Приверженность пациентов к медицинским рекомендациям

Введение

Описатель соблюдения пациентом медицинских рекомендаций

В медицине соблюдение пациентом (также приверженность, комплаенс) описывает степень, в которой пациент правильно следует медицинским рекомендациям. Чаще всего это относится к соблюдению режима приема лекарственных препаратов, но может также применяться к другим ситуациям, таким как использование медицинских устройств, самоконтроль, самостоятельные упражнения или прохождение терапии. На соблюдение влияют как пациент, так и медицинский работник, и позитивные отношения между врачом и пациентом являются наиболее важным фактором для его улучшения. Доступ к медицинской помощи играет роль в приверженности пациента, при этом увеличение времени ожидания приема способствует увеличению числа пропусков. Значительную роль играет и стоимость лекарственных препаратов. Во всем мире несоблюдение является серьезным препятствием для эффективного оказания медицинской помощи. По оценкам Всемирной организации здравоохранения за 2003 год, только около 50% пациентов с хроническими заболеваниями, проживающих в развитых странах, следуют рекомендациям по лечению, особенно низкие показатели приверженности наблюдаются при терапии астмы, диабета и гипертонии. Усилия по улучшению соблюдения были направлены на упрощение упаковки лекарств, предоставление эффективных напоминаний о приеме, повышение информированности пациентов и ограничение количества одновременно назначаемых препаратов. Исследования показывают значительные различия в характеристиках и эффективности вмешательств, направленных на улучшение приверженности к медикаментозному лечению. До сих пор неясно, как можно последовательно повышать приверженность для достижения клинически значимых результатов. С 2003 года медицинские работники в США стали чаще использовать термин "приверженность" режиму, а не "комплаенс", поскольку считается, что он лучше отражает различные причины, по которым пациенты не следуют инструкциям по лечению полностью или частично. Кроме того, термин "приверженность" включает в себя способность пациента принимать лекарства, предписанные врачом, в соответствии с правильным наименованием, дозой, способом введения, временем и частотой приема. Отмечено, что "комплаенс" может относиться лишь к пассивному выполнению указаний. Термин "приверженность" часто используется для обозначения совместного подхода к принятию решений и лечению между пациентом и врачом. Информированное намеренное несоблюдение – это когда пациент, осознавая риски и преимущества, сознательно отказывается от лечения. По состоянию на 2005 год вопрос о предпочтительной терминологии оставался предметом дискуссий. С 2007 года термин "конкорданс" используется для обозначения приверженности пациента режиму лечения, разработанному врачом совместно с пациентом, чтобы отличать его от приверженности режиму, назначенному только врачом. Несмотря на продолжающиеся дебаты, приверженность остается предпочтительным термином для Всемирной организации здравоохранения и Национальной сети исследований приверженности Национальных институтов здравоохранения США. В предметных рубриках медицинских наук (MeSH) Национальной медицинской библиотеки США определены различные термины, содержащие слова "приверженность" и "комплаенс". Соблюдение пациентов и приверженность к медикаментозному лечению различаются в структуре MeSH "Приверженность и соблюдение режима лечения".

Факторы приверженности

По оценкам, около половины тех, кому назначены схемы лечения, не следуют им в соответствии с предписаниями.

Медицинская грамотность

Известно, что стоимость и недостаточное понимание указаний по лечению, определяемое как "медицинская грамотность", являются серьезными барьерами для приверженности к лечению. Существуют убедительные доказательства взаимосвязи между образованием и физическим здоровьем. Низкий уровень образования – ключевой фактор, поддерживающий цикл неравенства в сфере здравоохранения. Образовательная квалификация влияет на положение человека на рынке труда, его уровень дохода и, как следствие, на доступ к ресурсам.

