateau. Its success also depends on donor compatibility, stability of the transplant, and long term health of the underlying articular cartilage. Specifically, they act as shock absorbers and load sharers, increase the stability of the knee, and provide lubrication and nutrition to the bearing surface (articular cartilage) of the knee. They were once thought of as vestigial structures that served no real purpose. If injured and problematic, they were routinely excised through a procedure called meniscectomy. The arthritis is a result of the increased contact forces and shear that results from loss of shock absorption and stability after meniscectomy. For this reason, current surgical strategies are focused on preserving as much of the meniscus as possible or replacing it if necessary. Certain meniscal tears are repairable with sutures, predominantly those that are freshly torn and involve healthy tissue. The closer the tear is to the peripheral blood supply the higher the likelihood of successful repair. Patients with unrepairable meniscal injuries usually have symptoms of pain, catching, swelling or locking in the knee. The surgeon may perform a partial or complete meniscectomy to alleviate the symptoms in the short term. Recognizing from experiments performed by R. J. Webber, PhD that meniscus cells have the ability to grow in tissue culture, K. R. Stone, M. D. developed the first meniscus reconstruction device called a collagen regeneration template in 1986. (Fig 1). It became widely available in Europe and temporarily in the US in 2009. However, in cases where large areas of meniscus are missing, full intact meniscus transplantation has been suggested.

Показания для трансплантации мениска

У большинства пациентов с дефицитом мениска уже имеются некоторые артрозные изменения в коленном суставе. Первые сообщения о трансплантации мениска при артрозе коленного сустава указывали на более высокую частоту неудач трансплантации, если неровности хрящевой поверхности не корректировались одновременно с использованием методов трансплантации хряща. Поэтому в общепринятой ортопедической литературе рекомендуется выполнять трансплантацию мениска пациентам с дефицитом мениска только в том случае, если они молоды и не имеют признаков артроза коленного сустава. Наиболее современные показания к трансплантации мениска включают: Некоторые хирурги, особенно в Европе, предпочитают самостоятельно забирать трансплантат мениска в стерильных условиях и использовать его в свежем виде, обычно в течение двух недель после забора. Методы сохранения тканей, такие как криоконсервация и лиофилизация, показали незначительные преимущества и в основном были отброшены, за исключением нескольких банков тканей. Исследования, проведенные Pollard и соавторами, показали, что рентгенографические измерения (рентгеновские снимки) могут служить ориентиром для определения размера мениска на основе ширины тибиального плато. Однако, присущая изменчивость как в положении коленного сустава, так и в направлении рентгеновского луча, а также возможность человеческой ошибки вносят определенную погрешность в эти измерения. Определение размера стало более точным при использовании МРТ. Подбор трансплантата по полу, росту и весу оказался почти таким же точным, как рентгенографические методы (корреляция между ростом и шириной тибиального плато составляет 0,72) и был принят во многих центрах.

Хирургическая техника

Были описаны различные техники трансплантации мениска, все из которых считаются хирургически сложными. Некоторые хирурги используют туннели, через которые проводят швы для фиксации аллотрансплантата. Дополнительные швы также применяются для прикрепления аллотрансплантата к остатку родного мениска. Отмечались экструзия или сморщивание мениска, что может быть частично связано с чрезмерно плотным пришиванием мениска к синовиальной оболочке, а не с восстановлением его связочного аппарата к большеберцовой кости.

Послеоперационные программы трансплантации мениска

После операции пациенты, перенесшие трансплантацию мениска, поступают в специализированные программы реабилитации, направленные на уменьшение боли и отека, оптимизацию объема движений и силы, при этом избегая повреждения заживающего менискального аллотрансплантата. К сожалению, поскольку большинство исследований представляют собой неконтролируемые, ретроспективные серии случаев, делать однозначные выводы относительно трансплантации мениска затруднительно. Трансплантация мениска – это современная хирургическая техника, разработанная для улучшения биологии и биомеханики коленного сустава при дефиците мениска. Показано улучшение краткосрочных и долгосрочных субъективных и объективных показателей.