Сравнивайте с английским: нажмите на абзац — оригинал откроется в окне. Кнопка EN под абзацем показывает его прямо в тексте.
Содержание
Введение
Тупая травма сердца – это повреждение сердца в результате тупой травмы, как правило, передней стенки грудной клетки. Она может приводить к разнообразным специфическим повреждениям сердца, наиболее распространенным из которых является контузия миокарда – термин, обозначающий ушиб (контузию) сердца после травмы. Другие возможные повреждения включают дефекты межжелудочковой перегородки и недостаточность клапанов сердца. Считается, что правый желудочек наиболее часто поражается из-за его анатомического расположения как наиболее передней поверхности сердца. Контузия миокарда не является конкретным диагнозом, и степень повреждения может значительно варьироваться. Обычно при контузии миокарда наблюдаются сопутствующие травмы грудной клетки, такие как переломы ребер, пневмоторакс и повреждение сердечных клапанов. При подозрении на контузию миокарда необходимо учитывать наличие других травм грудной клетки, которые, вероятно, будут установлены на основании клинических признаков, анализов и данных визуализации. Клинические проявления контузии миокарда могут быть различными и могут маскироваться другими травмами. При оценке причин тупой травмы сердца важно понимать расположение сердца в грудной клетке. Оно частично защищено костными структурами, такими как грудина, ребра и позвоночник, что обеспечивает значительную защиту и требует значительной силы для возникновения тупой травмы сердца. ДТП являются основной причиной тупой травмы сердца, поскольку значительное замедление может привести к разрыву сердца от его связей с окружающими структурами. Важно помнить, что при оценке травм грудно-брюшной области следует проявлять высокую настороженность в отношении тупой травмы сердца.
A blunt cardiac injury is an injury to the heart as the result of blunt trauma, typically to the anterior chest wall. It can result in a variety of specific injuries to the heart, the most common of which is a myocardial contusion, which is a term for a bruise (contusion) to the heart after an injury. Other injuries which can result include septal defects and valvular failures. The right ventricle is thought to be most commonly affected due to its anatomic location as the most anterior surface of the heart. Myocardial contusion is not a specific diagnosis and the extent of the injury can vary greatly. Usually, there are other chest injuries seen with a myocardial contusion such as rib fractures, pneumothorax, and heart valve injury. When a myocardial contusion is suspected, consideration must be given to any other chest injuries, which will likely be determined by clinical signs, tests, and imaging. The signs and symptoms of a myocardial contusion can manifest in different ways in people which may also be masked by the other injuries. In evaluating causes for BCI, it is important to understand how the heart is situated within the thorax. It is protected to a certain degree by bony structures like the sternum, ribs and spine, thereby offering it significant protection and thus requiring substantial amounts of force to cause BCI. Motor vehicle collisions are implicated in most causes of BCI as significant deceleration can result in the heart tearing from its attachments to surrounding structures. It is important to note that there should be a high index of suspicion for BCI when evaluating injuries to the thoraco abdominal area.
Патофизиология
Возможные механизмы возникновения БЦИ включают прямой, косвенный, двунаправленный, вызванный замедлением, взрывной, дробящий, контузионный или комбинированный. Прямое повреждение – наиболее распространенный механизм, который, вероятнее всего, происходит в конце диастолы, во время наполнения желудочков. Косвенное повреждение возникает из-за увеличения преднагрузки на сердце, вторичного по отношению к скачкам венозного давления, что может привести к разрыву сердца. Двунаправленные повреждения являются результатом компрессионного воздействия на сердце со стороны позвоночника и грудины. Повреждения, вызванные замедлением, возникают, когда сердце силой отрывается от своих креплений, что приводит к разрывам мышц и артерий. Commotio cordis – это состояние, наблюдаемое у молодых спортсменов-мужчин, которое является следствием БЦИ и приводит к внезапной сердечной смерти, несмотря на отсутствие значительных изменений сердца при вскрытии и отсутствие сопутствующих заболеваний. Воздействие БЦИ при этом состоянии, вероятно, вызывает фибрилляцию желудочков, приводящую к смерти. Структурные и электрические нарушения характерны для БЦИ. Примеры структурных повреждений включают внутримышечные гематомы (которые в большинстве случаев доброкачественные и самоограничивающиеся), разрыв папиллярной мышцы и повреждения межжелудочной перегородки. К распространенным электрическим нарушениям относятся преждевременные желудочковые сокращения и транзиторные блокады ножек пучка Гиса. В этих случаях важно, чтобы врач контролировал ЭКГ пациента и проводил тщательное кардиологическое обследование для выявления шумов и аномальных сердечных тонов.