Грамотность

В 1999 году у одной пятой взрослого населения Великобритании, почти семь миллионов человек, были проблемы с базовыми навыками, особенно с функциональной грамотностью и функциональной математической грамотностью, которые определяются как: "Способность читать, писать и говорить на английском языке, а также использовать математические навыки на уровне, необходимом для функционирования на работе и в обществе в целом". Это затрудняло им эффективный прием лекарств, чтение инструкций, соблюдение режима приема препаратов и получение дополнительной информации. В 2003 году у 20% взрослых в Великобритании была хроническая болезнь или инвалидность, и национальное исследование, проведенное для Министерства здравоохранения Великобритании, показало, что более трети людей с плохим или очень плохим состоянием здоровья имели уровень владения грамотой не выше начального уровня 3. Низкий уровень грамотности и математической грамотности оказался связан с социально-экономической неблагополучием. Исследование взаимосвязи грамотности и знаний об астме показало, что 31% пациентов с астмой, уровень чтения которых соответствует уровню десятилетнего ребенка, знали о необходимости обращаться к врачу даже вне приступа астмы, в то время как среди пациентов с уровнем чтения, соответствующим окончанию средней школы, этот показатель составлял 90%.

Стоимость лечения

В 2013 году Национальная ассоциация фармацевтов США в течение месяца опросила 1020 американцев старше 40 лет, имеющих постоянный рецепт на лекарства для лечения хронического заболевания, и оценила приверженность лечению как C+. В 2009 году это привело к приблизительным ежегодным затратам в 290 миллиардов долларов. В 2012 году было выявлено, что увеличение доли расходов пациентов на лекарства связано с низкой приверженностью к лечению. Соединенные Штаты входят в число стран с самыми высокими ценами на лекарства по рецепту, что в основном связано с отсутствием у правительства практики ведения переговоров о снижении цен с монополиями в фармацевтической промышленности, особенно на оригинальные препараты. Чтобы справиться с расходами на лекарства, многие пациенты в США, проходящие длительное лечение, не выписывают рецепты, пропускают или уменьшают дозы. Согласно опросу Фонда семьи Кайзер 2015 года, около трех четвертей (73%) населения считают цены на лекарства необоснованными и возлагают вину на фармацевтические компании за установление столь высоких цен. В том же отчете сообщается, что половина населения принимает лекарства по рецепту, а "четверть (25%) из них, принимающих лекарства по рецепту в настоящее время, сообщили, что они или член их семьи не выписывали рецепт в течение последних 12 месяцев из-за стоимости, а 18% сообщили, что они делят таблетки пополам или пропускают прием доз".

Возраст

У пожилых людей часто наблюдается несколько заболеваний, и около половины всех лекарственных препаратов, отпускаемых Национальной службой здравоохранения, назначаются людям старше пенсионного возраста, хотя они составляют лишь около 20% населения Великобритании. Недавняя Национальная рамочная программа по уходу за пожилыми людьми подчеркнула важность приема и эффективного управления лекарствами в этой возрастной группе. Однако пожилые люди могут сталкиваться с трудностями, включая прием нескольких препаратов с частыми дозировками, а также потенциальное снижение ловкости рук или когнитивных функций. Недостаток знаний пациентов вызывает опасения. В 1999 году Cline и др. выявили ряд пробелов в знаниях о лекарствах у пожилых пациентов, выписанных из больницы. Несмотря на получение письменной и устной информации, 27% пожилых людей, выписанных после сердечной недостаточности, были признаны не соблюдающими режим лечения в течение 30 дней. Половина опрошенных пациентов не могли вспомнить назначенную им дозу лекарства, а почти две трети не знали, в какое время дня его принимать. Исследование, проведенное Barat и др. в 2001 году, оценивало медицинские знания и факторы, влияющие на приверженность к лечению, у популяции 75-летних, проживающих дома. Они обнаружили, что 40% пожилых пациентов не знают цели назначенной терапии, и только 20% знали о последствиях несоблюдения режима. Понимание, полифармация, условия проживания, наличие нескольких лечащих врачей и использование средств, облегчающих соблюдение режима, были связаны с приверженностью к лечению. У детей с астмой самоконтроль и соблюдение режима лечения имеют решающее значение, а сопутствующие заболевания влияют на результаты; в 2013 году было предложено, что электронный мониторинг может способствовать соблюдению режима.

