Фармакотерапия: история, принципы и современное применение.

Введение

Медицинское лечение с использованием одобренных фармацевтических препаратов – тип лечения.

Фармакотерапия, также известная как фармакологическая терапия или медикаментозная терапия, определяется как медицинское лечение, использующее один или несколько фармацевтических препаратов для облегчения текущих симптомов (симптоматическое лечение), лечения основного заболевания или профилактики других заболеваний. Ее можно отличить от терапии, включающей хирургическое вмешательство (хирургическая терапия), лучевую терапию, физические упражнения (физиотерапия) или другие методы. В медицинской практике термин «медицинская терапия» иногда используется для обозначения именно фармакотерапии, в отличие от хирургической или иной терапии; например, в онкологии медицинская онкология отличается от хирургической онкологии. Современная фармакологическая терапия является результатом многовековой истории применения лекарственных средств и претерпела наиболее значительные изменения в прошлом столетии благодаря достижениям в области разработки лекарств. Лечение назначается и корректируется медицинскими работниками в соответствии с клиническими рекомендациями, основанными на доказательствах, и состоянием здоровья пациента. Персонализированная медицина также играет важную роль в фармакотерапии. Персонализированная, или прецизионная медицина, учитывает генетические особенности пациента, функцию печени, функцию почек и другие факторы для подбора индивидуального лечения. В фармакотерапии фармацевты также учитывают приверженность пациента к лечению. Приверженность к лечению, или комплаентность, определяется как степень, в которой пациент следует терапии, рекомендованной медицинскими работниками.

От природных соединений до фармацевтических препаратов

Использование лекарственных веществ можно проследить до 4000 г. до н.э. в шумерской цивилизации. В то время целители (называемые аптекарями) понимали, например, применение опиума для облегчения боли. История применения природных средств также встречается в других культурах, включая традиционную китайскую медицину в Китае и аюрведическую медицину в Индии, которые используются и по сей день. Диоскорид, греческий хирург I века нашей эры, описал более шестисот животных, растений и их производных в своей медицинской ботанике, которая на протяжении четырнадцатисот лет оставалась наиболее влиятельной фармакопеей. Помимо веществ, получаемых из живых организмов, в качестве медицинских средств также использовались металлы, включая медь, ртуть и сурьму. Однако, из-за опасений по поводу острого и хронического отравления сурьмой, роль мышьячного кислого эфира (тартрата эметина) в качестве антисхистосомозного средства постепенно была заменена после появления празиквантела. Считалось, что плесень Penicillium, растущая в чашке Петри, выделяет вещество (позже названное "пенициллином"), которое подавляет рост бактерий. Программа скрининга антимикробных соединений также привела к открытию лекарств с другими фармакологическими свойствами, таких как иммуносупрессоры, например циклоспорин А. Рецепторы считались специфическими участками связывания для лекарственных средств. Позже было установлено, что рецепторы могут быть либо стимулированы, либо ингибированы химиотерапевтическими агентами для достижения желаемого физиологического ответа. Клинические рекомендации разрабатываются на основе научных данных; например, рекомендации ACC/AHA (для сердечно-сосудистых заболеваний), рекомендации GOLD (для хронической обструктивной болезни легких), рекомендации GINA (для астмы) и т.д. Они преобразуют и классифицируют данные, используя систематический метод, направленный на обеспечение качественной медицинской помощи. Руководства не могут заменить клиническое суждение, поскольку не могут учесть все обстоятельства. Препаратом первой линии терапии будет либо ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (ACEi), либо блокатор рецепторов ангиотензина (БРА) (ARB) (если пациент не переносит ACEi), либо тиазидный диуретик в дополнение к предыдущей терапии, то есть к ACEi или БРА вместе с блокатором кальциевых каналов (БКК) или тиазидным диуретиком. В фармакологической терапии развиваются два направления исследований: фармакогенетика и фармакогеномика. Возраст влияет на фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных средств, а следовательно, и на эффективность терапии. Возраст вызывает ухудшение функции органов, таких как функция печени и почек. Фармакокинетика изучает влияние лекарственных средств на абсорбцию, распределение, метаболизм и выведение. Фармакодинамика изучает влияние лекарственных средств на наш организм и их механизмы действия.

The use of medicinal substances can be traced back to 4000 BC in the Sumer civilization. Healers at the time (called apothecaries), for example, understood the application of opium for pain relief. The history of natural remedies can also be found in other cultures, including traditional Chinese medicine in China and Ayurvedic medicine in India, which are still in use nowadays. Dioscorides, a 1st century Greek surgeon, described more than six hundred animals, plants, and their derivatives in his medical botany, which remained the most influential pharmacopeia for fourteen hundred years. Besides substances derived from living organisms, metals, including copper, mercury, and antimony, were also used as medical therapies. However, due to the concern over acute and chronic antimony poisoning, the role of tartar emetic as an antischistosomal agent was gradually replaced after the advent of praziquantel. The Penicillium mold on the petri dish was believed to secrete a substance (later named "penicillin") that inhibited bacterial growth. The screening program for antimicrobial compounds also led to the discovery of drugs with other pharmacological properties, such as immunosuppressants like Cyclosporin A. Receptors were believed to be the specific binding sites for drugs. It was later found that the receptors can either be stimulated or inhibited by chemotherapeutic agents to attain the desired physiological response. Clinical guidelines are developed based on scientific evidence; for example, the ACC/AHA guidelines (for cardiovascular diseases), the GOLD guidelines (for chronic obstructive pulmonary disease), the GINA guidelines (for asthma), etc. They convert and classify the evidence using a systematic method, aiming to provide care with quality. The guidelines cannot substitute clinical judgment, as they cannot meet all the circumstances. The first line therapy will be either an Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEi) or an Angiotensin receptor blocker (ARB) (if the patient cannot tolerate ACEi). or a Thiazide like diuretic to the previous therapy, i,e, ACEi or ARBs with a CCB or a thiazide like diuretic. In pharmacological therapy, two areas of study are evolving: pharmacogenetics and pharmacogenomics. Age will affect the pharmacokinetics and pharmacodynamics of drugs, and hence the efficacy of the therapy. The effect of age causes deterioration of organ function, like liver function and kidney function. Pharmacokinetics is the study of drugs' effects on absorption, distribution, metabolism, and elimination. Pharmacodynamics is the study of drugs' effects on our body and their mechanisms.

