Факторы ценообразования в сфере здравоохранения США

Введение

Рыночные и нерыночные факторы, определяющие ценообразование.

Цены на медицинское обслуживание в Соединенных Штатах Америки отражают рыночные и нерыночные факторы, определяющие ценообразование, а также возможные причины, по которым они выше, чем в других странах. По сравнению с другими странами ОЭСР, расходы на здравоохранение в США на треть и более превышают размер экономики (ВВП). Непосредственные причины различий с другими странами включают более высокие цены на одни и те же услуги (то есть более высокую цену за единицу) и более интенсивное использование медицинских услуг (то есть большее количество потребляемых единиц). Более существенные причины – более высокие административные расходы, более высокий доход на душу населения и меньшее государственное вмешательство для снижения цен. Около 15 миллионов военнослужащих получали медицинское обслуживание через Управление по делам ветеранов. В 2016 году 91,2% американцев были застрахованы. По оценкам, 27 миллионов человек в возрасте до 65 лет не имели медицинской страховки.

Вопросы прозрачности цен

В отличие от большинства рынков потребительских услуг в Соединенных Штатах, на рынке здравоохранения, как правило, отсутствует прозрачное рыночное ценообразование. Пациенты обычно не могут сравнивать цены на медицинские услуги, поскольку поставщики медицинских услуг, как правило, не раскрывают цены до оказания услуг. Государственное регулирование критической помощи и государственные страховые программы, такие как Medicare, также влияют на рыночную цену медицинского обслуживания в США. Согласно The New York Times в 2011 году, «Соединенные Штаты значительно опережают все остальные страны мира по расходам на медицинское обслуживание, несмотря на то, что многочисленные исследования показали, что американцы не получают более качественной помощи».

В медицинской отрасли США пациенты обычно не имеют доступа к информации о ценах до получения медицинских услуг. Исследование, проведенное Калифорнийским фондом здравоохранения, показало, что только 25% посетителей, запрашивавших информацию о ценах, смогли получить ее за один визит в больницу. Это привело к появлению явления, известного как «счета за медицинские услуги, которые стали неожиданностью», когда пациенты получают крупные счета за услуги спустя долгое время после их оказания. Поскольку большинство (85%) американцев имеют медицинскую страховку, они не оплачивают медицинские услуги напрямую. Страховые компании, выступая в качестве плательщиков, ведут переговоры о ценах на медицинское обслуживание с поставщиками услуг от имени застрахованных. Больницы, врачи и другие медицинские учреждения традиционно предоставляют свои тарифные сетки только страховым компаниям и другим институциональным плательщикам, но не отдельным пациентам. Отсутствие страховки предполагает прямую оплату услуг, однако из-за отсутствия доступа к информации о ценах конкуренция на основе цены может быть снижена. Введение страховых полисов с высокой франшизой увеличило спрос на информацию о ценах среди потребителей. По мере роста числа планов медицинского страхования с высокой франшизой, многие люди имеют франшизу в размере 2500 долларов и более, их способность оплачивать дорогостоящие процедуры снижается, и больницы в конечном итоге покрывают расходы на лечение пациентов. Многие медицинские организации внедряют инициативы по прозрачности цен и планы оплаты для своих пациентов, чтобы пациенты лучше понимали предполагаемую стоимость лечения и могли позволить себе оплачивать его со временем. Такие организации, как Американская медицинская ассоциация (AMA) и AARP, поддерживают «справедливую и точную оценку всех медицинских услуг». Однако существует очень мало ресурсов, позволяющих потребителям сравнивать цены врачей. AMA спонсирует Комитет по обновлению шкалы относительных значений специализированных обществ, частную группу врачей, которая в значительной степени определяет, как оценивается труд врачей в ценах Medicare. Среди политиков бывший спикер Палаты представителей Ньют Гингрич призвал к прозрачности цен на медицинские устройства, отметив, что это один из немногих аспектов здравоохранения США, где потребителям и федеральным должностным лицам в области здравоохранения «запрещено сравнивать качество, результаты лечения или цену». В последнее время некоторые страховые компании объявили о своем намерении начать раскрывать цены поставщиков услуг, чтобы стимулировать снижение затрат. Accuro Healthcare Solutions, с ее программным обеспечением CarePricer, является примером. Аналогично, пациенты, обращающиеся за медицинской помощью за границу, пользуются преимуществами прозрачности цен на таких веб-сайтах, как MEDIGO и Purchasing Health, которые предлагают услуги сравнения цен в больницах и записи на прием. По оценкам правительства США, сотни тысяч американцев (включая жителей Калифорнии) ежегодно ездят в Мексику для получения медицинских услуг.