Этническая принадлежность

У людей разных этнических групп существуют уникальные проблемы с соблюдением режима лечения, обусловленные уровнем грамотности, физиологическими особенностями, культурными факторами или бедностью. Опубликовано немного исследований, посвященных соблюдению медицинских предписаний среди представителей этнических меньшинств. Этническая принадлежность и культура оказывают влияние на поведение, определяющее состояние здоровья, например, на участие в программах скрининга и посещение повторных приемов. Прието и соавторы подчеркнули влияние этнических и культурных факторов на приверженность лечению. Они отметили, что различные группы имеют разные взгляды, ценности и убеждения относительно здоровья и болезни. Это может влиять на соблюдение режима, особенно в отношении профилактического лечения и приема лекарств при бессимптомных заболеваниях. Кроме того, в некоторых культурах хорошее или плохое здоровье фаталистически приписывается божествам, и самозаботе уделяется меньшее внимание, чем в других. Методы оценки соблюдения режима лечения могут потребовать адаптации для различных этнических и культурных групп. В некоторых случаях целесообразно оценить пациентов с учетом их культурных особенностей перед принятием решений об индивидуальном лечении. Недавние исследования показали, что пациенты африканского происхождения и те, у кого нет частной медицинской страховки, чаще получают характеристику как несоблюдающие режим лечения. Повышенный риск наблюдается даже у пациентов с контролируемым уровнем HbA1c и после учета других социально-экономических факторов.

Рецептная доза

Не все пациенты выкупят лекарство по рецепту в аптеке. В исследовании, проведенном в США в 2010 году, 20–30% рецептов так и не были реализованы в аптеке. Причины, по которым люди не выкупают лекарства по рецепту, включают стоимость препарата, удобство, побочные эффекты, а также отсутствие очевидной пользы.

Соотношение владения лекарственными средствами

Записи о медицинских требованиях по рецептам можно использовать для оценки приверженности к лечению на основе процента выполненных рецептов. Пациенты могут быть рутинно определены как "приверженные к лечению", если количество предоставленного лекарства составляет не менее 80% на основании дней запаса лекарства, деленных на количество дней, в течение которых пациент должен принимать лекарство. Этот показатель называется коэффициентом наличия лекарственного средства (MPR). Исследования 2013 года показали, что коэффициент наличия лекарственного средства 90% или выше может быть более подходящим порогом для определения приема лекарства как "приверженного". Существуют две формы MPR: фиксированная и переменная. Расчет любой из них относительно прост. Переменный MPR (VMPR) рассчитывается как количество дней запаса, деленное на количество прошедших дней, включая последний рецепт. Расчет фиксированного MPR (FMPR) аналогичен, но знаменатель представляет собой количество дней в году, а числитель – количество дней запаса лекарства в течение года, на которое был выписан рецепт пациенту. Для лекарств в форме таблеток относительно легко рассчитать количество дней запаса на основании рецепта. Однако некоторые лекарства сложнее, поскольку рецепт на определенное количество доз может иметь переменное количество дней запаса, так как количество доз, принимаемых в день, может варьироваться, например, при назначении профилактических ингаляторов с кортикостероидами при астме, где количество ингаляций в день может варьироваться у разных людей в зависимости от тяжести заболевания.

Контекстные факторы

Контекстные факторы наряду с интраперсональными обстоятельствами, такими как психическое состояние, влияют на принимаемые решения. Они могут точно предсказывать решения, когда идентифицирована большая часть контекстной информации. Общее соблюдение рекомендаций по изоляции определяется такими убеждениями, как принятие мер предосторожности для защиты от заражения, ощущение собственной уязвимости, вероятность заражения COVID-19 и доверие к правительству. Сокращение мобильности и соблюдение карантинных мер в европейских регионах с высоким уровнем доверия к политикам могут влиять на готовность соблюдать правила изоляции. Кроме того, восприятие заразности COVID-19 является сильным предиктором соблюдения правил: чем более заразным люди считают COVID-19, тем менее склонны они соблюдать меры социального дистанцирования, в то время как чувство долга и страх перед вирусом способствуют тому, чтобы оставаться дома. Люди могут не покидать свои дома, полагая, что правила эффективны, или руководствуясь верой в высшую силу, при этом люди, доверяющие другим, демонстрируют большую склонность к соблюдению правил, чем те, кто не доверяет. Люди, соблюдающие правила, считают защитные меры эффективными, а те, кто их не соблюдает, – проблематичными.