Possible mechanisms for BCI include direct, indirect, bidirectional, deceleration, blast, crush, concussive, or combined. A direct injury is the most common and occurs most likely near the end of diastole, during ventricular filling. Indirect injury results from increased preload on the heart secondary to spikes in venous circulation which can then lead to rupture of the heart. Bidirectional injuries are a result of compressive forces on the heart by both the spine and the sternum. Deceleration injuries occur when the heart is forcibly torn from its attachments, thereby leading to tears of the muscle and arteries. Commotio cordis is a condition seen in young, male athletes that results from BCI, and leads to sudden cardiac death within the context of benign changes of the heart on autopsy and no preexisting conditions. The impact of BCI in this condition likely puts the heart in ventricular fibrillation, thereby resulting in death. Structural and electrical disturbances are typical of BCI. Examples of structural injuries include intramural hematomas (which are benign and self limiting in most cases), papillary muscle rupture, and septal injuries. Common electrical disturbances include premature ventricular contraction and transient bundle branch blocks. It is important for the clinician to monitor the patient’s EKG and conduct a thorough cardiovascular exam to evaluate for murmurs and abnormal heart sounds in these cases.
Признаки и симптомы
При оценке пациента с подозрением на повреждение грудной клетки (БЦИ), важные симптомы, на которые следует обратить внимание, включают боль в груди, одышку, сердцебиение и, в некоторых случаях, типичные симптомы стенокардии. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний также могут помочь в оценке вероятности такой травмы. Необходимо также учитывать историю приема лекарственных препаратов, поскольку препараты для контроля ритма могут маскировать тахикардию, которая обычно проявляется при повреждении грудной клетки. Типичные результаты физикального обследования включают тахипноэ, ненормальные хрипы в легких, болезненность при пальпации грудной стенки, кровоподтеки и переломы.
In evaluating the patient with suspected BCI, important symptoms to look for include chest pain, shortness of breath, palpitations and at times, typical anginal symptoms. Cardiac risk factors can also help stratify the possibilities of such an injury. Medication histories should also be noted, as rhythm control agents can mask tachycardias that normally present with BCI. Common physical exam findings include tachypnea, abnormal lung sounds, tenderness to palpation of the chest wall, bruising, and fractures.
Оценка
ЭКГ рекомендуется пациентам с подозрением на БЦИ. При выявлении отклонений на ЭКГ врачу следует перевести пациента на непрерывный телеметрический мониторинг. Также необходимо определить уровень тропонина. Важно помнить, что отрицательные результаты ЭКГ и тропонина не исключают БЦИ, поскольку симптомы могут появиться позднее. Если ЭКГ и уровень тропонина отклоняются от нормы, следующим этапом обследования будет эхокардиография.
An ECG is recommended in those with possible BCI. Abnormal ECG findings should prompt the clinician to then place the patient on continuous telemetry monitoring. Troponin levels should also be ordered. Important to note, negative findings on both ECG and troponin levels do not exclude BCI, as symptoms may present later. If both ECG and troponin levels are abnormal, an appropriate next step in evaluation would involve ordering an echocardiography.
Лечение и управление
Как упоминалось в разделе «Оценка», аномальная ЭКГ и повышенный уровень тропонина требуют продолжения кардиомониторинга для выявления возможных аритмий или сердечной недостаточности. При обнаружении аритмии пациента следует лечить как пациента без БКИ, с коррекцией электролитного баланса, мониторингом кислотно-щелочного состояния и назначением медикаментозной терапии по показаниям. Если клиническая оценка указывает на тяжелое состояние пациента, необходима срочная консультация кардиолога. В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство (при разрыве, тампонаде), при этом перикардиоцентез является подходящим следующим шагом в лечении.
As mentioned under Evaluation, an abnormal ECG and elevated troponin levels should elicit continued cardiac monitoring to look for possible arrythmias or cardiac failure. If an arrythmia is found, the patient should be treated as if he/she is a non BCI patient with repletion of electrolytes, monitoring of acid base status, and administration of medications as indicated. If clinical evaluation deems a patient severely compromised, an urgent cardiology evaluation must be made. Surgical intervention may also be required in some situations (rupture, tamponade), with pericardiocentesis as an appropriate next step in management.
Осложнения
Осложнения после баллонной перикардиоцентезы встречаются редко, но могут включать в себя отсроченный разрыв сердца, полную атриовентрикулярную блокаду, сердечную недостаточность, выпот в перикард и констриктивный перикардит. В связи с этим рекомендуется повторная оценка состояния пациентов через 3-6 месяцев после травмы.
Complications for BCI are rare but can include delayed rupture of the heart, complete AV block, heart failure, pericardial effusion and constrictive pericarditis. It is advised that patients thus be reevaluated in 3 6 months post injury.