In the U. S. medical industry, patients generally do not have access to pricing information until after medical services have been rendered. A study conducted by the California Healthcare Foundation found that only 25% of visitors asking for pricing information were able to obtain it in a single visit to a hospital. This has led to a phenomenon known as "surprise medical bills", where patients receive large bills for service long after the service was rendered. Since the majority (85%) of Americans have health insurance, they do not directly pay for medical services. Insurance companies, as payors, negotiate health care pricing with providers on behalf of the insured. Hospitals, doctors, and other medical providers have traditionally disclosed their fee schedules only to insurance companies and other institutional payors, and not to individual patients. Uninsured individuals are expected to pay directly for services, but since they lack access to pricing information, price based competition may be reduced. The introduction of high deductible insurance has increased demand for pricing information among consumers. As high deductible health plans rise across the country, with many individuals having deductibles of $2500 or more, their ability to pay for costly procedures diminishes, and hospitals end up covering the cost of patients care. Many health systems are putting in place price transparency initiatives and payments plans for their patients so that the patients better understand what the estimated cost of their care is, and how they can afford to pay for their care over time. Organizations such as the American Medical Association (AMA) and AARP support a "fair and accurate valuation for all physician services". Very few resources exist, however, that allow consumers to compare physician prices. The AMA sponsors the Specialty Society Relative Value Scale Update Committee, a private group of physicians which largely determine how to value physician labor in Medicare prices. Among politicians, former House Speaker Newt Gingrich has called for transparency in the prices of medical devices, noting it is one of the few aspects or U. S. health care where consumers and federal health officials are "barred from comparing the quality, medical outcomes or price". Recently, some insurance companies have announced their intention to begin disclosing provider pricing as a way to encourage cost reduction. Accuro Healthcare Solutions, with its CarePricer software. Similarly, medical tourists take advantage of price transparency on websites such as MEDIGO and Purchasing Health, which offer hospital price comparison and appointment booking services. According to the estimation of the US government, hundreds of thousands of Americans (Californians ) traveled to Mexico annually to get healthcare services.

Правительство обязало критическую помощь

В Соединенных Штатах и большинстве других промышленно развитых стран поставщики экстренной медицинской помощи обязаны оказывать лечение любому пациенту с угрожающим для жизни состоянием, независимо от его финансовых возможностей. В США Закон об экстренном медицинском лечении и активной родовой деятельности обязывает больницы оказывать экстренную медицинскую помощь всем нуждающимся пациентам, не принимая во внимание их способность оплатить услуги. Эта обязательная государственная помощь возлагает финансовое бремя на поставщиков медицинских услуг, поскольку критически больные пациенты, не имеющие финансовых средств, должны быть обеспечены лечением. Поставщики медицинских услуг компенсируют эти расходы, перекладывая их на другие части системы здравоохранения, повышая цены для других пациентов и за счет получения государственных субсидий.

Здравоохранение - не типичный рынок

Экономист из Гарварда Н. Грегори Манкив объяснил в июле 2017 года, что "магия свободного рынка иногда подводит нас, когда дело доходит до здравоохранения". Это связано с: важными положительными внешними эффектами или ситуациями, когда действия одного человека или компании положительно влияют на здоровье других, такими как вакцинация и медицинские исследования. Свободный рынок приведет к недостаточному объему и того, и другого (то есть, выгода недооценивается отдельными лицами), поэтому необходимо государственное вмешательство, например, субсидии, для оптимизации рыночного результата. Потребители не знают, что покупать, поскольку техническая сложность продукта требует консультации врача-эксперта. Невозможность контроля качества продукции приводит к регулированию (например, лицензирование медицинских работников и обеспечение безопасности фармацевтических препаратов). Расходы на здравоохранение непредсказуемы и велики. Это приводит к страхованию для объединения рисков и снижения неопределенности. Однако это создает побочный эффект – снижение прозрачности расходов и склонность к чрезмерному потреблению медицинских услуг. Также существует неблагоприятный отбор, когда страховщики могут избегать страхования больных пациентов. Это может привести к "порочному кругу", в котором самые здоровые люди отказываются от страхового покрытия, считая его слишком дорогим, что ведет к повышению цен для оставшихся, и цикл повторяется. Фонд "Наследие", консервативный аналитический центр в Вашингтоне, округ Колумбия, выступал за введение индивидуальных мандатов в конце 1980-х годов для преодоления неблагоприятного отбора, требуя от всех граждан приобретать страховку или уплачивать штрафы – идея, которая в конечном итоге была включена в Закон о доступном медицинском обслуживании.