Завершение курса

После начала лечения пациенты редко придерживаются предписанного режима и редко завершают полный курс. Соблюдение режима приема однократных антигипертензивных препаратов первой линии крайне низкое в течение первого года лечения. Что касается терапии, направленной на снижение уровня липидов, то лишь треть пациентов соблюдает режим приема не менее чем в 90% случаев. Усиление мер по поддержке пациентов (например, электронные напоминания, вмешательства под руководством фармацевта, обучение пациентов медицинскими работниками) повышает приверженность пациентов к приему лекарств, снижающих уровень липидов, а также улучшает показатели общего и холестерина ЛПНП. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2003 году только 50% пациентов завершают длительную терапию хронических заболеваний в соответствии с назначениями, что подвергает их здоровье риску. Например, в 2002 году приверженность к приему статинов снизилась до 25–40% через два года лечения, особенно у пациентов, принимавших статины в целях профилактики. Предложено множество различных вариантов упаковки, призванных помочь пациентам завершить назначенный курс лечения. Эти варианты включают форматы, облегчающие запоминание схемы дозирования, а также различные типы маркировки для улучшения понимания пациентами инструкций. Например, лекарства иногда упаковываются с системами напоминаний о дне и/или времени приема.

Роль медицинских работников

Медицинские работники играют важную роль в улучшении приверженности лечению. Они могут улучшить взаимодействие с пациентами, используя мотивационное интервьюирование и активное слушание. Медицинским работникам следует совместно с пациентами разрабатывать план, соответствующий их потребностям. Отношения, основанные на доверии, сотрудничестве и взаимной ответственности, могут значительно укрепить связь между врачом и пациентом и оказать положительное влияние на результат лечения.

Технология

В 2012 году было предсказано, что с развитием технологий телемедицины врачи получат расширенные возможности для дистанционного мониторинга пациентов в режиме реального времени, а также для передачи рекомендаций и корректировки лекарственной терапии с использованием личных мобильных устройств, таких как смартфоны, вместо ожидания следующего приема. Системы мониторинга приема лекарственных средств (MEMS), представленные в виде умных крышек для флаконов, умных аптечных контейнеров или умных блистерных упаковок, используемых в клинических исследованиях и других областях, где требуются точные данные о соблюдении режима лечения, работают без участия пациента и фиксируют время и дату открытия флакона или контейнера, либо извлечения лекарства из блистерной упаковки. Данные могут считываться с помощью специализированных устройств или устройств с поддержкой NFC, таких как смартфоны или планшеты. Исследование 2009 года показало, что такие устройства могут способствовать повышению приверженности лечению. Более поздний обзор литературы 2016 года показал, что по сравнению с MEMS, медианный показатель приверженности лекарствам был существенно завышен на 17% при использовании самооценки, на 8% при подсчете таблеток и на 6% при использовании оценочных методов для измерения приверженности. Эффективность двусторонней электронной коммуникации между медицинскими работниками и пациентами не была достаточно изучена.

Мобильные телефоны

По состоянию на 2019 год, 5,15 миллиарда человек, что составляет 67% населения мира, пользовались мобильными устройствами, и это число продолжает расти. Мобильные телефоны нашли применение в здравоохранении, что привело к появлению термина mHealth. Они также способствуют повышению приверженности к лечению. Например, отправка текстовых сообщений используется для напоминания пациентам о приеме лекарств при хронических заболеваниях, таких как астма и гипертония. К другим примерам относится использование смартфонов для синхронной и асинхронной видеоконтролируемой терапии (VOT) в качестве альтернативы ресурсоемкому стандарту прямой наблюдаемой терапии (DOT), рекомендованному ВОЗ для лечения туберкулеза. Другие mHealth-интервенции, направленные на повышение приверженности к лечению, включают приложения для смартфонов, распознавание голоса в интерактивных телефонных звонках и телефармацию. Некоторые исследования показывают, что использование mHealth повышает приверженность к лечению и является экономически выгодным. Также доказано, что использование mHealth для улучшения приверженности к лечению является целесообразным и принимается пациентами. mHealth-интервенции также используются в сочетании с другими телемедицинскими технологиями, такими как беспроводные датчики для таблеток и умные таблетницы.

Формы лекарств

Инъекции депо требуют менее частого введения, чем другие формы лекарственных препаратов, и поскольку их вводит медицинский специалист, это способствует повышению приверженности лечению. Препараты депо используются для оральных контрацептивов, а также для антипсихотических лекарств, применяемых при лечении шизофрении и биполярного расстройства.