Фармакогенетика и фармакогеномика

Фармакогенетика определяется как изучение наследственных генов, определяющих различия в метаболизме лекарственных средств, включая скорость метаболизма и образующиеся метаболиты. Фармакогеномика определяется как изучение связи между реакцией на лекарственное средство и генотипом человека. Оба термина близки по значению и часто используются как синонимы. Несколько аллелей могут совместно влиять на ответ на лекарственное средство, приводя к экспрессии модифицированной формы фермента с отличающимися характеристиками. Генетический профиль может оказывать влияние на фармакокинетику.

Пример: терапия азатиоприном

Азатиоприн является иммуномодулятором, например, при воспалительных заболеваниях кишечника. Его метаболит зависит от двух различных ферментов (TPMT и NUDT15) для прекращения его действия в организме в процессе метаболизма. Если у пациента наблюдается фенотип ферментов, которые плохо метаболизируют препарат, то есть он является медленным метаболизатором, в организме накапливается больше токсичных метаболитов. Таким образом, у пациента повышается риск развития связанных с этим побочных эффектов, что требует коррекции дозы. Препарат воздействует на иммуноглобулин E (IgE) в организме человека, который играет важную роль в аллергических реакциях. Эффективность омализумаба может варьироваться у разных пациентов. Для выявления пациентов, реагирующих на омализумаб, можно измерить уровень нескольких биомаркеров, включая эозинофилы в сыворотке крови, фракцию выдыхаемого оксида азота и IgE в сыворотке крови. Например, пациенты с более высоким исходным уровнем эозинофилов, вероятно, лучше отреагируют на терапию омализумабом. Для повышения приверженности к лечению используют, в том числе, подсчет таблеток. Это необходимо для предотвращения неудачи лечения, рецидива и распространения заболевания в обществе. Помимо традиционной терапии под непосредственным наблюдением (DOT), предложен другой метод повышения приверженности к лечению – видеотерапия под наблюдением (VOT). Этот метод имеет свои преимущества и недостатки. Он позволяет снизить стоимость медицинского обслуживания и транспортные расходы пациента. Фармакология – это наука, направленная на постоянное совершенствование фармакотерапии. Фармацевтическая промышленность и академические круги используют фундаментальные, прикладные и трансляционные науки для создания новых лекарственных препаратов. Специалисты по фармакотерапии и фармацевты несут ответственность за непосредственное ведение пациентов, часто работая в составе мультидисциплинарной команды и являясь основным источником информации о лекарствах для других медицинских работников. Специалист по фармакотерапии – это специалист, который занимается назначением и контролем лекарственной терапии и обладает глубокими академическими знаниями в области фармакотерапии. В США фармацевт может получить сертификат специалиста в области фармакотерапии, выполнив требования к квалификации и успешно сдав сертификационный экзамен. Хотя фармацевты предоставляют ценную информацию о лекарствах пациентам и медицинским работникам, страховые компании обычно не рассматривают их как поставщиков услуг фармакотерапии.

Azathioprine is an immunomodulator for inflammatory bowel disease, for instance. Its metabolite relies on two different enzymes (TPMT and NUDT15) to eliminate its effect on our body during its metabolism. If the patient has the phenotype of the enzymes that metabolize it poorly, i. e., the poor metabolizer, more toxic metabolites are accumulated in the body. Thus, the patient has a greater risk of the related side effect. The side effect causes the adjustment of dosage It targets the immunoglobulin E (IgE) in human body, which plays an important role in allergic reactions. The efficacy of omalizumab may vary among patients. To identify responders to omalizumab, the level of several biomarkers can be measured, including serum eosinophils, fractional exhaled nitric oxide, and serum IgE. For instance, patients with higher baseline eosinophil counts are likely to respond better to omalizumab therapy. while the indirect method includes pill counting This is to increase medication compliance. This is to prevent treatment failure, relapse, and transmission in the community. Apart from the traditional direct observed therapy (DOT), there is another method proposed to try increasing medication compliance. Video observed therapy (VOT) is one of the methods. It has some advantages and disadvantages. It reduces the cost of healthcare and the travel costs for the patient. Pharmacology is the science that aims to continually improve pharmacotherapy. The pharmaceutical industry and academia use basic science, applied science, and translational science to create new pharmaceutical drugs. As pharmacotherapy specialists and pharmacists have responsibility for direct patient care, often functioning as a member of a multidisciplinary team, and acting as the primary source of drug related information for other healthcare professionals. A pharmacotherapy specialist is an individual who is specialized in administering and prescribing medication, and requires extensive academic knowledge in pharmacotherapy. In the US, a pharmacist can gain Board Certification in the area of pharmacotherapy upon fulfilling eligibility requirements and passing a certification examination. While pharmacists provide valuable information about medications for patients and healthcare professionals, they are not typically considered covered pharmacotherapy providers by insurance companies.