Медицинская помощь и медицинская помощь

Medicare была учреждена в 1965 году при президенте Линдоне Джонсоне в качестве формы медицинской страховки для пожилых людей (в возрасте 65 лет и старше) и инвалидов. Medicaid был учрежден одновременно с ней для обеспечения медицинской страховкой, прежде всего, детей, беременных женщин и определенных других групп населения, нуждающихся в медицинской помощи. Бюджетное управление Конгресса (CBO) сообщило в октябре 2017 года, что с учетом разницы во времени расходы на Medicare выросли на 22 миллиарда долларов (4%) в 2017 финансовом году, что отражает увеличение как числа получателей, так и среднего размера выплаты пособий. Расходы на Medicaid выросли на 7 миллиардов долларов (2%), отчасти из-за увеличения числа застрахованных в связи с Законом о доступном медицинском обслуживании. Без учета временных сдвигов, в 2017 году расходы на Medicare составили 595 миллиардов долларов, а расходы на Medicaid – 375 миллиардов долларов. По состоянию на сентябрь 2016 года Medicare охватывала 57 миллионов человек, в то время как Medicaid охватывала 68,4 миллиона человек по состоянию на июль 2017 года, включая 74,3 миллиона участников программы страхования здоровья детей (CHIP). Управлением Medicare и Medicaid на федеральном уровне занимаются Центры обслуживания Medicare и Medicaid (CMS). CMS устанавливает тарифные графики для медицинских услуг посредством перспективных платежных систем (PPS) для стационарного и амбулаторного лечения, а также других услуг. Являясь крупнейшим единым покупателем медицинских услуг в США, фиксированные тарифные графики Medicare оказывают значительное влияние на рынок. Эти цены устанавливаются на основе анализа CMS затрат на рабочую силу и ресурсы для различных медицинских услуг, исходя из рекомендаций Американской медицинской ассоциации. В рамках системы ценообразования Medicare каждой медицинской процедуре присваиваются относительные стоимостные единицы (RVU). Одна RVU эквивалентна денежной стоимости, которая варьируется в зависимости от региона и года; в 2005 году базовая (не скорректированная по местоположению) RVU составляла примерно 37,90 долларов. Крупные страховые компании используют расчеты RVU Medicare при ведении переговоров о графиках платежей с поставщиками медицинских услуг, и многие просто принимают график платежей Medicare. Комитет, финансируемый AMA, отвечающий за определение RVU медицинских процедур, которые влияют на выплаты Medicare врачам, был уличен в значительном завышении своих показателей.

Medicare was established in 1965 under President Lyndon Johnson, as a form of medical insurance for the elderly (age 65 and above) and the disabled. Medicaid was established at the same time to provide medical insurance primarily to children, pregnant women, and certain other medically needy groups. The Congressional Budget Office (CBO) reported in October 2017 that adjusted for timing differences, Medicare spending rose by $22 billion (4%) in fiscal year 2017, reflecting growth in both the number of beneficiaries and in the average benefit payment. Medicaid spending rose by $7 billion (2%) in part because of more persons enrolled due to the Affordable Care Act. Unadjusted for timing shifts, in 2017 Medicare spending was $595 billion and Medicaid spending was $375 billion. Medicare covered 57 million people as of September 2016. While on the other hand, Medicaid covered 68.4 million people as of July 2017, 74.3 million including the Children's Health Insurance Program (CHIP). Medicare and Medicaid are managed at the Federal level by the Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS). CMS sets fee schedules for medical services through Prospective Payment Systems (PPS) for inpatient care, outpatient care, and other services. As the largest single purchaser of medical services in the U. S., Medicare's fixed pricing schedules have a significant impact on the market. These prices are set based on CMS' analysis of labor and resource input costs for different medical services based on recommendations by the American Medical Association. As part of Medicare's pricing system, relative value units (RVUs) are assigned to every medical procedure. One RVU translates into a dollar value that varies by region and by year; in 2005 the base (not location adjusted) RVU equaled roughly $37.90. Major insurers use Medicare's RVU calculations when negotiating payment schedules with providers, and many insurers simply adopt Medicare's payment schedule. The AMA sponsored committee in charge of determining RVUs of medical procedures that inform Medicare's payment to physicians has been shown to grossly inflate their figures.