Принуждение

Иногда лекарственные препараты назначаются без согласия пациента для обеспечения соблюдения режима лечения. Это может происходить, если человек был помещен в психиатрический стационар по решению суда или находится под наблюдением в рамках принудительного амбулаторного лечения, когда отказ от приема лекарств может повлечь за собой госпитализацию и принудительное введение препаратов. Это также может иметь место, если пациент признан неспособным осознанно давать информированное согласие на лечение.

Управление здоровьем и болезнями

По данным исследования ВОЗ, только 50% пациентов с хроническими заболеваниями в развитых странах придерживаются рекомендаций по лечению.

Диабет

Пациенты с диабетом подвержены высокому риску развития ишемической болезни сердца и часто имеют сопутствующие заболевания, которые еще больше усложняют схемы лечения, такие как гипертония, ожирение и депрессия, также характеризующиеся низкой приверженностью к лечению. Несоблюдение режима лечения диабета достигает 98% в США и является основной причиной осложнений, связанных с диабетом, включая поражение нервов и почечную недостаточность. Среди пациентов с диабетом 2 типа приверженность к лечению была выявлена менее чем у одной трети тех, кому назначены сульфонилмочевина и/или метформин. Пациенты, принимающие оба препарата, демонстрируют приверженность лишь в 13% случаев. Другими факторами, влияющими на приверженность к лекарственным препаратам, являются ощущение собственной эффективности и оценка риска при управлении симптомами диабета, а также принятие решений, связанных со строгим режимом приема лекарств. Ощущение контроля и собственная эффективность не только тесно коррелируют друг с другом, но и с психологическими симптомами, связанными с диабетом, и напрямую связаны с лучшими результатами лечения. Различные внешние факторы также влияют на поведение пациентов с диабетом, включая знания и убеждения, связанные со здоровьем, навыки решения проблем и навыки саморегуляции, которые в совокупности влияют на ощущение контроля над симптомами диабета. Кроме того, важно понимать процессы принятия решений, которые определяют выбор пациентов в отношении рисков, связанных с несоблюдением режима приема лекарств. Вспомогательные средства для принятия решений пациентами (PtDA) – наборы инструментов, помогающие пациентам взаимодействовать с врачами при выборе оптимальных вариантов лечения – оказались полезными для снижения конфликтов при принятии решений, улучшения усвоения информации о лечении диабета и повышения осознания рисков осложнений, однако их влияние на приверженность к лекарственным препаратам оказалось менее значительным. Таким образом, восприятие риска и процессы принятия решений, связанные с приверженностью к лечению диабета, являются многогранными и сложными, а также имеют социально-экономические последствия. Например, различия в исходах лечения диабета среди иммигрантов связаны с более низким восприятием риска среди взрослых, родившихся за границей в США, по сравнению с уроженцами страны, что приводит к меньшему количеству изменений в образе жизни и лечении, необходимых для борьбы с диабетом. Кроме того, различия в восприятии времени пациентами (например, необходимость принимать строгие и дорогостоящие лекарства в настоящем ради абстрактной пользы в будущем может противоречить предпочтениям пациентов в отношении немедленного или отложенного удовлетворения) также могут серьезно повлиять на приверженность, поскольку лечение диабета часто требует систематического и регулярного приема лекарств.

Гипертония

Несоблюдение режима лечения гипертонии (93% в США, 70% в Великобритании) – основная причина неконтролируемой гипертонии, приводящая к сердечным приступам и инсультам. В 1975 году лишь около 50% пациентов принимали не менее 80% назначенных им антигипертензивных препаратов. В результате низкой приверженности лечению, у 75% пациентов с диагностированной гипертонией не достигается оптимальный контроль артериального давления.

Психические заболевания

В обзоре 2003 года было установлено, что от 41 до 59% пациентов, которым были назначены антипсихотики, принимали их нерегулярно или вовсе не принимали. Иногда причиной несоблюдения режима лечения является недостаток понимания, однако психотические расстройства могут носить эпизодический характер, и в этом случае антипсихотики используются в профилактических целях для снижения вероятности рецидива, а не для лечения симптомов. В некоторых случаях у пациентов больше не возникают эпизоды, даже если они не принимают антипсихотики. Обзор 2006 года исследовал эффективность терапии, направленной на повышение приверженности лечению, при шизофрении и не выявил убедительных доказательств ее пользы для людей с шизофренией и связанными с ней синдромами.