Введение

Синдром Бартера (СБ) – редкое наследственное заболевание, характеризующееся дефектом толстого восходящего колена петли Генле, что приводит к низкому уровню калия в крови (гипокалиемии).

Пациенты с классическим синдромом Бартера могут проявлять симптомы в первые два года жизни, но обычно диагностируются в школьном возрасте или позже. Как и у младенцев с неонатальным подтипом, у пациентов с классическим синдромом Бартера также наблюдается полиурия, полидипсия и склонность к обезвоживанию, но нормальная или лишь незначительно повышенная экскреция кальция с мочой без склонности к развитию камней в почках. У этих пациентов также наблюдаются рвота и задержка роста. Функция почек также нормальна при лечении заболевания, но иногда пациенты прогрессируют до терминальной стадии почечной недостаточности. Синдром Бартера характеризуется низким уровнем калия в крови, алкалозом, нормальным или сниженным артериальным давлением, а также повышенными уровнями плазменного ренина и альдостерона. Вероятно, существует множество причин развития этого синдрома. Диагностические признаки включают повышенный уровень калия и хлоридов в моче, несмотря на низкие показатели в сыворотке крови, повышенный плазменный ренин, гиперплазию юкстагломерулярного аппарата при биопсии почки и тщательное исключение злоупотребления диуретиками. Часто выявляется избыточная продукция простагландинов почками. Также может наблюдаться потеря магния. У гомозиготных пациентов развивается тяжелая гиперкальциурия и нефрокальциноз.

Диагноз

У пациентов с синдромом Бартера наблюдаются симптомы, идентичные тем, что возникают у пациентов, принимающих петлевые диуретики, такие как фуросемид, поскольку петлевые диуретики воздействуют на тот же транспортный белок, который дефектен при этом синдроме (по крайней мере, при синдроме Бартера 1 типа). Другие подтипы синдрома связаны с мутациями в других транспортерах, приводящими к функциональной потере целевого транспортера. Пациенты часто отмечают личную склонность к соленой пище. Для синдрома Бартера характерны гипокалиемия, метаболический алкалоз и нормальное или пониженное артериальное давление. Эти признаки могут быть вызваны и другими состояниями, что может затруднить диагностику. При диагностике синдрома Бартера необходимо исключить следующие состояния как возможные причины симптоматики:
Хроническая рвота: у этих пациентов уровень хлоридов в моче будет низким, в то время как у пациентов с синдромом Бартера он относительно высокий. Злоупотребление диуретиками (мочегонными средствами): врач должен исследовать мочу на наличие различных диуретиков перед постановкой диагноза. Дефицит магния и кальция: у этих пациентов также будет снижен уровень магния и кальция в сыворотке и моче. У пациентов с синдромом Бартера также может наблюдаться повышение уровня ренина и альдостерона.

Сопутствующие условия

Синдромы Бартера и Гительмана характеризуются низким уровнем калия и магния в крови, нормальным или пониженным артериальным давлением и гипохлоремическим метаболическим алкалозом. Однако, для синдрома Бартера также характерны высокий уровень ренина, высокий уровень альдостерона, гиперкальциурия и нарушение работы Na+ K+ 2Cl− транспортера в толстой восходящей части петли Генле, в то время как синдром Гительмана вызывает гипокальциурию и обусловлен нарушением работы тиазид-чувствительного транспортера в дистальном сегменте. Синдром псевдо-Бартера – это состояние с похожей клинической картиной, но без характерных генетических дефектов. Синдром псевдо-Бартера наблюдается при муковисцидозе, а также при злоупотреблении слабительными средствами.

Лечение

Необходима медикаментозно контролируемая заместительная терапия натрием, хлоридами и калием, а спиронолактон может также использоваться для снижения потерь калия. Для профилактики обезвоживания необходим свободный и неограниченный доступ к воде, поскольку у пациентов сохраняется адекватный механизм жажды. В тяжелых случаях, когда одной заместительной терапии недостаточно для поддержания биохимического гомеостаза, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут быть использованы для снижения скорости клубочковой фильтрации и могут быть весьма эффективны, хотя они могут вызывать раздражение желудка и должны применяться в сочетании с препаратами, подавляющими выработку желудочной кислоты. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) также могут использоваться для снижения скорости клубочковой фильтрации. У младенцев и детей необходимо проявлять повышенную настороженность и регулярно контролировать уровень электролитов сыворотки крови в периоды болезни, сопровождающиеся снижением потребления жидкости. Для мониторинга развития нефрокальциноза, частого осложнения, которое дополнительно ухудшает способность к концентрированию мочи, следует проводить ультразвуковое исследование почек.

Прогноз

Ограниченная доступная прогностическая информация указывает на то, что ранняя диагностика и адекватное лечение младенцев и маленьких детей с классическим синдромом Бартера могут способствовать улучшению роста и, возможно, интеллектуального развития. С другой стороны, стойкая гипокалиемия и гиперренинемия могут привести к прогрессирующему тубулоинтерстициальному нефриту, в результате чего развивается терминальная стадия почечной недостаточности (почечная недостаточность). При своевременной коррекции электролитных нарушений прогноз для пациентов с классическим синдромом Бартера благоприятный.

История

Это состояние названо в честь доктора Фредерика Бартера, который вместе с доктором Пацитой Пронове впервые описал его в 1960 году, а затем у большего числа пациентов – в 1962 году.