Рынок на основе работодателя

По оценкам, в 2016 году 155 миллионов человек в возрасте до 65 лет были охвачены планами медицинского страхования, предоставляемыми их работодателями. Бюджетное управление Конгресса США (CBO) оценило, что в 2016 году страховая премия по медицинскому страхованию для индивидуального покрытия составит 6 400 долларов, а для семейного – 15 500 долларов. После 2000 года ежегодный темп роста страховых взносов в целом замедлился, что является частью тенденции к замедлению ежегодного роста расходов на здравоохранение. Федеральное правительство субсидирует рынок, основанный на работодателях, примерно на 250 миллиардов долларов в год (около 1612 долларов на человека, охваченного этим рынком), исключая страховые взносы из доходов работников. Эта субсидия стимулирует людей приобретать более широкое покрытие (что оказывает повышающее давление на средние страховые взносы), а также привлекает к участию больше молодых и здоровых людей (что оказывает понижающее давление на цены премий). По оценкам CBO, общий эффект заключается в увеличении премий на 10–15% по сравнению с уровнем без субсидий. Совет экономических консультантов президента (CEA) описал, как ежегодный рост затрат на рынке работодателей снизился с 2000 года. Премии на семейное страхование выросли на 5,6% в период с 2000 по 2010 год, но на 3,1% – с 2010 по 2016 год. Общая сумма премии и расчетных расходов из собственного кармана (то есть франшизы и доплаты) увеличилась на 5,1% в период с 2000 по 2010 год, но на 2,4% – с 2010 по 2016 год.

Рынки по закону о доступной медицинской помощи (ACA)

Отдельно от рынка страхования, предлагаемого работодателями, существуют торговые площадки ACA, которые в 2017 году обеспечили страховым покрытием около 12 миллионов человек, приобретающих страховку индивидуально (например, не через работодателя). Закон предусматривает выплату субсидий в виде налоговых льгот на страховые взносы лицам или семьям, приобретающим страховку, в зависимости от уровня дохода. Потребители с более высоким доходом получают меньшие субсидии. Хотя цены страховых взносов до получения субсидий значительно выросли с 2016 по 2017 год, субсидии также увеличились, чтобы снизить стоимость для потребителя после получения субсидии. Например, исследование, опубликованное в 2016 году, показало, что средний запрошенный рост страховых взносов в 2017 году для 40-летних некурящих составил около 9 процентов, согласно анализу, проведенному в 17 городах, хотя Blue Cross Blue Shield предложил повышение на 40 процентов в Алабаме и на 60 процентов в Техасе. Однако часть или все эти расходы компенсируются субсидиями, выплачиваемыми в виде налоговых льгот. Например, Фонд Кайзера сообщил, что для второго по стоимости "Серебряного плана" (плана, который часто выбирают и используют в качестве эталона для определения размера финансовой помощи), 40-летний некурящий с доходом 30 000 долларов в год фактически заплатил бы ту же сумму в 2017 году, что и в 2016 году (около 208 долларов США в месяц) после получения субсидии/налогового кредита, несмотря на значительное увеличение цены страхового взноса до получения субсидии. Это наблюдалось по всей стране. Иными словами, субсидии увеличивались пропорционально росту цены страхового взноса до получения субсидии, полностью компенсируя повышение цен. Эта субсидия в виде налогового кредита на страховые взносы отличается от субсидии на снижение доли расходов, отмененной в 2017 году президентом Дональдом Трампом, что привело к увеличению страховых взносов на торговых площадках ACA примерно на 20 процентных пунктов по сравнению с тем, что могло бы быть, для плана 2018 года.

Лекарства по рецепту

Согласно данным ОЭСР, расходы на лекарства, отпускаемые по рецепту, в США в 2015 году составляли в среднем 1162 доллара на человека, по сравнению с 807 долларами в Канаде, 766 долларами в Германии, 668 долларами во Франции, а в Великобритании они ограничены суммой в 105,90 фунтов стерлингов (132 доллара).

Причины повышения затрат

Причины более высоких расходов на здравоохранение в США по сравнению с другими странами и в динамике являются предметом дискуссий среди экспертов.